Estudio de masa cervical

1. Estudio
de
Masa
Cervical
Dr.
Juan
Pablo
Cardenas
2015

2. Anatomía
• Fundamental
tanto
para
el
diagnós7co
como
para
el
manejo
de
patologías
cervicales.
• Sub
división
del
cuello
en
triángulos.
– Diagnós7cos
diferenciales
según
ubicación
anatómica.
• Músculo
Esternocleidomastoideo
(ECM)
divide
el
cuello
en
2
compar>mentos
mayores:
– Cuello
Anterior
o
Región
Cervical
Anterior.
– Cuello
Lateral
o
Región
Cervical
Lateral
o
Posterior.

3. Región
Cervical
Anterior
• Limites:
– Borde
inferior
de
la
mandíbula.
– Borde
anterior
del
ECM.
– Clavícula.
– Línea
media
cervical
(entre
mentón
y
horquilla
esternal).
• Estructuras:
– Linfonodos.
– Laringe,
Tráquea,
Esófago.
– Tiroides
y
Para>roides.
– Paquete
vascular
Caro>deo
(con
sus
ramas
y
tributarias).
– Musculatura
Supra
e
Infra
hioidea.
– Nervios:
Pares
Craneanos,
N.
Simpá>cos.

5. Región
Cervical
Anterior
• Triángulos
del
Cuello
Anterior:
– T.
Submandibular.
– T.
Submen>onano.
– T.
CaroQdeo.
– T.
Muscular.

6. Región
Cervical
Lateral
o
Posterior
• Limites:
– Borde
posterior
de
ECM.
– Borde
anterior
de
M.
Trapecio.
– Clavícula
• Triángulos:
– Tr.
Occipital.
– Tr.
Subclavicular.
• Estructuras:
– Linfonodos.
– N.
Accesorio.
– Plexo
Cervical.
– Plexo
Braquial.
– Vasos
Subclavios.

7. Niveles
Ganglionares

8. Tumores
Cervicales
• Epidemiología:
– Niños
y
Jóvenes
à
>
80%
son
Benignos.
– Adultos
(>
a
40
a)
à
+/-­‐
60%
son
Malignos.
• Definición:
Masa
o
Tumor
cervical
persistente.
– Neoplásicas.
– Inflamatorias.
– Anomalías
Congénitas
y
del
Desarrollo.

10. Historia
Clínica
• Edad.
– Siempre
teniendo
en
mente
el
diagnos>co
diferencial.
– Pacientes
Pediátricos
à
congénitas.
– Adultos
Mayores
à
neoplásico
hasta
demostrar
lo
contrario.
• Tiempo
y
patrón
de
Crecimiento.
– Malignas
à
crecimiento
rápido.
– Benignas
à
crecen
mas
lento,
pueden
disminuir
su
tamaño
• Localización.
– Permite
diferenciar
congénitas
de
malignas
o
inflamatorias.
– En
neoplasia
>ene
significancia
diagnós>ca
como
pronos>ca.

11. Historia
Clínica
• Fiebre.
• Presencia
de
dolor.
• Antecedentes
de:
– Tuberculosis,
sarcoidosis
o
infección
por
hongos.
– Trauma.
– Problemas
dentales

12. Historia
Clínica
• Factores
sugerentes
de
malignidad:
– Baja
de
peso.
– Antecedente
de
malignidad
previa
en
cabeza
y
cuello.
– Sudoración
Nocturna.
• Linfoma.
– Exposición
excesiva
al
sol.
• Cáncer
de
Piel
.
– Tabaquismo
y
exposición
excesiva
al
alcohol
• FR
de
carcinoma
de
Células
Escamoso.
– Obstrucción
nasal
o
sangrado,
otalgia,
odinofagia,
disfagia
ronquera.
• Sugerente
de
malignidad
en
tracto
aerodiges>vo
alto.
– Exposición
a
radiación
• FR
para
cáncer
>roideo.

13. Examen
Físico.
• Examen
sistemá7co
de
cabeza
y
cuello.
• Inspección
de
asimetrías,
signos
de
trauma
y
cambios
cutáneos.
• Evaluar
si
masa
se
moviliza
al
deglu>r.
• Palpación
se
realiza
de
frente
y
por
detrás
del
paciente.
• Auscultación
para
evaluar
presencia
de
soplos.
• Cambios
en
la
voz
à
tu
laríngeo,
disfunción
de
NLR
(invasión
local
de
Ca
Tiroideo.)

15. Examen
Físico
Durante
examen,
uno
debe
pensar
en
responder
las
siguientes
preguntas:
¿de
donde
viene
la
masa
en
cues7ón?
¿es
un
linfonodo?
¿viene
de
una
estructura
normal?
>roides,
g.
salival,
nervio,
vaso,
musculo.
¿viene
de
una
estructura
anormal?
quiste
>rogloso,
quiste
branquial,
Higroma
quís>co.
¿es
blanda,
fluctuante,
móvil,
bien
encapsulada
y
suave?
¿es
firme,
poco
móvil
y
fija
a
estructuras
adyacentes?
¿es
pulsá7l?
¿7ene
soplo?
¿es
superficial
o
profunda?
¿esta
adherida
a
piel?

17. Linfonodos
(LN)
Cervicales
• Son
la
masa
cervical
más
frecuente.
• Localización,
tamaño
y
consistencia
ànaturaleza
de
la
lesión
primaria.
• Nº
LN,
movilidad,
fijación
y
relación
con
estructuras
adyacentes.
– LN
blandos
o
sensibles
à
inflamación,
infección.
– LN
duros,
fijos,
indoloros
à
cáncer
MTT.
– LN
Múl>ples
à
enf
sistémica
• Linfoma,
tuberculosis,
mononucleosis.
– LN
aislados
à
Malignidad.

18. Piel
• Examinar
cuidadosamente
para
iden7ficar
lesiones
malignas:
– Cuero
cabelludo.
– Orejas.
– Cara.
– Cavidad
oral.
– Cuello.
• Examinar
posibles
MTT
LN`s.

19. Tiroides
• Palpar
y
valorar
tamaño,
consistencia,
presencia
de
nódulo/s.
• Si
dudas
sobre
origen
>roideo,
observar
movimiento
al
deglu>r.
• Palpar
LN.
• Sd.
Medias>nico
Superior
– Ingurgitación
venosa
cervical
y
edema
facial.
– Extensión
retroesternal
de
bocio.
– Signo
de
Pemberton
à
levantar
brazos
sobre
cabeza.
• Palpación
de
laringe,
tráquea
y
membrana
crico>roidea.
– LN
Delphian
à
cáncer
laríngeo
o
>roideo.

20. Glándulas
Salivales
Mayores.
• Paró>da
y
Submandibulares.
• Palpación
cervical
e
intraoral
à
bimanual.
• Evaluar
conductos
de
salida.
• Palpar
LN.
• Evaluar
oro
faringe
por
distorsión
de
paredes
laterales.

21. Aproximación
Diagnós7ca
• Con
historia
clínica
y
examen
gsico
completo…
¿masa
es
inflamatoria,
benigna
o
maligna?
– Crecimiento
rápido,
blando
y
sensible
à
LN
reac>vo
a
infección.
– Crecimiento
facial
lento,
déficit
N.
Facial
à
Tu
Maligno
Paró>da.
– Nódulo
>roideo,
LN
adyacente,
Paciente
joven
àTu
Tiroideo.
– Adulto
mayor,
abuso
tabaco
y
alcohol
à
carcinoma
escamoso
de
vía
A-­‐D
superior
• Según
impresión
inicial
y
grado
de
certeza
indican
la
conducta
posterior.
– Observación,
tratamiento
empírico,
tratamiento
qx
o
con7nuar
estudio
(Imágenes,
PAAF,
Biopsia)

23. Estudio
• Laboratorio
• Imágenes:
– Radiogragas
Simples.
– Eco
tomograa.
– Tomograga
Computada.
– Resonancia
Magné>ca.
– Arteriograga/Angiograga.
– PET
Scan
• Endoscopía:
– Nasofibroscopía.
• Biopsia:
– PAAF.
– Biopsia
Abierta.

24. Radiograas
Simples
• Cervicales.
– Raramente
ayuda
en
el
diagnós>co
diferencial
de
masas
cervicales.
• Tórax.
– Alto
índice
de
sospecha
Dg
à
Linfoma,
sarcoidosis,
Ca
pulmonar
MTT.
– Importante
en
cualquier
paciente
con
diagnos>co
reciente
de
Cáncer
para
evaluar
MTT
Pulmonares.
– Elemento
de
estudio
preoperatorio
à
Comorb,
edad
avanzada,
etc.

25. Eco
tomograa
• Diferencia
masas
solidas
de
quís7cas.
• Ú>l
en
la
valoración
de
quistes
congénitos
y
del
desarrollo.
• Técnica
no
invasiva
confiable
para
evaluar:
– Lesiones
vasculares,
Tiroides,
Para>roides.

26. Tomograa
Computada
• Ú>l
para
diferenciar
masa
quís7ca
de
solida.
• Si
la
masa
es
intraglandular
o
no,
o
esta
en
relación
a
cadena
nodal.
• Sospechar
potencial
origen
Primario.
Resonancia
Magné7ca
• Misma
información
que
CT.
• Uso
de
Gadolinio
• Invasión
de
partes
blandas
por
tumor.

27. PET
SCAN
• Detecta
aumento
de
ac>vidad
metabólica.
• Ú>l
para
estadificación.
• Búsqueda
del
si>o
primario
en
una
enfermedad
MTT.
• Usado
tanto
en
el
diagnos>co
como
seguimiento
en
cáncer
de
C
y
C.

28. Biopsia
• Puede
establecer
el
diagnos7co
especifico
o
disminuye
abanico
de
posibilidades
diagnos7cas.
• Método
preferido
para
para
obtenerla
es
por
punción
aspira>va
por
aguja
fina
à
PAAF.
• Debe
realizarse
sólo
si
sus
resultados
acercan
a
una
posibilidad
terapéu>ca.

29. PAAF
• Puede
dis>nguir
lesiones
quís7cas
de
solidas.
• Puede
diagnos>car
malignidad.
• Uso
en
la
toma
de
decisiones
en
nódulos
7roideos
y
para
sospecha
clínica
de
una
lesión
quís7ca.
• Ú>l
en
el
estudio
de
metástasis
a
distancia
para
estadificación
y
plan
de
tratamiento.
• En
lesiones
primarias
de
C
y
C
donde
un
diagnos>co
histológico
es
necesario
para
el
tratamiento
no
qx.
• No
considerar
como
técnica
defini>va
de
cualquier
estudio,
no
descarta
presencia
de
malignidad.

30. PAAF
• Establece
el
Diagnos>co
en
+/-­‐
90%
de
los
casos.
• Si
al
realizar
estudio
completo
y
PAAF
no
es
diagnos>ca.
– Realizar
biopsia
abierta.
– Es
necesaria
en
aprox
10%
de
pacientes
con
malignidad.
Linfoma
vs
carcinoma
células
escamosas
m1:
– PAAF
no
puede
por
si
solo
precisar
sub9po
histológico
de
linfoma.
– Es
capaz
de
dis9nguir
enfermedad
linfoprolifer9va
en
carcinoma
de
células
escamosas
m1.
– Tratamiento
dis9nto.

33. Lesiones
Quís7cas
Congénitas
Quiste
Tirogloso
– Ves>gio
embriológico
à
conducto
>rogloso.
– 70%
de
todas
las
masas
congénitas.
– 1ra
y
2nd
década.
– Línea
media,
infrahioidea.
– Complicaciones
(fistula/absceso).
• Dg:
Ecograa
• Tratamiento:
resección
qx
y
trayecto.

34. Lesiones
Quís7cas
Congénitas
Quiste
Branquial
– Anomalía
del
desarrollo
– 5
arcos
branquiales
y
4
hendiduras
à
+
frec
2,
3
y
4to
AB.
– En
relación
a
borde
anterior
de
ECM.
– 1,2,3ra
décadas.
– Asintomá>cos
à
sintomá>cos.
– Masa
blanda,
indolora,
crecimiento
lento
en
región
lateral
del
cuello.
– Complicaciones:
Fistula
/
Infección.
Dg:
Ecograga.
Tratamiento:
Resección
Qx
del
quiste
y
trayecto

35. Lesiones
Quís7cas
Congénitas
Malformaciones
Vasculares
(Hemangiomas):
• Congénitas.
• RN
o
en
el
1er
año
de
vida.
• Azul-­‐violácea,
aumento
tº,
compresible
con
rellene,
soplo
y
frémito.
• Resolución
espontánea.
Tratamiento
de
elección
-­‐>observación
solamente.
• Crecimiento
rápido,
trombocitopenia,
compromiso
estructuras
vitalesà
manejo
qx.

36. Neoplasias
Benignas
• Tumor
de
Glándulas
Salivales
à
QX
• Nódulos
7roideos
benignos
y
Bocio
Nodular
• Lipomas,
Quistes
Sebaceos
à
QX
• Tumor
de
Cuerpo
Caro>deo
(paragangliomas)à
QX
• Tu
Neurogénicos
(Schwanomas,
Neurofibromas)àQX
• Tu
Laringeos
(condromas)
à
QX

37. Neoplasias
Malignas
Primarias
• Linfomas
(Hodgkin
/
No
Hodgkin).
• Cáncer
Tiroideo.
• Cáncer
del
tracto
Aerodiges>vo
Superior
• Sarcoma
de
tejidos
Blandos
(His>ocitoma
Fibroso
Maligno)
• Cáncer
de
Piel
(Carcinoma
Basocelular,
Carcinoma
de
celulas
Escamosas,
Melanomas).

38. Tumores
Metastásicos
• Carcinoma
de
Células
Escamosas
MTT.
• Adenocarcinoma
MTT.
• Melanomas
MTT.
• Metástasis
de
Primario
desconocido.

39. Clasificación
de
Disección
Cervical
• Basada
en
indicaciones
y
obje7vos
de
la
cirugía:
– Elec7va
o
Profilác7ca:
• Disección
es
realizada
cuando
estudio
es
nega>voà
sin
LN
palpables
o
visualizados
en
imágenes.
– Terapéu7ca:
• Disección
es
realizada
cuando
estudio
es
posi>voà
LN
palpables
o
visualizados
en
imágenes.

40. Clasificación
de
Disección
Cervical
• Extensión
y
7po
de
disección:
– Disección
completa:
• Disección
Cervical
Radical.
– Se
remueve
ECM,
Venas
Yugulares,
N.
Espinal,
G.
Submaxilar
con
sus
LN
respec>vos.
• Disección
Radical
Modificada.
– Se
remueven
LN
sin
resección
de
estructuras
Vitales.
– Disección
selec7va
à
MTT
son
a
regiones
LN
específicas
• Suprehioideaà
1,2.
• Supraomohioideaà
1,2,3.
• Centralà
6.
• Lateralà
2,3,4.
• Posterolateralà
2,3,4,5.

41. Metástasis
de
Tu
Primario
Desconocido
LN
cervical
+
Carcinoma
de
Células
Escamosas:
• Cuando
no
se
encuentra
primarioà
estudio
exhaus>vo.
– Endoscópico
nasofaringe,
laringe,
hipofaringe,
esófago,
arbol
traqueobronqueal.
– Imágenes,
Biopsias.
– Nega>vo
à
Disección
cervical
unilateral
+
radioterapia.
LN
cervical
+
Melanoma:
• Sin
tumor
primario
no
es
evidente.
– Estudio
exhaus>vo.
– Nega>vo
à
Disección
cervical
radical
modificada
unilateral.
LN
cervical
+
Adenocarcinoma:
• Estudio
de
tumor
primario
nega>vo.
– Quimio
y
radioterapia
dirigido
al
si7o
de
mayor
sospecha.

42. GRACIAS