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- 1. Líquidos y electrolitos en Pediatría Dra. Sarai Espinoza Muñoz dra.saraiem@gmail.com
- 2. Agua corporal total (ACT) RN término 75% del peso corporal Lactantes, preescolares y escolares 60% Pubertad hombres 60%; mujeres 50% El ACT se encuentra en dos compartimentos principales Velásquez Jones. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría, 2a ed. México. Editorial Prado; 2010. Larry E. Greebaum, Bou-Matar Raed. Fluidos y electrolitos. En: Nelson Pediatría Esencial, 7a ed. España. Elsevier; 2015.
- 3. Agua corporal total (ACT) Na, Cl K, proteínas, P Larry E. Greebaum, Bou-Matar Raed. Fluidos y electrolitos. En: Nelson Pediatría Esencial, 7a ed. España. Elsevier; 2015. Velásquez Jones. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría, 2a ed. México. Editorial Prado; 2010.
- 4. Regulación del volumen intrasvascular y de la osmolalidad El mantenimiento de una osmolalidad normal depende del control del equilibrio hídrico. El control del estado de volumen depende de la regulación del equilibrio del sodio. La osmolaridad: miliosmoles de solutos por litro de agua (mOsm/L H2O). La osmolalidad plasmática regulada entre 285 y 295 mOsm/kg. La osmolalidad: concentración de todos los solutos en un peso de agua determinado y se expresa como milios-moles de solutos por kilogramo de agua (mOsm/kg H2O). -Velásquez Jones. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría, 2a ed. México. Editorial Prado; 2010. -Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020.
- 5. Regulación del volumen intrasvascular y de la osmolalidad Tonicidad: Es la osmolaridad efectiva Determinado por el Sodio. MECANISMOS REGULADORES Sed (Osmp > 290) Hormona antidiurética (Arginina vasopresina): Disminuye las pérdidas urinarias de agua mediante la estimulación de la reabsorción tubular renal de ésta. Mecanismos renales de concentración y dilución de la orina Larry E. Greebaum, Bou-Matar Raed. Fluidos y electrolitos. En: Nelson Pediatría Esencial, 7a ed. España. Elsevier; 2015
- 6. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría En niños que no pueden alimentarse por vía enteral. Fluidoterapia de reposición si presentan pérdidas. Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020.
- 7. Fluidoterapia y electrolitos parenterales Larry E. Greebaum, Bou-Matar Raed. Fluidos y electrolitos. En: Nelson Pediatría Esencial, 7a ed. España. Elsevier; 2015
- 8. Fluidoterapia y electrolitos parenterales Composición electrolítica de fluidos orgánicos Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020.
- 9. Fórmula Holliday Segar Ej. Paciente de 30 kg con diagnóstico Apendicitis 1500+ 200= 1700 ml para 24 horas/3 = 566 p/8 horas = 560 ml 70 ml/hora x 24 horas= 1680/ 3= 560 ml para 8 horas Larry E. Greebaum, Bou-Matar Raed. Fluidos y electrolitos. En: Nelson Pediatría Esencial, 7a ed. España. Elsevier; 2015 Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020. 4 2 1
- 10. Fluidoterapia y electrolitos parenterales Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020. Composición de Fluidos parenterales
- 11. ACTUALIZACION EN APORTE DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS SE RECOMIENDA EL USO DE SOLUCIONES ISOTÓNICAS 1) Solución salina al 0.9% más glucosa al 5% (SOLUCION MIXTA): En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparación a soluciones hipotónicas, y muy bajo índice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solución salina al 0.9%: en pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ej. Cetoacidosis diabética o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoencefálico grave.
- 12. ACTUALIZACION EN APORTE DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Solución salina al 0.9% y solución glucosa al 5% (proporción 1:1): se obtiene una concentración final de solución salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotónica y solo estaría indicada en los casos de deshidratación hipernatremica y en pacientes con déficit de agua, por ejemplo e diabetes insípida.
- 13. Fluidoterapia y electrolitos parenterales Estimación del déficit hídrico de acuerdo al grado de deshidratación Ej. Niño de 1 año 10 kg, cursa con gastroenteritis con deshidratación moderada Corrección del déficit: 10 kg x 100 ml = 1000 ml Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020.
- 14. Fluidoterapia y electrolitos parenterales Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020. Dinámica del uso de fluidos parenterales
- 15. Requerimientos de líquidos y electrolitos (Método de SC) <10 kg SC= ((peso x 4) + 9 ) /100 >10kg SC= ( (P)(4) +7 )/ (P+90) Líquidos IV 120-180 (150) mlkgdía 1200-1800 (1500) mlm2scdía Sodio 3-5 meqkgdía 30-50 meqm2scdía Potasio 2-4 meqkgdía 20-40 meqm2scdía Calcio 100-150 mgkgdía 100-150 mgkgdía Magnesio 50-100 mgkgdía 50-100 mgkgdía Glucosa (GKM) 4-6 gkmin - Kleinman, et al. Harriet Lane Handbook,2021
- 16. Equivalencias de Soluciones parenterales Solución parenteral Equivalencia SS 0.9% 1000ml-154 meq = 100 ML-15.4 meq Sol hipertónica 3% 1ml-3.3 meq KCL 20 meq- 10 ml = 2 meq-1 ml Gluconato de calcio ámpula de 10 ml= 100mg-1 ml Sulfato de magnesio ámpula de 10 ml= 100mg-1 ml
- 17. Ejemplos de cálculo de líquidos >10 kg Escolar femenino de 6 años, peso 22 kg. Diagnóstico Fractura radiocubital derecha. 1. Calcular SC = 95/112= 0.84 2. Requerimientos IV 1500 mlm2scdía Calcular líquidos (SC)(Requerimientos)/3= (0.84) (1500)/ 3= 420 ml Ej. Soluciones IV para 8 horas (1500 mlm2scdía) Sol. Mixta 420 ml
- 18. Ejemplos de cálculo de líquidos Escolar masculino de 10 años, peso 34 kg posoperado de apendicitis Fase IV, con dos drenajes penrose con gasto elevado 250 ml en 7 horas, uresis limítrofe. Reposición: Inicial carga cristaloide 20 ml/kg (Hartmann o SS 0.9%)= 680 ml para 20-30 min Calcular SC: 1.15 Líquidos de mantenimiento: (1700) (1.15) /3 = 650 ml para 8 horas ya con electrolitos Soluciones IV para 8 horas (IV 1700/K 40/ Ca 100/mg60) Sol. Mixta………………..625 ml KCL…………………………… 15 meq Gluconato de calcio….. 11 ml Sulfato de magnesio….. 7 ml Al total de líquidos se resta el aporte de los electrolitos
- 19. Ejemplos de cálculo de líquidos Ej. Masculino de 10 años, peso 34 kg posoperado de apendicitis Fase IV. Calcular líquidos IV con aporte de SG 5% Soluciones IV para 8 horas (IV 1700/Na 50/ K 40/ Ca 100/mg60) 1. Calcular SC 1.15 2. Calcular líquidos IV totales (1700) (1.15)= 1955ml /3 =650 ml para 8 horas ya con electrolitos 3. Calcular electrolitos: Na (50meq)(1.15)/3= 19 meq 100 ml-15.4 meq x -19 meq x= 123 ml K (40meq) (1.15)/3 = 15 meq
- 20. Ejemplos de cálculo de líquidos Calcio (100mg) (34kg)/3 = 1133 mg 100mg -1ml 1133mg - x x= 11 ml Magnesio (60mg) (34 kg)/3 = 680 mg 100mg- 1ml x= 6.8 = 7 ml 680mg - x Soluciones IV para 8 horas: Sol. Glu 5%…………….. 500 ml SS 0.9%...........................123 ml KCL……………………….. 15 meq Gluconato de calcio….. 11 ml Sulfato de magnesio….. 7 ml Al total de líquidos se resta el aporte de los electrolitos para obtener volumen de SG 5%= Ej. 650- 123-7.5-11-7 ml= 501.5 ml SG 5%....500 ml
- 21. Fluidoterapia y electrolitos parenterales Ejemplo: Niña de 7 años de edad, 20 kg de peso, con deshidratación moderada que requiere hidratación parenteral. Ha recibido en Urgencias 10 mL/kg de cristaloide isotónico balanceado en 30 minutos. Hidratación de mantenimiento: 1500 mLm2scdía Corrección del déficit: 60 mL x 20 kg = 1200 mL Aporte total: 1500ml + 1200 mL = 2700 ml Se puede restar el bolo previo de fluidos: 2700 – 200 mL = 2500 mL para 24 horas Como alternativa, el 50% en 8 horas y el 50% en las restantes 16 horas. Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020.
- 22. Diagnóstico clínico de deshidratación Escolares 3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg) (3- 8%) 9% (90 ml/kg) Lactantes y preescolares 5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg) Leve Moderada Severa Campos Miño, et al. Fluidoterapia y electrolitos parenterales en pediatría. MetroCiencia; 2020. Harriet Lane Handbook, 2018
- 23. Tarea de Líquidos y electrolitos Paciente lactante masculino de 2 años de edad peso 12 kg, acude por dificultad respiratoria, fiebre y polipnea. Dx Neumonía Calcular líquidos IV Holliday Segar 12 kg Método de Requerimientos SC, IV 1600 meqm2scdía / Na 40 meqkgdía /K 20 meqkgdía
- 24. Tarea de Líquidos y electrolitos Paciente lactante de 5 meses peso 5 kg, acude por diarrea en 8 ocasiones y vómitos en 4 ocasiones con deshidratación severa con datos de choque al momento compensado con TA normal, taquicardia, polipnea, llenado capilar 3 segundos. ¿Qué tratamiento indicarías para su hidratación? Calcular líquidos reposición del déficit de acuerdo a grado de deshidratación Calcular líquidos IV de mantenimiento: 150 mlkgdía / Na 5/ K 2 / Ca 120 /mg 60
- 25. Ejemplos Paciente lactante de 5 meses peso 5 kg, acude por diarrea en 8 ocasiones y vómitos en 4 ocasiones con deshidratación severa con datos de choque al momento compensado con TA normal, taquicardia, polipnea, llenado capilar 3 segundos. ¿Qué tratamiento indicarías para su hidratación? PLAN C. OMS 50 ml/kg 1ª hora, 25 ml/kg 2ª hora, 25 ml/kg 3ª hora ó OMS/ AAP: Solución salina 0.9% o Hartmann en uno o más bolos de 20 mL/kg en los primeros 30 minutos. Ej. Carga Hartman o SS 0.9% 100 ml ( x 2 cargas)= 200 ml Calcular líquidos reposición del déficit: (150ml)(5)= 750 ml para 24 horas – cargas = 750ml-200 ml= 550 ml para 24 horas/3= 183 ml p/8h *Si se conoce el peso previo= (peso previo-peso actual/ peso previo) x 100= % deshidratación Calcular líquidos IV de mantenimiento: 150 mlkgdía
- 26. EJEMPLOS 150 mlkgdía/ K 20/ Ca150/mg60 Líq. mantenimiento 150x5 / 3= 750 ml p 24 h /3 h =250 ml K 3 meq para 8 horas= 1.5 ml Ca 150x5 kg / 3 / 100 =2.5 ml 120= 2 ml Mg 60 = 1 ml
- 27. Líquidos y electrolitos Paciente lactante de 5 meses peso 6.5 kg, acude por diarrea en 8 ocasiones y vómitos en 4 ocasiones con deshidratación severa con datos de choque al momento compensado con TA normal, taquicardia, polipnea, llenado capilar 3 segundos. ¿Qué tratamiento indicarías para su hidratación? Calcular líquidos reposición del déficit Calcular líquidos IV de mantenimiento
- 28. Ejemplos Paciente lactante de 5 meses peso 6.5 kg, acude por diarrea en 8 ocasiones y vómitos en 4 ocasiones con deshidratación severa con datos de choque al momento compensado con TA normal, taquicardia, polipnea, llenado capilar 3 segundos. ¿Qué tratamiento indicarías para su hidratación? PLAN C. OMS 50 ml/kg 1ª hora, 25 ml/kg 2ª hora, 25 ml/kg 3ª hora ó OMS/ AAP: Solución salina 0.9% o Hartmann en uno o más bolos de 20 mL/kg en los primeros 30 minutos. Ej. Carga Hartman o SS 0.9% 130 ml ( x 2 cargas)= 260 ml Calcular líquidos reposición del déficit: (150ml)(6.5)= 975 ml para 24 horas – cargas = 975ml-260 ml= 715 ml para 24 horas/3= 238 ml p/8h *Si se conoce el peso previo= (peso previo-peso actual/ peso previo) x 100= % deshidratación Calcular líquidos IV de mantenimiento: 150 mlkgdía
- 29. Ejemplos de cálculo de líquidos <10 kg Paciente masculino 4 meses de vida, peso 4.2 kg, con diagnóstico invaginación intestinal, evacuaciones en jalea de grosella, signos vitales normales. Ayuno Soluciones IV para 8 horas (IV 160/Na 4/K2) (Aporte de líquidos) (peso) /3 = (160)(4.2 kg)/3 = 224 ml Sodio (aporte)(peso)/3 = (4)(4.2)/3 = 5.6 meq = conversión con equivalencia= 36 ml Potasio (aporte)(peso)/3= (2)(4.2)/3 = 3 meq Glucosa 5%..... Restas total de líquidos- aporte de electrolitos Soluciones IV para 8 horas (IV 160/Na 4/K2/ GKM 4.6) Sol glu 5%.......................187 ml Sol salina 0.9%...............36 ml KCL……………...............3 meq
- 30. GKM Aporte 4-6 GKM Para calcular GKM GKM= (glu deseada) (peso kg)(1440)/3/1000 = g de glucosa Para saber cómo está calculado GKM GKM= ((ml)(3)(0.05 glu 5%)(1000))/1440/ kg GKM= ((ml)(3)(0.10 glu 10%)(1000))/1440/ kg Ej. GKM 4.5 peso 4.2 kg 1er día (4.5)(4.2)(1440)/3/1000= 9 g Regla de 3= 9 x 100 /5 = 184 ml con SG 5% Regla de 3= 9x100/10 = 90 ml con SG 10% SG 5%..........100 ml- 5g de glu SG 10%........100 ml-10g de glu
- 31. Ejemplos RN 1er día de vida Dificultad respiratoria Peso 4.2 kg Hijo de madre DM, HAS. IV 80 mlkgdía (80)(4.2 kg)/3 = 112 ml p/8h Ca (150 mg) (4.2 kg) / 3 /100 = 2.1 ml Mg (60) (4.2kg) /3/ 100 = 0.8 ml GKM 4.5 peso 4.2 kg 1er día (4.5)(4.2)(1440)/3/1000= 9 g = 90 ml 10 g - 100 ml (SG 10%) P/ saber cómo esta calculada glu GKM= ((ml)(3)(0.10)(1000))/1440/ kg Sol. IV para 8 horas (IV 80/Ca 140/ mg 60/HKM 4.5) Sol. Glu 10%......90 ml Glu ca…….2 ml Sulf mg……0.8 ml ABD………….19 ml
- 32. Líquidos y electrolitos en el recién nacido Santillán Orgas. Líquidos y electrolitos. En: García Aranda, JA, et al. Urgencias en Pediatría Hospital Infantil de México. Ed. mc Graw Hill, 2011. Factores que afectan las pérdidas insensibles
- 33. Líquidos y electrolitos en el recién nacido Requerimientos Santillán Orgas. Líquidos y electrolitos. En: García Aranda, JA, et al. Urgencias en Pediatría Hospital Infantil de México. Ed. mc Graw Hill, 2011.
- 34. Ejemplos de cálculo de líquidos 1er día de vida 2o día 3er día 4o día 5o día 80 (mlkgdía) 90 100 110 120-150 Santillán Orgas. Líquidos y electrolitos. En: García Aranda, JA, et al. Urgencias en Pediatría Hospital Infantil de México. Ed. mc Graw Hill, 2011. Normas y procedimientos de Neonatología. Instituto Nacional de Perinatología, 2015 En el RN de término en condiciones basales en el primer día de vida son 70 a 80 ml/kg/día (PI 20 ml/kg/día, orina 50 ml/kg/día, pérdidas en heces 5 a 10 ml/kg/día y agua retenida por los nuevos tejidos en crecimiento 10 ml/kg/día). Se agregan electrolitos Na, K
- 35. Ejemplos RN RN 3.4 kg con Taquipnea transitoria del recién nacido 1as horas de vida (ya) RN 3.6 kg en su 3er día de vida, Dx Enterocolitis necrosante RN 4 kg en su 1er día de vida. Hijo de madre diabética, cursa con hipoglucemia e hipocalcemia (ya) RN 4.2 kg, 3 días de vida IV 100/ Na 4 / K 2/ Ca 100/ mg 50/ gkm 5)
- 36. Ejemplos RN 4.2 kg, TTRN 3 días de vida (IV 100/ Na 4 / K 2/ Ca 100/ mg 50/ gkm 5) IV 4.2 x 100 / 3 = 140 ml p/8 h Na (4 meq)(4.2kg)/3 = 5.6 meq = 37 ml K 2meqkgdía = 2.8 meq p/8 h = 1.4 ml p/h Ca 1.4 ml MG 0.7 ml GKM 10 g =100 ml Sol. IV para 8 horas SG 10%.......100 ml Sol. Salina 0.9%......37 ml KCL……………2.8 meq Glu ca…………..1.4 ml Sulf mg……………0.7 ml
- 37. Ejemplos RN 3.4 kg 1er día de vida … Líq. IV 80 mlkgdía Sol. IV para 8 h Sol. Glu 10%............90 ml para 8 horas GKM 4 GKM= (glu deseada) (peso kg)(1440)/3/1000 = g de glucosa (4)(3.4kg)(1440) /3 /1000= 6.5 g pasar a ml 100 ml – 10g X - 6.5 g x= 65 ml SG 10% P 8 H necesitas: 90 ml - 65 ml= 25 ml ABD Sol IV para 8 h (IV 80/ GKM 4) Sol glu 10%......65 ml ABD………25 ml
Notas del editor
- El agua es el componente más abundante del cuerpo humano. En RNPT el ACT es mayor El ACT se encuentra en dos compartimentos principales: el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC)
- En el feto y el recién nacido, el volumen de LEC es mayor que el de LIC. La diuresis posnatal normal ocasiona un descenso inmediato en el volumen de LEC. Este descenso viene seguido por una expansión continua del volumen de LIC debido al crecimiento celular. Al año de vida, la razón entre los volúmenes de LIC y LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen de LEC es del 20- 25% del peso corporal y el de LIC es del 30-40% El LEC se divide además en agua plasmática y líquido inters ticial. El agua plasmática supone aproximadamente el 5% del peso corporal. El líquido intersticial, normalmente el 15% del peso corporal, puede aumentar de forma espectacular en enfermedades asociadas con edema, como la insuficiencia cardíaca, la enteropatía con pérdida de proteínas, la insuficiencia hepática y el síndrome nefrótico. El agua intersticial (15% del peso corporal) que comprende el agua ósea, el tejido conectivo y otros espacios intersti- ciales, y c) el agua transcelular (1 a 3% del peso corporal). La Na+-K+-ATPasa mantiene el sodio principalmente en el espacio extracelular y el pota- sio en el intracelular
- Un funcionamiento celular apropiado precisa de una estrecha regulación de la osmolalidad plasmática y del volumen intravascular. En condiciones normales, la osmolalidad de los líquidos raramente varía mucho por arriba o debajo del promedio basal de 287 mOsm/kg H2O. Esta constancia del plasma se mantiene gracias al efecto de diversos mecanismos reguladores que incluyen la sed, la hormona antidiurética la arginina vasopresina y los mecanismos renales de concentración y dilución de la orina
- Tonicidad: osmolaridad efectiva, la fuerza neta de movimiento de agua a través de una membrana semipermeable en base a la presión osmótica. -un individuo normal no experimentará sensación de sed hasta que su osmolalidad plasmática se incremente por arriba de 290 mOsm/kg H2O, un nivel por debajo del cual ya ha ocurrido liberación de la hormona antidiurética e inducción de antidiuresis a nivel renal. -Interviene tambien SRAA. El sistema renina-angiotensina es un importante regulador de la reabsorción y la excreción de sodio renal.
- Caracteristicas generales de los componentes de la hidratacion parenteral. Líquidos IV, en niños a partir del mes de edad, se debe considerar los siguientes componentes La fluidoterapia de mantenimiento no proporciona cantidades adecuadas de calorías, proteínas, grasas, minerales ni vitami nas. Los pacientes no deberían permanecer en tratam iento de mantenimiento de forma indefinida
- Distintas situaciones clínicas modifican el equilibrio normal del agua de mantenimiento
- un sistema para calcular las necesidades de agua de mantenimiento durante 24 horas según el peso del paciente. Tiende a sobreestimar líquidos, esto no aplica para neonatos. No tan recomendable para menores de 1año.
- El cálculo acostumbrado de líquidos y electrólitos como lo conocemos está en desuso por el riesgo de HIPONATREMIA al estar manejando SOLUCIONES HIPOTÓNICAS, los consensos internacionales y las guías de práctica clínica de los más prestigiados hospitales especializados en la atención pediátrica señalan la importancia de no utilizar soluciones hipotónicas en pacientes pediátricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo SE RECOMIENDA EL USO DE SOLUCIONES ISOTÓNICAS como líquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes pediátricos.
- 3) pero recordando que los niños pequeños tiene una reserva de glucosa que solo les permitirá mantener la glucosa en niveles normales por 6 – 8 horas.
- Dinamica de fluidoterapia: 4 fases -Resucitaciónpara repletar rápidamente la volemia y conseguir una presión de perfusión adecuada Optimización: ya no hay hipovolemia absoluta pero px inestable -Estabilización: aporte hidrico para reemplazar las perdidas continuas, BL neutro o neg -Evacuación: desescalamiento para eliminar exceso de líquidos. El uso de fluidos y electrolitos parenterales en Pe-diatría es un componente terapéutico fundamental, pero debe ajustarse a las prácticas convencionales de prescripción de medicamentos conociendo sus indicaciones, contraindicaciones, dosis y eventos adversos.
- Todos los cálculos que se realizan en la fluidoterapia son sólo aproximaciones. Por tanto, el paciente necesita estar monitorizado durante el tratamiento, con modificaciones terapéuticas basadas en la situación clínica
- Reposición en agudo cargas 20 ml/kg Un niño con desh grave puede requerir mas bolos La rehidratacion inicial es completa cuando se resuelven los signos de disminucion del vol intravascular
- Reposición en agudo cargas 20 ml/kg Un niño con desh grave puede requerir mas bolos La rehidratacion inicial es completa cuando se resuelven los signos de disminucion del vol intravascular
- La composición corporal de agua y los cambios con la edad gestacional y edad postnatal. En el desarrollo fetal, aproximadamente el act constituye el 95% del peso total. Se calcula que en un recién nacido a término, este porcentaje disminuye a un 75%, Tabla ii. Factores que afectan las pérdidas insensibles de agua
- Los requerimientos de agua y los líquidos para mantenimiento o sostén del recién nacido de término en condiciones basales en el primer día de vida son 70 a 80 ml/kg/día, calcu- lados por PI 20 ml/kg/día, orina 50 ml/kg/día, pérdidas en he- ces 5 a 10 ml/kg/día y agua retenida por los nuevos tejidos en crecimiento 10 ml/kg/día Los ajustes se deben realizar de forma diaria, de acuerdo a la condición clínica.