El documento describe la tuberculosis pulmonar, incluyendo su definición, etiología, epidemiología, patogenia, anatomía patológica, clínica, diagnóstico y tratamiento. La tuberculosis es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis y afecta principalmente los pulmones. Se transmite a través de la inhalación de pequeñas gotas que contienen la bacteria. El tratamiento consiste en una combinación de múltiples antibióticos durante varios meses para lograr la curación.

1. Tuberculosis pulmonar Definicion, Etiologia, Epidemiologia,Patogenia, Anatomia Patologica, Clinica, Diagnostico, Tratamiento

2. Definición Enfermedad infecciosa causada por M. Tuberculosis o bacilo de Koch ( Robert Koch, 1882 ) Principalmente se localiza en los pulmones Causa única de muerte importante en USA a principios del siglo pasado (80% infectado antes de los 20 años de edad) Descenso importante en la mortalidad: Mejoría en las condiciones de vida Desarrollo de la terapia antifímica efectiva

3. Etiología Bacilo tuberculoso, bacteria aerobia estricta (BAAR) Crece en zonas de gran oxemia: pulmones, riñoñes y metáfisis ósea Se duplica c/24 h Destruido por el calor y radiaciones UV Fuera del cuerpo más de 3 meses sin dividirse Desarrolla resistencia a antifímicos Crecimiento lento.

4. Epidemiología OMS (1993) declaro en emergencia mundial a la TB Condiciones de pobreza, hacinamiento Problema de salud publica Deficiente control, deteccion tardia, tratamiento inadecuado en muchos casos TB pulmonar sigue patron epidemiologico de iceberg (tempano de hielo)

5. Epidemiologia Variables epidemiologicas: Mortalidad, letalidad, incidencia y prevalencia OMS (1991) en el mundo: 30% poblacion infectada (1,700 millones) Prevalencia: 20 millones Mortalidad: 3 millones Paises subdesarrollados (1990): Tasa de incidencia: 171/100,000 (7 millones de casos nuevos) Tasa de mortalidad: 16/100,000 (2.5 millones) Mexico: 28 mil casos nuevos en poblacion de 80 millones USA: 28 mil casos nuevos en poblacion de 230 millones

6. Epidemiologia Transmision de TB pulmonar: Inhalacion de BK contenidos en pequenas particulas 1-5 micras que llegan al alveolo. Foco de contagio: paciente con TB pulmonar Capacidad infectante: Gravedad y frecuencia de la tos Caracter y volumen de las secreciones Numero de BK de la fuente infectante Uso de quimioterapia

7. Epidemiologia Factores predisponentes de TB pulmonar: VIH, SIDA Silicosis, fibrosis pulmonar DM, insuficiencia renal Corticoides, inmunosupresores Tabaco, alcohol Gastrectomizados, by-pass intestinal

8. Patogenia Vías de entrada del BAAR: Pulmonar (M. tuberculosis) Digestiva (M. Bovis) Cutanea (inoculacion) Inhalación de partículas conteniendo BAAR: Foco inicial en el pulmon  infeccion primaria (lesion pulmonar y reaccion linfatica)  Complejo primario de Ghon o de Ranke. Puede curar sin producir enfermedad. Unica señal de infeccion: PPD + (2-8 semanas)

9. Patogenia Casos de TB pulmonar en adultos por reactivación de foco latente Periodo de incubación: 6-8 semanas hasta 50 años después de primoinfección Formas de producción de TB pulmonar: Primoinfección tuberculosa Diseminación hematógena Posprimaria

10. Anatomia patologica Primera respuesta: Granuloma tuberculoso Lesion productiva: Al inicio: microscopica  alveolos: leucocitos y macrofagos Despues de semanas: predominan celulas mononucleares  Foliculo de Koster (CGL, CE y L) Foco primario  gangio local  “CPG” Lesiones pueden curar: Foco pulmonar o ganglionar con “bacilos viables” o latentes

11. Anatomia patologica

12. Anatomía patológica Segunda respuesta: Manifestacion de hipersensibilidad (reinfeccion) Lesion exudativa: Lesión extensa, exudado fibrinoso (macrofagos y PMN): Reabsorción completa Necrosis caseosa: Fibrosis y calcificación (Favorable): Nódulo TB Cavernas (Desfavorable): Licuefacción y expulsión del material (Tisiogénesis)

13. Clínica TB “gran simuladora” de entidades clinicas Infección tuberculosa: Contacto con BAAR, PPD+ sin signos de enfermedad Enfermedad tuberculosa: Sintomas y/o signos radiologicos de enfermedad TB por TB primaria o secundaria Paciente tuberculoso: Síntomas sistémicos: pérdidad de peso, fiebre, sudoración nocturna Síntomas pulmonares: tos, esputo, hemoptisis Rx. de tórax anormal

14. Clinica Sintomas asociados a TB pulmonar: Tos productiva, , perdida de peso, astenia, anorexia, sudoracion nocturna y malestar general El curso es generalmente mas de 8 semanas Fiebre (30-50%) y hemoptisis relacionados con enfermedad cavitaria y BAAR+ en esputo

15. Clinica TB primaria: Febricula, tos seca o poco productiva. Ninos, jovenes o adultos jovenes Neumonitis+adenitis (complejo primario) Evolucion en general benigna Rx de torax muestra el complejo bipolar de Gohn con o sin cavitacion. Identificar contactos es importante PPD suele ser positivo BAAR en esputo y aspirado gastrico puede ser positivo

16. TB pulmonar

17. Clinica TB posprimaria: TB del adulto, secundaria Por reactivacion endogena de lesion primaria o reinfeccion exogena (mas frecuente) Forma mas prevalente de la enfermedad Suele ser cronica: Astenia, febricula vespertina y diaforesis nocturna Sintomas mas constantes: tos productiva Hemoptisis puede ocurrir En los VIH+ sintomas semejantes a una neumonia Rx de torax: infiltrados subcalviculares mas o menos extenso con broncograma aereo y cavitacion frecuente.

18. TB pulmonar TB miliar: diseminacion hematogena de bacilos del complejo primario o posprimario de foco latente pulmonar o extrapulmonar. Fiebre alta, disnea, tos, esplenomegalia. PPD+ Rx torax: infiltrados micronodulares ambos pulmones

19. Diagnóstico Confirmacion del cuadro clinico y/o Rx Definitivo: identificacion del BK Dx de infeccion: PPD o Reaccion de Mantoux Metodo de eleccion: Baciloscopia de esputo Tecnica de Ziehl-Neelsen (fuccina fenicada calentada, decolorada con A-A contrateñida con azul de metileno) Auramina-rodamina (fluorescencia amarillo-naranja) BAAR+ (76%); LBAS (90%) Cultivo de esputo (93%): Lowenstein-Jensen 4-8 semanas Ag especifico de M. tb, DNA micobacteriano

20. Otros métodos más rápidos Método BACTEC Determinación de ácido tuberculoesteárico Ampliación del ADN por PCR Adenosindeaminasa en líquido pleural Ag especifico de M. tb

21. Diagnostico Dinámica de la TB pulmonar 0  No expuesto Contacto I  No infectado Infectado II  No enfermo Enfermo IV  No bacilifero III  Bacilifero (Tratamiento especifico) (BCG y/o quimioprofilaxis) (BCG) V  Sospechoso Cronicidad  Muerte Falla del tratamiento (Retratamiento)  Curacion Cronicidad Muerte

22. Tratamiento Tratamiento primario Tratamiento primario reforzado Retratamiento Esquema de corta duracion: 6 meses Fase intensiva: 2 meses/3 drogas Fase de sosten: 4 meses/2 drogas Esquema estandar: 12 meses Si la TB no es tratada el enfermo muere Principales drogas: H, R, Z, E, S, P, K

23. Tratamiento Bases farmacologicas: Usar politerapia Usar fase intensiva Asociar drogas con accion bactericida y esterilizante Las drogas deben actuar en diversos sitios: H: Sintesis A. micolico R: Formacion de ARN Z: Transporte de O 2 S: Proteinas plasmatic Requisitos para el exito: Asociar ≥ 3 drogas Emplear dosis adecuadas Dar una sola dosis diaria Mantener tratamiento por tiempo adecuado Supervisar tratamiento Organizar y capacitar personal de salud

24. Tratamiento Drogas antituberculosas de primera linea Indicadas a drogas resistencia bacteriana En caso de Protionamida y Kanamicina - - ++ Bactericida Estreptomicina - - ++ Bacteriostatico Etambutol - +++ + Esterilizante Pirazinamida + ++ +++ Bactericida Rifampicina - + +++ Bactericida Isoniacida Caseum Intracel. Extracel. Efecto Medicamentos

25. Tratamiento Primario de corta duracion supervisado (90 dosis) H(200), R(150) 4 cap. juntas -----Rifinah----- Combinacion fija (HR) --Rifater-- H(75), R(150), Z(400) 4 grageas juntas Combinacion fija (HRZ) -------- 1.5-2.0 mg Pirazinamida 600 mg 600 mg Rifampicina 800 mg 300 mg Isoniacida Fase de sosten Dos tomas/semana Completar 30 dosis Fase intensiva Una toma/dia de Lu-Sa Completar 60 dosis Medicamentos

26. Tratamiento Reforzado Supervisado --------------- --------------- 1.2 g 750 mg Etambutol Estreptomicina 2.5 g 1.5-2.0 g Pirazinamida 600 mg 600 mg Rifampicina 800 mg 300 mg Isoniacida Fase de sosten Dos tomas/semana Completar 56 dosis Fase intensiva Una toma/dia de Lu-Sa Completar 70 dosis Medicamentos

27. Pacientes con TB para hospitalizar TB linfohematogenica TB y diabetes TB infantil TB complicada con: Neumotorax Hemoptisis Insuficiencia respiratoria Derrame pleural Desnutricion Secuelas graves de TB pulmonar

28. Uso de corticoides en TB TB miliar y meningitis tuberculosa TB de serosas TB que obstruyen conductos Hipersensibilidad a drogas Evaluacion mensual: Clinica Baciloscopia Radiografia de torax Paciente curado: Completó el tiempo de su tratamiento Baciloscopia negativa