Trabajo en PDF de un taller de semiología e hipótesis diagnóstica para la asignatura de Reumatología.

1. TALLER Nº 1.
De la Semiología Reumatológica a la Hipótesis Diagnóstica.
Dra. Concha Delgado Beltrán
Objetivos del taller.
- recogida de información de la historia clínica.
- recogida de información de la exploración.
- saber realizar un diagnóstico diferencial.
- formulación de una hipótesis diagnóstica y por qué.
Metodología.
- se presentan 4 casos clínicos con sus preguntas
- el alumno tiene que traer al taller las preguntas contestadas y razonadas
- en el taller se trabaja sobre los casos y sobre los motivos de las respuestas
- lo que más enseña es el razonamiento individual, acertar o no las respuestas tiene
mucha menos relevancia.
Taller nº 1 (lunes). De la Semiología Reumatológica a la Hipótesis Diagnóstica.
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2. Caso nº 1.
Paciente de 32 años de edad. Mujer. Sin antecedentes familiares ni personales de interés.
Parto hace 24 semanas tras un embarazo normal. Tres semanas tras el parto comienza con
dolor difuso de los dedos de las manos que le despierta por la noche, junto con
entumecimiento matinal de manos de una hora, con torpeza sobre todo por las mañanas, que
le impide coger a su hijo, cambiarle los pañales, asearlo. Esto desaparece a lo largo de la
mañana. No presenta fiebre ni pérdida de peso.
1. Que observas en esas manos
a) deformidad de los dedos
b) deformidad de las interfalángicas proximales
c) hinchazón de las interfalángicas proximales de las metacarpofalángicas y de las muñecas.
d) hinchazón de las interfalángicas distales y de las muñecas.
RESPUESTA: Se puede apreciar un hinchazón articular sutil en las interfalangicas proximales,
metacarpofalangicas y muñecas con un ligero incremento del volumen de dichas articulaciones
que afecta a las dos manos por igual (simétricas), sin que a simple vista podamos notar un
aumento de la temperatura ni del rubor articular.
2. Qué te sugiere la historia clínica y la observación de las manos
a) artrosis de manos
b) poliartritis de inicio
c) espondiloartritis
d) lupus eritematoso sistémico
Taller nº 1 (lunes). De la Semiología Reumatológica a la Hipótesis Diagnóstica.
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3. RESPUESTA: La rigidez matinal que dura más de una hora, la tumefacción sin enrojecimiento, la
distribución simétrica de las lesiones junto a su localización (MCF, IFP y muñecas) y la limitación
del movimiento nos llevan a pensar que la paciente tenga una poliartritis de inicio compatible
con una artritis reumatoide. Además muchas mujeres que padecen esta enfermedad pueden
tener un brote de los síntomas después del embarazo.
3. En la exploración se observa
a) edema de los tejidos blandos
b) dolor en las Interfalángicas distales
c) dificultad para cerrar las manos
d) a y c son ciertas
RESPUESTA: La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria que causa que el sistema
inmunitario ataque a los tejidos blandos que revisten las articulaciones lo que da lugar a la
aparición de edema cerca de las articulaciones afectas. La dificultad para cerrar las manos es
consecuencia del aumento del diametro de los nudillos y de la inflamación de ambas caras de la
muñeca que dificulta notablemente la flexión de los dedos e impide cerrar el puño.
4. Cuál de las imágenes es la que corresponde a nuestra paciente
a)
Poliartritisdelasarticulacionesmetacarpofalangicas,interfalangicasproximalesymuñeca.
b)
Artrosis de manos con nódulos de Heberden en las interfalángicas distales, nódulos de
Bouchard en las interfalángicas proximales y rizartrosis de pulgar en la articulación proximal
metacarpo-trapecio.

4. c)
Pulgar en Z: se caracteriza por una flexión de la articulación MCF e hiperextensión de la articulación
IF
d)
Atrofia de músculos interoseos
5. ¿qué se observa en la rodilla?
a) deformidad
b) rubor
c) hinchazón
d) atrofia
RESPUESTA: Hinchazón de la rodilla izquierda. Generalmente suelen verse comprometidas las
dos rodillas a la vez pero no es del todo infrecuente que el trastorno se manifieste al inicio por la
inflamación de una sola rodilla como ocurre en este caso. Posiblemente se haya producido un
derrame articular como consecuencia de la inflamación de la rodilla. No se ve aumento de
temperatura ni rubor de la articulación.

5. 6. Ante estos datos clínicos y de exploración, de las siguientes pruebas ¿cuál no solicitarías?
a) radiografía de ambas manos, de ambos pies y de tórax
b) radiografía de columna cervical
c) análisis que incluya hemograma, VSG, PCR, factor reumatoide y ac contra péptidos
citrulinados.
d) ecografía de manos con power doppler
RESPUESTA: Debido a que la columna cervical suele verse afectada tardíamente en el curso de
la enfermedad, no es una prueba que pediríamos de inicio. Cuando proceda, habrá que buscar
las alteraciones cervicales por medio de una radiografía de columna cervical (anteroposterior-
lateral), una radiografía de columna cervical en flexión máxima y una radiografía de columna
cervical transbucal. Para descartar compresión medular solicitaríamos una resonancia
magnética.
Caso 2
Paciente varón de 51 años de edad. Antecedentes familiares de reumatismos que no precisa.
Antecedentes personales: accidente de moto cuando tenía 30 años, con contusión en la
espalda. Trabaja en una serrería y hace esfuerzos. Fumador de 10 cigarrillos y bebedor de 3
cervezas diarias. No alergias.
Acude a las consultas de Reumatología por presentar dolor lumbar y cervical que le despierta
por la noche, le obliga a levantarse y pasear por la habitación, motivo por el que durante años
ha ido al traumatólogo y al fisioterapeuta. Además, al levantarse por la mañana, el dolor es
más intenso, para mejorar al cabo de unas dos horas, con el movimiento. También por la
mañana tiene dificultad para movilizarse, agacharse al lavabo a lavarse la cara, esa sensación
de entumecimiento desaparece a los 60 minutos.
Los síntomas comenzaron cuando tenía 25 años, aunque entonces eran diferentes, ya que
tenía dolor en nalgas de 2 ó 4 días de duración, diurno y nocturno. El dolor descendía por la
cara posterior del muslo sin ser distal a la rodilla. Se alternaba una pierna con otra y tenía
periodos libres de dolor.
A lo largo de estos 26 años ha tenido 3 episodios de uretritis, sin encontrarse ningún germen,
un episodio de enrojecimiento ocular y, desde hace 3 años, presenta temporadas de diarreas
en ocasiones con producción de abundante mucosidad.
En la exploración: delgadez, cifosis dorsal alta, con propulsión del cuello hacia adelante,
rectificación de columna dorsal baja y lumbar, disminución de la movilidad de la columna
lumbar tanto en plano anteroposterior como laterales.

6. 1. Ante estos síntomas ¿qué tipo de dolor tiene el paciente?
a) dolor neuropático
b) dolor inflamatorio.
c) dolor mecánico
d) a y c son ciertas.
RESPUESTA: El dolor inflamatorio se caracteriza por ser un dolor que mejora con el ejercicio
y no se alivia con el reposo, justo al revés que el dolor mecánico que empeora con el
movimiento y se alivia con el reposo.
2. A la inspección ¿qué podemos encontrarnos?
a) cifosis dorsal arqueada
b) rectificación de la columna lumbar
c) propulsión del cuello hacia adelante
d) todas son ciertas
RESPUESTA: Las alteraciones del aparato locomotor que podemos encontrar durante la
inspección en la patología que sospechamos (espondilitis anquilosante) son:
- Columna lumbar: rectificación de la lordosis fisiológica.
- Columna dorsal: dolor alrededor del tórax que aumenta con la inspiración y se irradia hacia la
columna vertebral por la parte anterior, a lo largo de las costillas; aumento de la cifosis
limitando la expansión del tórax, atrofia de la musculatura paravertebral (“espalda
planchada”).
- Columna cervical: limitación y posterior pérdida de la movilidad, con frecuente rectificación de
la lordosis (propulsión del cuello hacia delante) o desarrollo de cifosis.
3. ¿qué maniobras exploratorias pueden ser positivas?
a) maniobra de Lassegue
b) alteración de los reflejos osteotendinosos correspondientes a la raíz S1 (Reflejo
Aquíleo)
c) prueba de Schober
d) marcha de puntillas alterada
RESPUESTA: El test de Schober consiste en un examen físico que se utilliza en
Reumatología para medir la flexibilidad y capacidad de expansión de la columna vertebral. Se
hace una marca con un rotulador en la apofisis S1 y otra marca 10 cm más arriba. Cuando el
paciente se inclina hacia delante las marcas se separan una distancia de 15 cm
aproximadamente en pacientes sanos. En caso de que la persona tenga espondilitis
anquilosante no se dará ningún incremento de cms y diremos que la prueba de Schober es +.

7. 4. piensas que el paciente puede tener
a) una espondilitis anquilosante
b) una artrosis de columna cervical y lumbar
c) una enfermedad de Scheüermann
d) una lumbociática por una hernia discal.
RESPUESTA: El caso es el arquetipo de una espondilitis anquilosante. Dolor lumbar crónico de
características inflamatorias que afecta predominantemente a varones entre la segunda y
tercera decada de la vida (25 años), de predominio nocturno, que mejora con el ejercicio
aunque no con el reposo. El dolor se localiza frecuentemente en la parte interna de las nalgas
y puede irradiarse hasta el muslo posterior llegando hasta la rodilla (articulación sacroiliaca)
pudiendose confundir con una ciatica sin serlo (ya que no se irradia más allá de la rodilla). En
los estados muy avanzados puede terminar afectando a la columna cervical.
Caso 3.
Paciente mujer de 32 años de edad. Antecedentes familiares: una prima hermana con nefritis.
Antecedentes personales: un aborto a los 28 años en el tercer trimestre del embarazo. Alergia
a sulfamidas. Alergia al sol.
Desde hace más de 7 años, presenta artralgias que se localizan en las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD), carpos y rodillas;
nunca se ha objetivado hinchazón articular. Presenta astenia, pero no debilidad muscular.
Anamnesis por aparatos: sequedad de boca y, en ocasiones, aftas orales no dolorosas.
Sequedad de ojos. Urticaria producida por la exposición al sol.
Exploración: buen estado general, discreta palidez depiel y mucosas, consciente, orientada,
normohidratada. Pulsos distales presentes y simétricos, livedo reticularis en piernas, abdomen
blando, depresible y no doloroso, se palpa hígado un través de dedo bajo reborde costal;
auscultación cardíaca normal, auscultación pulmonar: disminución de murmullo vesicular en
base derecha. Múltiples adenopatías axilares de aproximadamente 1/2 cm de diámetro,
móviles y rodaderas.
Discreto aumento de tamaño tiroideo sin palparse nódulos. Boca: afta en mucosa oral a ambos
lados. Erupción sobre el área malar bilateral y puente de la nariz, respetando los surcos
nasogenianos. Erupción en escote y en zona de extensión de los brazos. Exploración
neurológica normal.

8. 1. Diagnóstico diferencial.
a) una infección viral aguda por parvovirus B 19
b) una enfermedad autoinmune sistémica
c) una artritis reumatoide
d) una artrosis de manos.
RESPUESTA: El cuadro inicial de poliartralgias (IFP,IFD,MCF,carpos y rodillas), lesiones
en la piel (exantema) y astenia unido a la presencia de fotosensibilidad, aftas orales y
livedo reticularis nos lleva a pensar irremediablemente en una enfermedad
autoinmune sistémica del tejido conectivo (conectivopatía).
Descartamos que pueda ser una infección viral aguda por parvovirus B 19 ya que esta
suele aparecer con fiebre de inicio y además no es recurrente (el caso nos dice que la
paciente lleva desde hace más de 7 años sufriendo artralgias lo que parece guardar
relación con brotes de su enfermedad)
Tampoco sería una artritis reumatoide ya que en esta no se suele afectar la piel y las
articulaciones de la paciente no están hinchadas.
Y artrosis de manos tampoco puede ser porque nos encontramos con una enfermedad
de corte sistémico que está afectando a varios órganos.
2. la disminución del murmullo vesicular de la base pulmonar derecha te sugeriría
a) una neumonía
b) un derrame pleural
c) un neumotorax
d) una hepatomegalia
RESPUESTA: La disminución del murmullo vesicular parece estar causada por un gran
acúmulo de líquido en la base pulmonar derecha, resultado de un derrame pleural. Este
podría haberse producido como consecuencia de una inflamación de la pleura (pleuritis)
derivado de una enfermedad autoinmune. Si el origen de la disminución del murmullo
vesicular fuera infeccioso como por ejemplo en una neumonía, se produciría fiebre.
Ambas entidades la pleuritis y la neumonitis pueden darse en una enfermedad
autoinmune sistémica como el LES.
3. la erupción en la cara te sugiere
a) eritema en heliotropo de la dermatomiositis
b) síndrome de la "mejilla abofeteada" de la infección por parvovirus B19
c) psoriasis
d) eritema en alas de mariposa del lupus eritematoso sistémico
RESPUESTA: Lesión bastante icónica del LES. Se trata de una erupción
extremadamente fotosensible consistente en máculas o placas que confluyen sobre las
mejillas y el dorso de la nariz y que de forma característica respeta los surcos
nasolabiales, dandose con más frecuencia en pacientes jóvenes.

9. 4. La astenia puede deberse
a) hipotiroidismo
b) polimiositis-dermatomiositis
c) enfermedad autoinmune sistémica
d) cáncer de tiroides
RESPUESTA: Los síntomas constitucionales como la astenia, fiebre o pérdida de peso
aparecen con una frecuencia de entre el 60-80 % en el lupus eritematoso sistémico (LES)
Caso nº 4.
Mujer de 65 años de edad. Antecedentes familiares de madre con fractura de cadera. 3 hijos
sanos. Antecedentes personales: menopausia a los 44 años, colecistectomía a los 52 años.
Fractura de Colles a los 56 años. Tabaquismo activo. No consume alcohol, no hace ejercicio.
Acude a consultas de Reumatología por dolor dorsolumbar de inicio brusco, que se inició hace
3 semanas, mientras transportaba la bolsa de la compra. El dolor es muy intenso de forma
que le dificulta el reposo nocturno aunque, una vez que adopta la postura antiálgica correcta,
puede dormir, despertándola el dolor al menor movimiento. El dolor diurno es intenso y la
incapacita para todas sus actividades, dificultándole la movilidad y la bipedestación. No ha
tenido fiebre ni tampoco pérdida de peso llamativa. Ha sido tratada con paracetamol y con
una inyección IM de corticoides en el Servicio de Urgencias, sin mejorar.
Exploración: delgadez, buena coloración de piel y mucosas, cifosis dorsal arqueada, poca
masa muscular, movilidad de raquis lumbar y dorsal disminuídas ++. Intensa contractura
muscular dorsolumbar y dolor a la presión en las últimas espinosas dorsales y primeras
lumbares. Abdomen normal, no adenopatías, auscultación cardiaca y pulmonar normal.
Mamas normales.
1. En la inspección física te parece que la cifosis dorsal arqueada de la paciente se debe a
a) unaosteoporosis
b) una espondilitis anquilosante

10. c) un enfisema pulmonar
d) ninguna de las anteriores es cierta.
RESPUESTA: Esta cifosis dorsal arqueda parece estar causada por una fractura de alguna
vertebra dorsal a raíz de una osteoporosis (“giba de la viuda”). Además es típico de estas
lesiones que se produzca una contractura de la musculatura paravertebral con dolor a la
presión sobre la apofisis espinosa de la vertebra afectada. La edad de la mujer, hábito
tabaquico y falta de actividad física también apoyarían la idea de una osteoporosis.
2. El dolor de la paciente te parece
a) es intenso y nocturno por lo que hace sospechar un proceso neoplásico en una
vértebra
b) mejora en reposo absoluto por lo que se puede descartar totalmente un proceso
neoplásico en una vértebra
c) mejora en reposo absoluto por lo que se puede pensar en aplastamiento
osteoporótico de una vértebra
d) b y c son ciertas.
RESPUESTA: El dolor osteoporótico está marcado por una disminución o desaparición del
mismo durante el reposo y una exacerbación con el movimiento. En cambio, el dolor
metastásico se ve incrementado con el descanso.
3. Señala la falsa: entre los antecedentes hay que tener en cuenta en este proceso:
a) la fractura de cadera de la madre
b) la menopausia precoz de la paciente
c) el tabaquismo de la paciente
d) la colecistectomía de la paciente
RESPUESTA: La colecistectomía no se incluye entre los factores de riesgo de la osteoporosis,
en cambio, el tabaquismo, la menopausia precoz y los antecedentes familiares de
osteoporosis representado en esa fractura de cadera de la madre sí que aumenta el
riesgo de desarrollar la enfermedad.
4. Diagnóstico diferencial
a) mieloma múltiple
b) metástasisvertebral
c) hernia discal
d) aplastamiento vertebral osteoporótico
RESPUESTA: La localización del dolor dorsolumbar, la ausencia de irradiación radicular y todo lo que
se ha ido comentando sobre el caso nos lleva a elegir como la opción más probable del dolor que padece
la paciente un aplastamiento vertebral osteopórótico. Señalar de nuevo que en la metastasis vertebral el
dolor se ve acentuado con el reposo, en el mieloma múltiple suele haber sintomas de compromiso
radicular y una hernia discal no causaría una cifosis posterior siendo la hernia toracica o dorsal muy poco

11. común y la lumbar genera un dolor que llegar a afectar todo el recorrido del nervio ciático desde la
columna vertebral hasta el talón y a causar cambios en el funcionamiento del intestino o vejiga.
Taller nº 1 (lunes). De la Semiología Reumatológica a la Hipótesis Diagnóstica.