1. por Graciela Libertad Dixon
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Anemias por Deficiencia
Seminario N° 1
Anemia Ferropénica
Factores que afectan la absorción del hierro:
o Estado de la mucosa GI.
o Factores intraluminales: parásitos, toxinas, motilidad.
o Fe en la dieta.
o Reserva tisular de Fe.
o Actividad hematopoyética de la MO.
o Hierro hem (+ fácil) vs. hierro no hem. Taninos,
carbonatos, oxalatos, fosfatos absorción del no
hem; ascorbato, azúcares, aa y aminas lo favorecen.
Factores que afectan los requerimientos diarios de Fe:
o Aumento de la demanda y/o hematopoyesis:
Crecimiento rápido (lactancia y adolescencia).
Embarazo
Tx con EPO.
o Aumento de las pérdidas:
Hemorragia
Menstruación
Donación de sangre
Sangría como tx de policitemia vera.
o Ingesta o absorción disminuida:
Alimentación deficiente
Malabsorción por patología (Sprue, Crohn).
Inflamación.
Causas más comunes de deficiencia de Fe:
o Hemorragias digestivas
Adulto mayor: baja, diverticulitis, hemorroides.
Adulto menor: alta.
o Otras hemorragias
o Ingesta disminuida.
Fases de la deficiencia de Fe:
1. Depleción de Hierro: balance negativo del hierro. Las demandas o perdidas del Fe superan
la capacidad del organismo para absorberlo. El organismo lo compensa movilizando hierro,
por lo cual Depósitos tisulares y [Ferritina]p, mientras que Hb, [Fe]p permanecen
normales.
2. Deficiencia de hierro: cuando los depósitos de hierro se hacen insuficientes empieza a
decaer las [Fe] p. la Hb puede permanecer normal o empezar a decaer (recordar que esto
es un proceso gradual.
3. Anemia: cuando se registran niveles de Hb y Hcto por debajo de lo normal.
Signos clínicos más específicos de anemia ferropénica:
o Glositis
o Coiloniquia
o Gastritis
o Pica
(pagofagia,
geofagia,
o Anillo cricofaringeo
amilofagia)
o Queilosis
o Deterioro de la regulación de la T°.
Pruebas de laboratorio
o Hb: ♀ < 12.0 g/dl ; ♂ < 13.5 g/dl.
o CTFH: > 420 g/dl.
o [Fe]s: < 30 g/dl.
o Fe de depósito:
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o CMHC: 22-32 g/dl.
o [Ferritina]s: < 15 g/L.
o HLM: 14-26 pg.
o Sat. de Transferrina: < 18%
o VCM: 55-74 fL
Tratamiento:
o Fe oral: sulfato ferroso (200-300 mg/24) en pt asintomático. Hasta 6-12 meses luego de
resuelta la anemia (reestablecer depósitos).
o Fe parenteral: Ferrlecit (gluconato férrico de Na), Venofer (ferrosacrosa).
o Transfusiones: anemia sintomática, inestabilidad cardiovascular, pérdida continua y
excesiva de sangre.
Anemia por defecto en la síntesis del Heme - Porfirias
Porfiria: tr hereditario de enzimas q’ participan en la biosíntesis del hemo. Las porfirinas 1 se
acumulan en tejidos y se excretan en orina, heces o ambos.
Síntesis del Hem2:
Clasificación: hepáticas y eritropoyéticas (lugar 1º de sobreproducción y acumulación).
Tipo de Porfiria
Hepáticas
Déficit de ALA-deshidratasa (ADP)
*Porfiria intermitente aguda
Porfiria cutánea tardía
Coproporfiria hereditaria
Porfiria Variegata
Eritropoyéticas
Anemia
sideroblástica
ligada
cromosoma X (XLSA)
Porfiria eritropoyética congénita
Protoporfiria eritropoyética
1
2
Enzima deficitaria
ALA- deshidratasa
Uroporfirinógeno sintetasa I
Descarboxilasa del uroporfirinógeno
Oxidasa del coporporfirinógeno
Oxidasa del protoporfirinógeno
al
Herenciaa
AR
AD
AD
AD
AD
ALA-sintasa
XLR
Uroporfirinógeno cosintasa III
Ferroquelatasa
AR
AD
Productos sin función, por oxidación irreversible de los porfirinógenos serie I y III.
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Porfiria intermitente aguda:
o Se debe a la reducción a la mitad de la acción de la HMB sintasa (hidroximetilbilano
sintasa), enzima que cataliza la condensación completa de 4 moléculas de PBG
(porfobilinógeno) hasta formar HMB.
o Más frecuente en Escandinavia y Gran Bretaña.
o Manifestaciones clínicas:
Asintomático en la mayoría de heterocigotos hasta exposición a factores
desencadenantes (esteroides, fármacos, alcohol, dieta baja en calorías).
Stx neuroviscerales: después de la pubertad; inespecíficos. Dolor abdominal continuo
y mal localizado, íleo paralítico, ruidos hidroaereos, distensión abdominal. Náuseas
y vómitos
Dolor en Ms (1º proximal), cefalea, dolor en cuello y tórax, debilidad muscular,
pérdida de sensibilidad, disuria, retención urinaria.
Reflejos tendinosos: normales o aumentados. Disminuidos en neuropatía avanzada.
Stx mentales: ansiedad, insomnio, depresión, deorientación, aluicinaciones y
paranoia.
o Diagnóstico:
ALA y PBG elevados en ataques agudos. ALA (20-100 mg/24), PBG (50-200 mg/24).
Porfirinas fecales normales o algo aumentadas.
HMB-sintasa: en eritrocitos confirma dx.
Dx prenatal: líquido amniótico o vellosidades coriónicas. Feto en riesgo!
o Tratamiento:
Ataques agudos: analgésicos narcóticos (dolor), fenotiazinas (náuseas, vómitos,
ansiedad), hidrato de cloral (insomnio), glucosa IV, hemo IV (3-4 mg, forma hematina,
hemalbúmina o hemo arginato; x 4 días).
Mujeres con ataques frecuentes limitados: análogos de hormona liberadora de
gonadotropina.
Porfiria eritropoyética congénita
o Etiología: defecto en la uroporfirinógeno cosintetasa III exceso de porfirinas de la serie I
(Uroporfirina I y Coproporfirina I) depósito en tejidos, y excreción en orina y heces.
o Manifestaciones clínicas: primeros signos en la infancia.
Tejidos: fotosensibilidad cutánea, vesículas, mutilaciones, engrosamiento de la piel,
hiper- o hipopigmentación, hipertricosis, mala cicatrización, dientes marrón
fluorescentes.
Excreción: orina oscura.
Hemólisis - esplenomegalia.
o Laboratorio: anisocitosis, poiquilocitosis, desviación a la izquierda (reticulocitosis,
policromatofilia, eritrocitos nucleados), hiperplasia eritroide en MO, eritrocitos
fluorescentes, uso de Fe, bilirribuna indirecta, urobilinógeno, Uro I, Copro I.
o Tratamiento:
Exposición al sol.
Esplenectomía
Transfusión + quelantes.
Cremas con óxido de Zn.
Protoporfiria eritropoyética
o Etiología: defecto en la ferroquelatasa sobreproducción de protoporfirina IX en
sangre y heces (no en orina).
o Manifestaciones clínicas:
Tejidos: fotosensibilidad cutánea, enrojecimiento, edema, prurito, lesiones cutáneas
crónicas (liquenificación, seudovesículas curtidas, engrosamiento labial, cambios en
uñas). Raro vesículas y ampollas.
Excreción: cálculos biliares x formación de estructuras cristalinas en el hígado.
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o
o
Laboratorio: normoblastos fluorescentes, protoporfirina en eritrocitos, plasma y heces;
protoporfirina libre en eritrocitos3.
Tratamiento:
Exposición al sol.
-caroteno en dosis altas mejor tolerancia a luz solar.
Colesteramina mejor excreción de la protoporfirina hepática (menos cálculos).
Metahemoglobinemias
Fisiopatología: la metaHb se genera por oxidación de las fracciones hemo al estado férrico
color azulado pardoso. La meta Hb tiene alta afinidad por le O2 no se libera a los tejidos.
Tipos:
o Congénita: por mutaciones en la globina o mutaciones q’ merman enzimas reductoras de la
metaHb (metaHb reductasa, NADH diaforasa).
o Adquirida: toxinas o fármacos q’ oxidan el Fe del hemo; nitratos y nitritos, lidocaína,
sulfonamidas, derivados de anilina.
Manifestaciones clínicas:
o Cianosis: + en la congénita.
o Retraso mental: déficit de NADH diaforasa.
o Colapso vascular, coma y muerte (metaHb >50-60%).
o Anemia
o Adquirida:
Crónica: cianosis asintomática.
Aguda: anemia.
Laboratorio:
o PaO2 suficientemente alta para mantener saturación adecuada de Hb.
o Sangre recién sacada con aspecto sucio.
Diagnóstico: medición del contenido de metaHb (urgencia).
Tratamiento:
o Urgencia: azul de metileno IV 1 mg/kg.
o Casos leves: azul de metileno 60mg c/6-8 h. ó ácido ascórbico 300-600 mg/24.
Anemia Megaloblástica
Grupo de entidades que tienen en común una alteración de la síntesis del ADN, donde se
afectan más las células de rápido recambio, como los precursores hemopoyéticos y epitelio
digestivo.
Etiología: usualmente carencia de cobalamina, ácido fólico o ambos; coenzimas necesarias
para la síntesis de timidina. Se produce un bloqueo de la división celular maduración
citoplasmática precede a la nuclear asincronía nuclear/citoplasmática. Hay eritropoyesis
ineficaz.
o Deficiencia de Vitamina B12:
Aporte insuficiente: vegetarianos o lactantes de madres vegetarianas.
Malabsorción:
Liberación defectuosa: aclorhidria, gastrectomía, antiácidos.
FI insuficiente: anemia perniciosa, gastrectomía, alteración congénita o funcional
del FI.
Enfermedades del ileon terminal: esprue tropical y no tropical, enteritis regional,
neoplasias y procesos granulomatosos, Sd. de Imerslund (malabsorción selectiva
de cobalamina), resección intestinal.
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En la anemia ferropénica y el envenenamiento por plomo está unida a Zn.
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o
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Factores que compiten con la cobalamina: céstodos (D.latum), bacterias (Sd. del
asa ciega).
Fármacos: acido p-aminosalicilico, colchicina, neomicina.
Aumento de los requerimientos: embarazo, anemia hemolítica, hipertyr, neoplasias y tr.
Mieloproliferativos.
Otros: Sd. de Zollinger-Ellison, déficit de transcobalamina II, NO, etc.
Deficiencia de ácido fólico:
Aporte insuficiente: mala alimentación (alcohólicos, adolescentes, niños).
Aumento de requerimientos: embarazo, lactancia, neoplasias, hemopoyesis aumentada,
procesos exfoliativos crónicos de la piel, hemodiálisis.
Malabsorción: esprue, fmc (fenitoína, barbitúricos, etanol).
Metabolismo alterado: inhibidores de dihidrofolato reductasa (pirimetamina,
trimetoprim, etc.), alcohol.
Anemia perniciosa:
o Anemia megaloblástica por carencia de FI.
o Etiología
Secreción gástrica insuficiente.
Otras causas: gastritis atrófica, gastrectomía, autoinmunidad contra cel parietales
gástricas, autoinmunidad contra el propio FI.
Tr autosómico recesivo incapacidad para producir FI, menos compun.
o Epidemiología: usualmente aparece a los ~60 años. Alta incidencia en personas con
descendencia escandinava o europea nórdica.
o Factores de riesgo: antecedentes familiares de a.perniciosa, ascendencia , enfermedades
endocrinas autoinmune (DM I, hipoPTH, Addison, hipopituitarismo, disfx testicular, Graves,
tiroiditis crónica, amenorrea 2ª y vitiligo).
o Patogenia:
Gastritis atrófica crónica: ac contra cel apriétales; contra ATPasa H/K (90%), contra FI
(60%).
Ac tipo I:bloquean unión de la vitB12 al FI.
Ac tipo II: evitan unión del complejo vitB12 – FI al receptor ileal.
Ac tipo III: reconoce la subunidad y de la bomba de protones en las
microvellosidades del sistema canalicular de la cel parietal (no son específicos).
Destrucción de cel parietales mediada por linfocitos T citotóxicos.
Agammaglobulinemia.
o Hallazgo + característico: atrofia gástrica en la pars del estómago secretora de ácido y
pepsina (antro se conserva). También hay cambios megaloblásticos en el epitelio gástrico e
intestinal y lesiones neurológicas, secundarios al déficit de vitB12.
o Síntomas indicativos de anemia perniciosa:
Disnea
Problemas linguales
Fatiga
Deterioro olfatorio
Palidez
Gingivorragia
Pérdida de peso
Reflejo Babinski (+)
Diarrea
Pérdida
de
reflejos
tendinosos
Hormigueo y entumecimiento de
profundos
manos y pies.
“Locura
megaloblástica”
(
de
Úlceras bucales
personalidad).
Marcha inestable
Sintomatología de la deficiencia de vit.B12 y folato:
o Palidez
o Ictericia leve
o Lengua dolorosa, enrojecida y lisa
o Debilidad y fatiga
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o
o
o
Anorexia, pérdida de peso, y dolor abdominal mal localizado.
Estreñimiento y diarrea intermitentes.
Hepatoesplenomegalia (a veces).
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Sintomatología de la deficiencia de cobalamina:
Sistema
Hematológico
Digestivo
*Nervioso
Síntoma
Debilidad
Mareos
Acúfenos
Palpitaciones y Síntomas de ICC
Lengua dolorosa y ardiente
Anorexia con pérdida marcada de peso
Posible diarrea
Parestesias y pérdida de la sensibilidad
de los miembros
Debilidad y ataxia
Trastornos de los esfínteres
Signo
Palidez
Ligero tinte ictérico
Corazón agrandado
Soplo sistólico en eyección
Lengua lisa y de color rojo intenso
Reflejos exaltados o atenuados
Romberg y Babinsky (+)
Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición
Irritabilidad
Pérdida de la memoria
Psicosis
Datos clínicos de deficiencia de folato:
Semana
1-2
11
13
19 - 20
Cambios
Disminución de folátide del suero
Neutrófilos hipersegmentados
Aumento del FIGLU en la orina
Anemia
Pruebas de laboratorio:
o BHC: VCM > 100fL, RDW > 16. Anemia macrocítica heterogénea.
o Frotis de sangre periférica: anisopoiquilocitosis con macroovalocitos q’ pueden
tener remanentes nucleares como cuerpos de Howell-Jolly y anillo de cabot;
heutrófilos hipersegmentados (+5 segmentos), neutropenia, trombocitopenia.
o Aspirado de MO: eritropoyesis ineficaz, eritrocitos megaloblásticos con núcleos
abiertos y granulares, asincronía núcleo/citoplasma, megacariocitos gigantes,
sideroblastos (tinción de Pearls).
o Prueba de Schilling:
1. Dosis de vit B12 radiactiva VO 1mg ciano-vitB12 IM (no radiactivo, 2-6 h después).
2. Medir radiactividad en orina de 24h.
Normal: 7% o más.
Malabsorción: < 7%.
3. Dosis de vit B12 radioactiva + FI (3-7 días después)
4. Medir radiactividad en orina de 24h.
Corrección anemia perniciosa
No corrección otras causas de malabsorción.
Tx con antibióticos x 2 semanas
Repetir paso 3.
Tratamiento:
o Deficiencia de vit B12: 100 g IM x 7 días 100-1000 g IM /mes 2 mg VO/24.
o Deficiencia de ácido fólico: 1 mg VO/24, si hay malabsorción 5 mg.
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