Este documento presenta un caso clínico de tuberculosis multirresistente (TB-MR) en un paciente mexicano. Describe el historial médico del paciente, los tratamientos recibidos y las pruebas realizadas. Incluye preguntas sobre el caso y posibles respuestas. El resumen concluye con la evolución del paciente y ajustes en su tratamiento a lo largo de varios meses.

1. tuberculosis multirresistente prevención tratamiento Abel Rodríguez TB-MR Unidade de TUBERCULOSE junio 2008 SOGAMI 2008

2. ¿qué? ¿cuánto? ¿cómo? prevención tratamiento caso clínico prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR interactivo

3. ¿usted convocaría a Raúl para la Euro copa de fútbol? 1. SI 2. NO 3. ¿…? caso clínico TB-MR pregunta nº 1

4. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 1 ó 2

5. ¿cómo se llama el personaje central del carnaval de Verín? 1. Boteiro 2. Cigarrón 3. Pantalla 4. Sogami caso clínico TB-MR pregunta nº 2

6. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 2

7. caso clínico TB-MR cigarrón boteiro pantalla

8. la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a los fármacos anti-TB se produce por: 1. mutaciones genéticas espontáneas 2. plásmidos (presencia de material genético extracromosómico procedente de otras bacterias) 3. bacteriófagos (transferencia de DNA bacteriano por un virus parásito ) caso clínico TB-MR pregunta nº 3

9. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 1

10. varón de 44 años… visto en UTB el 28/2/2005 cuadro prolongado –meses- de tos y expectoración purulenta , en un contexto de afectación del estado general – astenia y anorexia - recién llegado a Ourense, procedente de Méjico Rx (  ) caso clínico TB-MR

11. caso clínico TB-MR febrero 05

12. antecedentes personales no hábito tabáquico ingesta de alcohol ocasional no alergia conocida a medicamentos a tto con colchicina y AINES por hiperuricemia y gota dx de tuberculosis pulmonar en Méjico, junio de 2004 caso clínico TB-MR

13. antecedentes personales dx de tuberculosis pulmonar en Méjico, junio de 2004 tto con Rifater ® (HRZ), 4 c/día abandona el tto a los 3 meses reinicia tto en octubre: BAAR +, no cultivo ni antibiograma nuevo abandono de tto en enero 2005 caso clínico TB-MR

14. caso clínico TB-MR junio 2004

15. caso clínico TB-MR julio 04

16. caso clínico TB-MR julio 04

17. caso clínico TB-MR setiembre 04

18. caso clínico TB-MR noviembre 04

19. las tasas de incidencia de TB en Méjico y los datos conocidos de resistencias a drogas anti-TB allí, ¿nos deberían haber alertado de la posibilidad de TB-MR ? 1. SI 2. NO 3. ¿…? caso clínico TB-MR pregunta nº 4

20. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 2

21. caso clínico TB-MR

22. ¿es una dosis correcta cuatro (4) comprimidos /día de Rifater ® para un adulto de 62 kg. de peso? 1. SI 2. NO 3. ¿…? caso clínico TB-MR pregunta nº 5

23. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 1

24. R 120 H 50 Z 300 caso clínico TB-MR

25. pruebas complementarias hematocrito 32,3%, Hb 10,8, plaquetas 189.000, leucocitos 8.900, VSG 90, TP 86% glucosa 105, urea 130 , creatinina 3,2 , proteínas totales 7,4, albúmina 2,8, Na 140, K 5,1 enzimas hepáticas: GOT 11, GPT 11, GGTP 25, FA 236 serología virus de hepatitis y HIV negativos caso clínico TB-MR

26. con la sospecha diagnóstica de TB pulmonar activa , se solicita estudio microbiológico de esputo y se indica aislamiento respiratorio en domicilio y tto con Rifater ® 6 c/día ¿usted haría lo mismo? 1. SI 2. NO 3. ¿…? caso clínico TB-MR pregunta nº 6

27. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 1 ó 2

28. retratamiento misma pauta hasta disponer de test de sensibilidad no se consideró fracaso de tto previo, sino abandono (de un tto correcto) no hubo monoterapia nueva pauta con 4 fármacos “efectivos” (no usados con anterioridad) caso clínico TB-MR

29. positividade bacteriolóxica mais aló do 4º mes ou aparición dun resultado bacteriolóxico + tra-la negativización do mesmo fracaso terapéutico caso clínico TB-MR paciente en tratamiento que es BK + a los 5 meses de iniciado tto anti-TB

30. pruebas complementarias IC nefrología ecografía : riñones aumentados de tamaño, múltiples formaciones quísticas que condicionan mala diferenciación córticomedular, prácticamente con sustitución de todo el parénquima cortical insuficiencia renal crónica , secundaria a enfermedad poliquística del adulto y AINES caso clínico TB-MR

31. ¿habría que modificar la dosis de Rifater ® por la insuficiencia renal? (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) 1. SI 2. NO 3. ¿…? caso clínico TB-MR pregunta nº 7

32. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 1

33. reduced renal function caso clínico TB-MR American Family Physician Treatment of Tuberculosis Practice Guidelines 2003

34. antibiograma (10 abril, 40 días…) resistente a H , R , y S tos persistente, esputos purulentos astenia edemas en extremidades inferiores caso clínico TB-MR se instaura nuevo tto anti-TB

35. ¿cuál de las siguientes pautas de fármacos le parece más adecuada? 1. etambutol + pirazinamida + estreptomicina 2. etambutol + amikacina + moxifloxacino 3. etambutol + amikacina + levofloxacino + protionamida 4. etambutol + amikacina + levofloxacino + cicloserina caso clínico TB-MR pregunta nº 8 resistente a H , R , y S

36. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 3 ó 4

37. antibiograma (10 abril, 40 días…) resistente a H , R , y S tto etambutol amikacina levofloxacino protionamida cicloserina caso clínico TB-MR 5 clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida , cicloserina , PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino , moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina , capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )

38. reduced renal function caso clínico TB-MR American Family Physician Treatment of Tuberculosis Practice Guidelines 2003

39. tto etambutol 4 c/3 días /semana amikacina 750 mg IM/3 días/semana levofloxacino 500 mg/ 3 días/semana protionamida 500 mg/7 días/semana cicloserina 500 mg/3 días/semana tto directamente observado – TDO - controles cada 2-3 semanas en UTB y nefrología caso clínico TB-MR 5

40. evolución 24/5/05: se suspende cicloserina etambutol + amikacina + levofloxacino + protionamida controles periódicos –mensuales- de esputo caso clínico TB-MR

41. con esta combinación de fármacos anti-TB, el cultivo de micobacterias de muestra de esputo debería ser negativo a los 1. 2 meses 2. 3 meses 3. 4 meses caso clínico TB-MR pregunta nº 9

42. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 2 ó 3

43. respuesta al tto anti-TB: esputo baciloscopias + en la fase intensiva del tratamiento de la TB pulmonar Fernández Villar A Arch Bronconeumol 2003 caso clínico TB-MR 22% B+ C+ 11% B+ C- 52% B+ C+ 8 semanas 4 semanas 158 pacientes enero 1998 – julio 2002

44. respuesta al tto anti-TB: esputo factores que independientemente se asociaron con presencia de C+ a las 8 s: bacilos MR cavitación afectación > 2 lóbulos baciloscopias + en la fase intensiva del tratamiento de la TB pulmonar Fernández Villar A Arch Bronconeumol 2003 caso clínico TB-MR la ½ presentan bacilos viables en esputo a las 4 s y casi ¼ a las 8 s 22% B+ C+ 11% B+ C- 52% B+ C+ 8 semanas 4 semanas 158 pacientes enero 1998 – julio 2002

45. Holtz TH et al Time to sputum culture conversion in multidrug-resistant tuberculosis: predictors and relationship to treatment outcome Ann Intern Med 2006; 144: 650 167 Latvian patients 129 ( 77% ) conversion to negative cultures at a median time of 60 days (4-462) 38 (23%) did not convert caso clínico TB-MR

46. evolución 10/8/05: resistente a protionamida !! etambutol + amikacina + levofloxacino + clofazimina caso clínico TB-MR rifampicina isoniazida fármacos 95% rpoB 39-60% 20-48% 13-16% katG inhA ahpC frecuencia genes implicados mecanismos moleculares de resistencia

47. caso clínico TB-MR agosto 05 4 meses de tto

48. como alternativa a clofazimina , una buena elección hubiera sido: 1. ciprofloxacino 2. PAS 3. claritromicina 4. linezolid caso clínico TB-MR pregunta nº 10

49. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 2

50. fármacos caso clínico TB-MR PAS clofazimina , claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino , moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina , capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )

51. evolución 24/5/05: se suspende cicloserina 10/8/05: resistente a protionamida !! etambutol + amikacina + levofloxacino + clofazimina 1/10/05: hipoacusia !  se suspende amikacina etambutol + levofloxacino + clofazimina caso clínico TB-MR

52. ante la presentación de hipoacusia, ¿habría que suspender amikacina en cualquier caso? 1. SI 2. NO 3. ¿ ? caso clínico TB-MR pregunta nº 11

53. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 2

54. 1ª fase: 4 fármacos efectivos, no utilizados anteriormente (4-7) aminoglucósido 6 meses 2ª fase: al menos 3 fármacos total: 18-24 meses ¡los efectos 2º son inevitables! pauta de tratamiento caso clínico TB-MR

55. evolución hipoacusia !  se suspende amikazina etambutol + levofloxacino + clofazimina se reintroduce cicloserina (hospital) etambutol + levofloxacino + clofazimina + cicloserina caso clínico TB-MR ¿4º fármaco?

56. evolución 25 de noviembre (7 meses de tto) toxicidad ocular !! leucopenia caso clínico TB-MR etambutol + levofloxacino + clofazimina + cicloserina

57. la toxicidad ocular – neuritis óptica - por etambutol, ¿es un efecto tóxico dependiente de dosis? 1. SI 2. NO 3. ¿? caso clínico TB-MR pregunta nº 12

58. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 1

59. evolución 25 de noviembre (7 meses de tto) toxicidad ocular !! leucopenia cultivos (-) desde agosto se suspende TODO el tto caso clínico TB-MR etambutol + levofloxacino + clofazimina + cicloserina

60. ¿qué razón justifica la suspensión de todo el tratamiento? 1. fracaso del tto 2. curación 3. evitar monoterapia 4. nada justifica la suspensión caso clínico TB-MR pregunta nº 13 etambutol + levofloxacino + clofazimina + cicloserina

61. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 3

62. evolución 15 de diciembre cicloserina 500 mg/3 días/semana levofloxacino 500 mg/3 días/semana caso clínico TB-MR 15 de febrero de 2006 inicia depuración extrarrenal - diálisis peritoneal -

63. tras el inicio de la diálisis peritoneal , ¿habría que modificar dosis de los fármacos -cicloserina y levofloxacino-? 1. SI 2. NO 3. ¿ ? caso clínico TB-MR pregunta nº 14

64. caso clínico TB-MR respuesta correcta: 3

65. evolución cicloserina , 500 mg/3 días/semana levofloxacino , 500 mg/3 días/semana caso clínico TB-MR levofloxacino NO se depura por peritoneo cicloserina ¿ ?

66. tratamiento caso clínico TB-MR 25 meses cultivo micobacterias - abril 2005 mayo 2007 clofazimina protionamida cicloserina levofloxacino amikacina etambutol

67. caso clínico TB-MR diciembre 07

68. caso clínico TB-MR abril 08 ¿…en lista de espera de tx renal ?

69. caso clínico TB-MR FEV 1 / FVC 68 FVC 4.020 (82%) FEV 1 2.770 (74%) ¡ autónomo para AVD !

70. tuberculosis multirresistente prevención tratamiento TB-MR TB-MR gracias SOGAMI 2008