se considera que los pacientes depresivos tratados en el nivel primario de atención presentan cuadros menos graves y crónicos que los pacientes atendidos en ámbitos especializados. Sin embargo, se informó que las características de los individuos atendidos en ambos contextos son similares.

1. • Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression

2. El STAR*D es la investigación mas grande que se
ha realizado sobre el tx de la depresión mayor.
Determinar qué tx sucesivos resultaban más efectivos
en caso de falta de respuesta o intolerancia a un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y la
evolución sintomática de los pacientes con depresión en
función del ámbito de atención.

3. Pacientes y métodos
• El estudio STAR-D se llevó a cabo en 18 centros de
atención primaria y 23 instituciones psiquiátricas
de EU.
• PX de 18 y 75 años + criterios para el diagnóstico
de depresión recurrente sin síntomas psicóticos.
– Depresión moderada  Hamilton Depression Rating
Scale (HAMD)
– La gravedad del cuadro depresivo Quick Inventory of
Depressive Symptomatology Clinician Rated (QIDS-C) y
la escala QIDS-Self Report (QIDS-SR)

4. • Citalopram; 20 y 60 mg/día
• *Alcanzar la remisión sintomática, definida en
presencia de un puntaje menor o igual que 5
en la QIDS-C.
• Px evaluados 12 ss de tx. Final: Respuesta o
remisión fueron incluidos en una fase
naturalística de seguimiento de 12 meses de
duración. En ausencia de remisión, se ofreció
la participación en un segundo estudio
aleatorizado, el STAR-D Nivel 2

5. • El parámetro principal p/evolución= remisión
del cuadro: obtención de un puntaje menor o
igual que 7 en la Hamilton Depression Rating
Scale o menor o igual que 5 en la QIDS-SR.
• Respuesta al tx: disminución >/= que el 50%
del puntaje de la QUIDS-SR.

6. Resultados
• Se evaluaron 2 876 pacientes
– 1 091 eran atendidos en el nivel primario y
– 1 785 en ámbitos especializados.
• Px de nivel primario de atención: edad mayor,
> mujeres, seguro medico público, hispanos,
nivel secundario de educación.
• No se observaron diferencias entre los dos
grupos respecto de las características clínicas.

7. • Nivel primario de atención: probabilidad
menor de sufrir depresión recurrente y de
haber tenido su primer episodio depresivo
<18 años.
• Presencia de síntomas melancólicos o
tendencia suicida fue menos frecuente. En
cambio, la depresión crónica y los síntomas de
ansiedad fueron más frecuentes en este
grupo.

8. • No se observaron diferencias entre los grupos
en términos de tolerabilidad del tratamiento e
índices de remisión.
• Los índices de respuesta fueron similares
entre ambos grupos pero resultaron algo
superiores en el ámbito primario al considerar
las características de los px al inicio del
estudio, entre otras variables.

9. • La remisión se verificó durante las primeras 6
semanas de tx, sin diferencias sustanciales
entre ambos grupos. La mayor gravedad de la
depresión al inicio del tx se asoció con una
probabilidad baja de remisión

11. Sus hallazgos principales fueron:
• 1) La tasa de remisión en monoterapia es baja
• 2) No hubo diferencias en cambiar a otro IRSS, a
un dual o a otro mecanismo de acción
• 3) Las potenciaciones funcionaron posiblemente
un poco mejor, en pacientes que tenían respuesta
parcial y buena tolerancia al citalopram. Leve
ventaja del bupropión sobre la buspirona y mejor
tolerabilidad y facilidad de manejo de la T3 sobre
el litio
• 4) No hubo diferencias entre agregar o cambiar a
psicoterapia y medicación en pacientes que no
responden al citalopram; la medicación fue más
rápida como potenciación.

12. • 5) Todos los caminos que se tomaron dieron
en general resultados similares
• 6) La probabilidad de remitir va decreciendo a
medida que se suceden tratamientos,
especialmente a partir del tercero, mientras
que las chances de recaer aumentan
• 7) La remisión tiene menores posibilidades de
recurrencia que la simple respuesta.

13. • 8) Los pacientes depresivos tratados en el
nivel primario o especializado de atención
tienen una evolución similar.

14. Conclusión
• Los sujetos con depresión moderada pueden presentar
una evolución favorable en el ámbito de la atención
primaria o en el de la especializada.
• En caso de cuadros depresivos más graves puede ser
necesario la derivación y la atención por parte de
especialistas, la atención más intensiva y la
administración de dosis más elevadas de
antidepresivos.
• En el presente estudio los pacientes recibieron
atención basada en la medición de parámetros
relevantes.