El documento describe el síndrome ictérico obstructivo, incluyendo sus causas como coledocolitiasis, parasitosis y neoplasias. Explica la fisiopatología de la obstrucción biliar y la coledocolitiasis primaria, así como los síntomas, pruebas de laboratorio e imágenes utilizadas para el diagnóstico. Finalmente, detalla los diferentes tratamientos quirúrgicos para abordar las obstrucciones biliares como la coledocoduodenostomía y la coledocoyeyunostomía.

1. Síndrome Ictérico Obstructivo
Republica Bolivariana de Venezuela
Hospital Dr. José Gregorio Hernández
Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Servicio de Cirugía General
Trujillo – Estado Trujillo
Dr Diego Carrizo
Médico Cirujano LUZ
Residente Asistencial de Cirugía General

2. Síndrome Ictérico Obstructivo
• Extramural
• Intramural
• Intraluminal
Obstrucción
Biliar
• Ictericia
• Elevación de
Enzimas (ALP,
GGT)
Colestasis
• Bilirrubinas
séricas > 2mg/dl
• Amarillo, verdoso,
anaranjado y
ocre.
Ictericia
Cirugía de Michans. Pedro Ferraina. Editorial
el Ateneo. Buenos Aires 1999

3. Guyton Y Hall. Tratado de Fisiología Médica.
Elsevier España 2011

4. Guyton Y Hall. Tratado de Fisiología Médica.
Elsevier España 2011

5. Fisiología Humana. Jesús Fernández 4ta
edición España 2012

6. Calibres y Presiones de las vías biliares
Organo En Reposo En estímulo Calibre
Vesícula Biliar 10mmhg 25mmhg 60ml
Colédoco 12mmhg 5 – 8 mm
Esfínter de Oddie 15mmhg 4mmhg 2mm
Guyton Y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier
España 2011

7. Causas de Ictericia Obstructiva
Obstructivas
• Coledocolitiasis (colangitis, pancreatitis biliar)
• Parasitosis
• Estenosis
Inflamatorias
• Conlangitis aguda (mixta)
• Colangitis esclerosante primaria
Neoplásicas
Propias
• Carcinoma periampular
• Colangiocarcinoma
Compresión
extrínseca
• Linfomas
• Cáncer de vesícula biliar y de cabeza de
páncreas
• Pancreatitis crónica
• Ganglios neoplásicos
Otras
• Discinecias
• Quistes
Greenfields Surgery. Scientific Principles &
Practice. Fifth Edition. Michael Mulholand.
Wolters Kluwer. USA Philadelphia 2011

8. Coledocolitiasis
• 15% de los pacientes con litiasis vesicular desarrollan
coledocolitiasis secundaria
• Mayores de 60 con litiasis vesicular tienen un riesgo de hasta
25% de tener coledocolitiasis
• 90% de pacientes coledocolitiasis tienen litiasis vesicular
• Cálculos Primarios: 15% de frecuencia
• Cálculos Secundarios: 85% de frecuencia
– Pigmentarios 25%
– De colesterol 75%
Sabiston Tratado de Cirugía. Courtney
Townsend. Elsevier Brasil 2010

9. Colestasis
Alteración
de las
presiones
de la vía
biliar
(40mmhg)
Detención
del proceso
de
secreción
Bactebilia
(E coli.)
Acción de
B-
Glucoronida
sa
Conversión
de B
conjugada a
No
conjugada
Precipitació
n de
Bilirrubina
no
conjugada
insoluble
con calcio
Cálculos de
Pigmento
(Bilirrubinat
o de calcio)
Fisiopatología de la
Coledocolitiasis
Primaria
*Ph y sales
biliares
(actividad
bacterióstatica)
*Esfínter de
oddi (barrera
mecánica)
*Flujo de bilis
Greenfields Surgery. Scientific Principles
& Practice. Fifth Edition. Michael
Mulholand. Wolters Kluwer. USA
Philadelphia 2011

10. Sintomatología y LaboratoriosSintomatología
Asintomáticos
Cólico Biliar
Ictericia, coluria,
acolia.
Colangitis
Pancreatitis Biliar
Cuadros transitorios
Laboratorios
Bilirrubinas BT > 1
mg/dl, BD > 0.3
mg/dl, BI > 0,7 mg/dl
Transaminasas
TGO> 37 UI/L y
TGP> 41 UI/L
Fosfatasas Alcalinas
> 147 UI/L
Gamma-
glutamiltransferasa >
55 UI/L
Sabiston Tratado de Cirugía. Courtney
Townsend. Elsevier Brasil 2010

11. Imágenes: Ecografía
• Sensibilidad de 80% y especificidad de 99%
• Dilatación de las vías biliares. Diámetro > 8mm.
• Signos específicos:
– Imagen en doble canal o escopeta en doble caño
– Dilatación estrellada de las vías biliares
Cirugía de Michans. Pedro Ferraina. Editorial el Ateneo. Buenos Aires 1999

12. Imágenes: Conlagioresonancia (MRC)
• No invasiva
• Sensibilidad de un
95% especificidad
de un 98%
• Litos > 5mm
• No amerita
contraste
Greenfields Surgery. Scientific Principles &
Practice. Fifth Edition. Michael Mulholand.
Wolters Kluwer. USA Philadelphia 2011

13. Imágenes
Colangiopancreatografía Retrógrada
Endoscópica (EPCR)
Diagnóstica y Terapéutica
• Sensibilidad de un 95% y
especificidad de un 89%
• Indicaciones:
– Colangitis, pancreatitis
biliar, cálculos impactados,
otras comorbilidades.
Greenfields Surgery. Scientific Principles &
Practice. Fifth Edition. Michael Mulholand.
Wolters Kluwer. USA Philadelphia 2011

14. CPRE
Cálculos*
Esfinterotomía
Endoscópica*
Protesis Biliar*
Colecistectomía Laparoscópica
Colecistectomía Abierta
Electiva*
*Colangiografía IOP
Cálculos*
EVB Laparoscópica
Conlagiografia
Endoscópica (operador
dependiente)
Cierre y CPRE
EVB Laparoscópica
Coledocoscopia por
Cistico
EVB Abierta
Coledocotomía + Kher
Retenidos
Recurrentes
CPRE
Extracción endoscópica por Kher
y esfinterotomía transduodenal
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

15. Tratamiento
Coledocoduodenostomía
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

16. Tratamiento
Coledocoyeyunostomía
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

17. Tratamiento
Hepatoyeyunostomía
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

18. Colangitis Aguda
Pentada
de
Reynold’s
Hipotensión
Alteraciones
del SN
Infección progresiva de la vía biliar. Caracterizada por
obstrucción e infección ascendente bacteriana.
Charcot describió los síntomas por primera vez en 1877.
Triada
de
Charcot
Ictericia
Fiebre
Dolor
Abdominal
Medicina y Humanidades Vol III. Colangitis Aguda. Revisión de aspectos fndamentales. Dr
Humberto Flishfich. N° 1 -2 2011

19. Obstrucción +
Bacterobilia
• Alteración de
las Presiones
>14 hasta 29
mmhg
Estasis Biliar
y
translocación
bacteriana.
• Linfática y
Hematógena
• Reflujo
Conlagiovenoso
Bacteriemia
generalizada
• Shock
Séptico
Fisiopatología
de la Colangitis
Aguda
Greenfields Surgery. Scientific Principles & Practice. Fifth Edition. Michael Mulholand. Wolters
Kluwer. USA Philadelphia 2011

20. Criterios de Tokyo para CLA
Inflamación Sistémica
Fiebre: Temp. >
38° C.
Datos de
Laboratorio:
PCR elevada.
CB alterada
Colestasis
Ictericia
Pruebas
hepáticas
alteradas: ALP,
GGT, AST, ALT.
Imágenes
Dilatación Biliar
Evidencia de
estenosis,
prótesis.
Dx sospechoso: 1 criterio en A + 1 criterio en B o C
DX definitivo: 1 criterio en A + 1 en B + 1 en C
Japanese society or hepato-biliary-pancreatic surgery and springer. Tokyo Guidelines for acute
cholangitis and acute cholecystitis. 2013. January 2013

21. Clasificación de la Gravedad de la Colangitis Aguda
Japanese society or hepato-biliary-pancreatic surgery and springer. Tokyo Guidelines for acute
cholangitis and acute cholecystitis. 2013. January 2013

22. Manejo Médico
Colangitis Aguda
Antibióticoterapia: cefalosporinas de 3era
generación, carbapenemicos, quinolonas.
Reposición Hidroelectrolítica, Dieta 0,
analgesia
UCI (colangitis tóxica). Vasopresores.
Descompresión urgente o cuanto antes
(72hrs)
Elección del procedimiento quirúrgico
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

23. Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

24. Pancreatitis Biliar
• Pancreatitis por litos que obstruyen el
conducto pancreático o su paso por la ampolla
de Vatter.
Sociedad Española de Medicina Crítica. Recomendaciones para el manejo de la Pancreatitis
aguda. Madrid 2012

26. Neoplásias de compresión intrínseca
Colangiocarcinoma
• Incide mayor en
hombres. ADC es en
frecuencia hasta
95%
• Tres tipos:
Intrahepático, tumor
de Klatskin, distal
• Courvosier. Ca 19.9,
50 y 125
Ampuloma
• Predisposición al
padecer de PAF. Se
manifiesta con
ictericia, colangitis y
pancreatitis
• Courvosier, Cpre,
Biopsia. Resolución
qurúrgica
completa.
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

27. Neoplásias de compresión extrínsecas
CA Vesícula Biliar
• Malignidad más
frecuente de origen
biliar. Incide más en
mujeres y mayores
de 60. Chile
• DA, Nauseas,
Vómitos, Ley de
Courvosier
• CA 19.9 y TAC
CA Cabeza de
Páncreas
• Raramente curable.
La DM es un Factor
de Riesgo. 90% tipo
celulas ductales
• Puede presentarse
con obstrucción
biliar 80% y gástrica
20%. DA, intericia.
• Wipple
Schwartz. Principios de Cirugía. F Charles Brunicardi. Mc Graw Hill. 9° Edición. Mexico 2011

28. Gracias