El documento aborda el enfoque 'surgery first' en cirugía ortognática, donde se realiza primero la cirugía para corregir las discrepancias esqueléticas y posteriormente se ajusta la posición dental. Este método busca reducir el tiempo total de tratamiento y mejorar la estética facial desde el inicio, aunque presenta desventajas como la inestabilidad oclusal y la necesidad de un manejo cuidadoso por parte del ortodoncista. Se concluye que el 'surgery first' puede ser útil en diversos casos de asimetrías esqueléticas y alteraciones transversales, aunque requiere planificación y colaboración entre cirujanos y ortodoncistas.

1. Belén Selles
Dr Joan BirbeDr Joan Birbe
SURGERY FIRST
B I R B E
Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2. 2
ÍNDICE
 Introducción
 Descripción técnica
 Transversal
 Clases III esqueléticas
 Clases II esqueléticas
 Asimetrías
 Ventajas «surgery first»
 Desventajas «surgery first»
 Manejo de problemas
 Conclusiones
 Bibliografía

3. 3
• Hasta 1960…cirugía ortognática
SIN ortodoncia previa
• Nació concepto de 3 FASES:
1. Ortodoncia prequirúrgica
2. Cirugía ortognática
3. Ortodoncia postquirúrgica
No lograban corrección
completa de la discrepancia
esquelética
Ni lograban oclusión
postoperatoria estable

4. 4
1. Ortodoncia prequirúrgica: posicionamiento dental apropiado en sus
bases óseas
 Descompensación dental
 Corregir apiñamiento
 Nivelar plano/s oclusal/es
2. Cirugía ortognática: Reposición maxilar y/o mandibular. La
oclusión facilita la colocación de los maxilares
3. Ortodoncia postquirúrgica: Detalles para idealizar oclusión,
estética y función

5. 5
DESVENTAJAS orto_ciru_orto
 Tratamiento largo
 Incomodidad masticatoria durante el
tratamiento (oclusión muy inestable)
 Mala estética facial durante el tratamiento
 Si el paciente se arrepiente de la cirugía una
vez descompensado dentalmente…
catástrofe!
Nace …
«SURGERY
FIRST»

6. 6
SURGERY FIRST
 Objetivo:
 1º reposicionar mx y md QX
 2º corregir malposición dental
 Incluye:
 predicción y simulación del movimiento ortodóncico
posterior (mediante set-up) predecir movimiento
quirúrgico de mx y md
 Cirujano y Ortodoncista «End in mind»

7. 7
A. Montaje con 3
bases (modelos
se separan en
parte dental y
ósea)
B. Modelos iniciales
se reemplazan por
el set-up inicial
para predecir
alineación,
descompensación
y coordinación
arcos
C. Set-up final
simulando tto
de orto
postquirúrgica
Cirugía de modelos
E. El Set-up final
de mx y md se
mueve según
objetivos del
tto quirúrgico
(STO)
F. Modelos finales se
reemplazan por
iniciales
prequirúrgicos
para fabricar las
fijaciones rígidas

8. 8
CEMENTADO BRACKETS
 1 semana antes de la cirugía
 Cementan arcos directamente sobre
superficie dental
 Realizan ortodoncia prequirúrgica 1 o
2 meses para eliminar grandes
interferencias

9. 9
CIRUGÍA
 Cualquier procedimiento quirúrgico
 Férula quirúrgica que se modifica para
uso 24 h hasta un mes post-cirugía
 Se coloca anclaje esquelético (miniplacas
fijadas con microtornillos)
 Compensa pequeños errores quirúrgicos
 Permite eliminar orto prequirúrgica
 Permite descompensar sin exos
 Sirve de perfecto anclaje durante la orto
 La ortodoncia empieza
2-4 semanas después
de la cirugía

10. 10
PROBLEMA TRANSVERSAL

11. 11
TRANSVERSAL
 Wang y col: No diferencia entre corregir la MC antes o después de la
cirugía ortognática
 Muestra: 36 pacientes Cl III esq. Quirúrgica (18 SF y 18 OF)
 Objetivo: Evaluar cambios dentales en la dimensión transversal
 Resultados: SIMILARES en ambos grupos. Molares mandibulares se
enderezan solos al corregir la maloclusión esquelética
 Conclusión: No necesaria la ortodoncia prequirúrgica

12. 12
TRANSVERSAL
 Discusión: Musculatura lingual endereza molares al retroposicionarla
actividad muscular
fuerza masticatoria
presión oclusal
Elimina interferencias
Potencia movimiento dental
Las interferencias oclusales impiden el
movimiento dental, pero justo después
de la cirugía hasta varias semanas
después……

13. 13
CLASES III ESQUELÉTICAS

14. 14
CLASES III ESQUELÉTICAS
 Baek y col.  único articulo de surgery first con cirugía bimaxilar
 Corrección Cl. III esq. En 11 pacientes de 23 años. Sin exos
Lefort I con impactación mx posterior (para
aumentar retroceso md y prevenir prematuridades
oclusales posteriores postquirúrgicas)
Cirugía
Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso
mandibular (corrige prognatismo md)

15. 15
CLASES III ESQUELÉTICAS
 Baek y col.  único articulo de surgery first con cirugía bimaxilar
 Tiempo de tratamiento 9 meses ortodoncia
12 meses tratamiento completo
 Resultados:
 Relación esquelética Sagital
 Relación esquelética vertical
 Tejidos blandos
 Relación dental

16. 16
CLASES III ESQUELÉTICAS
 Relación esquelética Sagital: Retroposición md con ligera recidiva postqx.
No cambios en mx. (solo impactación posterior)
 Relación esquelética vertical: Mx y md posterorrotan y se mantienen estables
 Tejidos blandos: nasolabial al retroinclinar Inc Sup y se mantiene estable
__resultados__

17. 17
CLASES III ESQUELÉTICAS
 Relación dental:
Inc Sup: se retroinclinan pero recidivan por mecánica orto Cl III
Inc Inf: se proinclinan pero no muestran cambios significativos
 Baek y col. elásticos Cl III para descompensar y prevenir recidiva
 Nagasaka y col. al corregir Cl III esq. la sobrecorrección lo deja en ligera
Cl II para que la mecánica descompense + rápido y mejor
__resultados__

18. 18
CLASES III ESQUELÉTICAS
 Miniplacas zona zigomática con MT (2mm de ϕ 5mm long.)
distalización maxilar descompensar sector incisivo protruido
Inmediatamente después cirugía perfil clase II esquelética y
oclusión clase II con resalte aumentado
Ortodoncia postqx empieza al mes descompensación
dentoalveolar: proinclina Inc Inf y retroinclina Inc Sup.
Mecánica ortodóncica de Clase II distalando arcada sup con anclaje
máx (miniplacas) y anclaje mínimo inferior

19. 19
 Le Fort I con
impactación
posterior del
maxilar
 Osteotomía
sagital bilateral
de rama con
retroceso
mandibular

20. 20
CLASES II ESQUELÉTICAS

21. 21
CLASESII ESQUELÉTICAS
 Sugawara y col. publican caso de una clase II esquelética, braqui, con
sobremordida
 Generalmente con curva de Spee aumentada y proinclinación de inc inf
para compensar el resalte
 Inc sup: A) retroinclinados (compensación dental) o B) proinclinados
(musculatura labial y/o lingual interfiera constantemente entre ambos
sectores dentales)
 Cirugía: osteotomía sagital bilateral de rama para avance mandibular y
miniplacas bilaterales por distal de 1ºM Inf (anclaje)

22. 22
CLASESII ESQUELÉTICAS
 Sugawara y col. publican caso de una clase II esquelética, braqui, con
sobremordida
 Corrección de la discrepancia esquelética con SF creando ligera Clase
III dental con borde a borde anterior y debe tratarse con mecánica
ortodóncica para clase III  ideal ya que descompensaremos rápido
yendo en contra de la posible recidiva
 Distalan arcada Inf con anclaje en miniplacas (evita exos corrigiendo
apiñamiento y/o proinclinación incisivos)
 Corrección curva Spee con extrusión sectores laterales con elásticos
(previamente se ha creado espacio suficiente colocando incisivos borde a
borde)

23. 23
ASIMETRÍAS

24. 24
ASIMETRÍAS
 Nagasaka y col.
 Junto a maloclusiones en planos vertical y/o sagital
 Asimetría = Antiestética moderadas o graves no son camuflables
 El anclaje esquelético permite eliminar la orto preqx y así no exagerar las
deformidades dentofaciales
 En muchos casos cirugía asimétrica

25. 25
DIAGNÓSTICO
 Desviación mandibular a la derecha 5mm
 Clase III esquelética por prognatismo mandibular
 No problema vertical 
 Exposición incisivo en sonrisa 80%
 Sonrisa asimétrica con menor movilidad parte derecha labio inferior
 Falta proyección del mentón
 Labio inferior protruido sin ángulo mentolabial
Mujer, 20 años

26. 26
 Inclinación incisivo superior correcta
 Inclinación incisivo inferior retro

27. 27
Desviación líneas medias

28. 28
Cementado 1semana antes de la cirugía
Clase I molar derecha Clase III molar completa izquierda
Resalte negativo -4mm
Apiñamiento moderado sup e inf
Mordida cruzada posterior derecha
Mordida abierta anterior

29. 29
Cirugíademodelos:
Retroceso mandibular asimétrico de7mm en el lado derecho y 3mm en el izquierdo
Mentón y líneamediainferior 3mm hacialaizquierda
Sobrecorrección: ClaseII dental

30. 30
Plan quirúrgico:
Cirugíamonomaxilar asimétricaderetroceso mandibular
Lado izquierdo 7mm/ derecho 3mm Corrigeasimetríay prognatismo md
Genioplastia, 4mm deavance Reducir protrusión labio inferior y acentuar α mentolabial
Sobrecorrección: ClaseII dental
Parapoder distalar segmentoslateraleshasta
claseI usando miniplacascomo anclaje, creando
espacio necesario paraalinear inc sup sin cambiar
su inclinación.
Resalteremanenteseresolveráproinclinando inf

31. 31

32. 32
4 miniplacas: 2 en lacrestainfracigomáticay 2 en lacrestaoblicuaexterna

33. 33
 Despuéssuturatejidosblandos:
2 semanasdespuésdelacirugía
 14 Niti md y 16x16 NIti mx saltando sector antero-superior

34. 34
 Mx 16x16 acero (tb bypass)
 CedenaelásticademiniplacaaC derecho y a1ºPM izquierdo
 Objetivo: colocar Can. en claseI creando diastemasen ant-sup paraalinear sin
protruir y poder terminar decentrar LM

35. 35
 Descementado 7
mesespost-cirugía

36. 36

37. 37
 Lasminiplacasderetiraron 6 mesespost fin detto
 Seesperó tanto por corregir recidivaen caso dehaberla

38. 38
 Le Fort I con
impactación
posterior y
corrección del
canting
 Osteotomía
sagital bilateral
de rama con
retroceso
mandibular

39. 39
VENTAJAS BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES
 Gran mejora del perfil desde principio del tratamiento  satisfacción del
paciente  mayor colaboración!!
 No podrán echarse atrás después de descompensar la maloclusión
 Corrección de la recidiva y descompensación con anclaje en las miniplacas
 Tiempo total de tratamiento = 12 meses
 Adultos  disminuye riesgo de crear recesiones y reabsorciones ( ya que tto
+ corto)

40. 40
VENTAJAS BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES
 Wilcko y col.  corticotomías movimiento dental por recambio óseo
«turnover» y por densidad ósea. El procedimiento se realiza en la misma
cirugía ortognática.
 La descompensación dental será más eficaz y eficiente (tono muscular del
labio superior y de la lengua normalizan la fuerza que aplican a los
incisivos de ambas arcadas, trabajando en la misma dirección de las fuerzas
ortodóncicas)

41. 41
DESVENTAJAS
• Oclusión no sirve para establecer objetivos de tratamiento, solo la
disarmonía esquelética
• Oclusión inestable férula oclusal durante 1º mes postciru
• Planificación cirugía según movimientos dentales (que cambiarán cara
y/u oclusión)
• Predicción de la ortodoncia puede fallar resultados no tan favorables
• Si hay terceros molares impactados cirugía más complicada.

42. 42
MANEJO DE PROBLEMAS
Predicción de la ortodoncia postoperatoria
 Debe ser lo más exacta posible y corresponde al ortodoncista
Control de la discrepancia Vertical y Sagital
 Normalmente en las clases III los 2ºMS están extruidos  los podemos intruir
con las miniplacas tb usadas para distalar arcada superior protruida (tenerlo en
cuenta al simular el tratamiento sobre los modelos ya que la mandíbula
anterorrotará al realizar la intrusión)

43. 43
MANEJO DE PROBLEMAS
Inestabilidad oclusal postquirúrgica y recidiva esquelética
 Uso de la férula quirúrgica durante el periodo de cicatrización
Indicaciones y limitaciones de la técnica
 Baek y col.  La SF puede emplearse si…
 Existen al menos 3 puntos de apoyo estables entre maxilar y mandíbula
 Curva de Spee o problema vertical es moderado
 No mucha discrepancia transversal
 No se tienen porque hacer extracciones
 A no ser que cirujano y
ortodoncista sean muy
expertos y puedan con todo!

44. 44
CONCLUSIONES
• Corrección inmediata de la deformidad de tejidos blandos
• Reduce a la MITAD el tiempo de tratamiento
• Surgery First ÚTIL en asimetrías esqueléticas, alteraciones transversales,
sagitales y verticales.
• Alteración mecánica hueso recambio óseo, que acelera movimiento dentario
• Ortodoncista bien preparado.
• Plantear las diferentes opciones de cirugía ortognática indicadas en cada caso
para que el paciente elija. Muchos elegirán «surgery first» en un futuro cercano.

45. 45
BIBLIOGRAFÍA
1. J. Clin Orthod. 2010 Feb;44(2):97-103; quiz 105. Expedited correction of significant dentofacial
asymmetry using a "surgery first" approach. Villegas C, Uribe F, Sugawara J, Nanda R.
2. J. Oral Maxillofac Surg. 2010 Aug;68(8):1807-12. Epub 2010 May 20. “Comparison of transverse
dimensional changes in surgical skeletal Class III patients with and without presurgical orthodontics.” Wang
YC, Ko EW, Huang CS, Chen YR, Takano-Yamamoto T.
3. J. Craniofac Surg. 2010 Mar;21(2):332-8. “Surgery-first approach in skeletal class III malocclusion
treated with 2-jaw surgery: evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment. “ Baek
SH, Ahn HW, Kwon YH, Choi JY.
4. J. Clin Orthod. 2009 Feb;43(2):97-105. "Surgery first" skeletal Class III correction using the Skeletal
Anchorage System.”
Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, Nanda R.
5. J. Clin Orthod. 2009 Feb;43(2):77-8. “Surgery-first orthognathics.” Keim RG.
6. J. Clin Orthod. 2010 Jul;44(7):429-38 “Surgery First” orthognathics to correct a skeletal class II
malocclusion with an imponging bite. Sugawara J, Aymach Z, Nagasaka DH, Kawamura H, Nanda R.

46. 46
Gracias
www.birbe.org