Un niño de 5 años acude a la consulta de pediatría con fiebre, tos y mocos desde hace 2 días. La madre observó una erupción cutánea progresiva que comenzó en el tórax y ahora se extiende por el cuerpo. El examen físico muestra una erupción máculo-papulosa eritematosa generalizada, más predominante en el tórax, con prurito. El diagnóstico es varicela acompañada de cuadro catarral, para lo cual se receta ibuprofeno e hidroxicina.

1. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS VARICELA

2. Niño de 5 años que acude acompañado por su madre a consulta de pediatría por presentar cuadro febril, tos y mocos desde hace 2 días. La madre refiere haber observado una erupción cutánea de extensión progresiva desde anoche. Nos dice que comenzó en tórax y ahora se extiende por todo el tronco y cabeza y algo en extremidades.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES No existen antecedentes familiares ni personales de interés. La madre comenta que en el colegio varios niños han presentado varicela en estas últimas dos semanas.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. No presenta signos meníngeos. Auscultación y otoscopia normales. Febril y decaído. Mucosa oral enrojecida. Erupción máculo-papulosa eritematosa generalizada, más predominante en tórax, de extensión a cuello y cabeza y algo en extremidades. Prurito

7. DIAGNÓSTICO VARICELA Acomapañada de cuadro catarral de vías altas. TRATAMIENTO Ibuprofeno 20 – 30 mg/Kg/día Hidroxicina 1mg/kg/día Aconsejamos a la madre que vuelva a traer al niño si empeora o no disminuye la fiebre.

8. VARICELA GENERALIDADES Enfermedad exantemática frecuente, generalmente infantil, muy contagiosa y benigna en la mayoría de los casos. Edad de mayor incidencia: 1 – 9 años. Características estacionales: principalmente a finales de invierno – principios de primavera.

9. Etiología: virus de la varicela-zóster (VVZ). Reservorio: ser humano. Mecanismos de transmisión: Vía aérea --- gotas de pflugge Contacto con las vesículas Vía transplacentaria Tras primoinfección (varicela) --- inmunidad permanente, pero permanece latente en ganglios sensitivos de raíces dorsales, desde donde se puede reactivar en forma de herpes zoster (15%) --- la mayoría formas leves, a excepción de inmunodeprimidos.

10. Durante el exantema de la varicela se establece infección latente por VVZ en los ganglios radiculares dorsales. Más adelante, puede producirse reactivación del VVZ en los ganglios, lo que da lugar a zóster.

11. CLÍNICA DE LA VARICELA PERIODOS: Incubación : Asintomático. 10 – 21 días. Prodrómico : febrícula, cefalea, malestar general y anorexia. Exantemático : Máculas --- Pápulas --- Vesículas pseudoumbilicadas --- Costras (“cielo estrellado”). Centrípetro. Alteración del estado general, fiebre, rechazo del alimento, mialgias. De contagio : desde 1-2 días antes de la aparición del exantema hasta la fase de costra de las lesiones.

12. En los niños: exantema y síntomas generales aparecen al mismo tiempo. En adolescentes y adultos: 1.- Período prodrómico de 1 - 2 días: fiebre, cefalea, malestar general y anorexia. 2.- Período exantemático.

13. EXANTEMA Vesícula: de localización superficial en la piel paredes finas y frágiles forma elíptica 2-3 mm de diámetro rodeada por un área eritematosa --- desaparece cuando la lesión comienza a secarse --- costra Lesiones cutáneas aparecen por tandas Afecta a tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades --- mayor concentración en tronco y cara. Distribución típicamente central Característica: lesiones en todas sus fases de evolución (máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras), unas junto a otras.

14. FIEBRE Altura de la fiebre paralela a la intensidad del exantema. Temperatura de hasta 40,5º C en casos graves de afectación de casi la totalidad de la superficie cutánea. OTROS SÍNTOMAS Fiebre acompañada de cefalea, malestar general y anorexia. Síntoma más molesto: prurito --- persiste durante la fase vesicular.

15. DEL HERPES ZÓSTER Requisito imprescindible: episodio previo, clínico o subclínico, de varicela. Periodo de incubación desconocido. Predilección por raíces nerviosas posteriores --- dolor intenso e hipersensibilidad en los nervios afectados y área correspondiente de la piel. Fiebre puede faltar, sobre todo en los niños, en los que la enfermedad es leve. Exantema: unilateral con distribución dermatómica en cara, tronco, hombros, brazos y cuello o en área perineal y extremidades inferiores. Lesiones comienzan como máculas y pápulas y pasan por fases similares a las de la varicela. Ganglios linfáticos regionales agrandados y dolorosos.

16. COMPLICACIONES No son frecuentes en la varicela --- lo normal: una total recuperación. Más frecuentes en lactantes, niños inmunodeprimidos, adolescentes y adultos. Complicación asociada con mayor frecuencia a mortalidad: neumonía varicelosa; seguida de cuadros encefalíticos, sobreinfecciones bacterianas y alteraciones hematológicas hemorrágicas. Especial gravedad en: embarazo y niños inmunodeprimidos.

17. Infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas por estafilococos o estreptococos β-hemolíticos grupo A --- impétigo, furúnculos, celulitis y erisipela. Varicela bullosa : aparición simultánea de lesiones varicelósicas típicas y bullas. Segundos episodios de varicela Afectación del sistema nervioso central : rara. Signos de afectación cerebral: meningoencefalitis, fiebre, cefalea, rigidez de cuello, cambio del sensorio y, en ocasiones, convulsiones, estupor, coma y parálisis. Síndrome de Reye : afectación hepática por administración de ácido acetil salicílico durante la varicela. Varicela hemorrágica, progresiva y diseminda : en inmunodeprimidos o en niños tratados con altas dosis de corticosteroides. Posible evolución fatal.

18. Varicela en los adultos : más grave en los adultos que en los niños. Fiebre más elevada y prolongada, síntomas generales más intensos, exantema más profuso y complicaciones más frecuentes. Neumonía varicelósica frecuente en varicela en los adultos. Neumonía varicelósica : en adultos sanos y en pacientes inmunocomprometidos de todas las edades. De 1 a 5 días tras comenzar la varicela aparecen: tos, dolor torácico, disnea, taquipnea y, tal vez, cianosis y hemoptisis; estertores sobre ambos campos pulmonares. Síndrome de varicela congénita : infrecuente. Extremidad hipoplásica, cicatrización cutánea zosteriforme, microftalmía, cataratas, coriorretinitis y anomalías del SNC.

19. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Varicela --- Enfermedad exantemática Ante presencia de exantema --- 3 posibilidades diagnósticas: Infección (3/4 partes de origen vírico) Toxicodermia Enfermedad inmunológica Virales --- las más frecuentes Clasificación dermatológica según Tipo de lesión elemental Patrón de distribución Exantema maculopapuloso Exantema vesiculopustuloso

20. MANEJO DE UN NIÑO CON EXANTEMA HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA Estación del año Constantes (temperatura) Historia de exposición previa Morfología, distribución Historia de incubación Enantema Edad del paciente Ojos, orejas, nariz, faringe Antecedentes médicos Adenopatías Vacunas recibidas Meningismo Síntomas prodrómicos Corazón y pulmones Progresión del exantema Hígado y bazo Enantema asociado Edema (facial y extremidades) Medicación recibida Examen neurológico Síntomas asociados

21. SEGÚN METODOLOGÍA: Clínica : exantema característico en cielo estrellado. Analítica sanguínea : Leucopenia (72 h) – linfocitosis Trombopenia Leve aumento de transaminas Cultivo o PCR : confirma el diagnóstico. IFD y frotis de Tzanck : Células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. Serología : Seroconversión en dos muestras separadas 4 semanas. DATOS DIAGNÓSTICOS CARACTERÍSTICOS Erupción papulovesicular pruriginosa en cara, cuero cabelludo y tronco + fiebre + síntomas generales leves Rápida progresión de las lesiones (máculas --- pápulas --- vesículas --- pústulas --- costras) Aparición de las lesiones por tandas Úlceras blancas superficiales en membranas mucosas de boca Posible formación de costras en las lesiones cutáneas El diagnóstico suele ser clínico, sin necesidad de realizar pruebas complementarias

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IMPÉTIGO Lesiones inicialmente vesiculosas --- progresan rápidamente a costras color miel. Difieren de las lesiones varicelósicas en aspecto y distribución. No aparecen por tandas No afectan mucosa de la boca Generalmente no se acompañan de síntomas generales PICADURAS DE INSECTOS, URTICARIA PAPULAR Y URTICARIA Generalmente no se acompañan de síntomas generales. Lesiones papulares y pruriginosas, pero carecen del aspecto vesicular y distribución típicos de las lesiones varicelósicas SARNA Lesiones papulares y pruriginosas , pero carecen de aspecto vesicular y distribución típicos de las lesiones varicelósicas No en mucosas Surcos entre los dedos de las manos y pies Identificación microscópica de Sarcoptes scabiei

23. VIRUELA RICKETTSIÓSICA Tríada clásica: 1.- lesión primaria o escara localizada. 2.- cuadro de tipo catarral. 3.- erupción papulovesicular generalizada Vesículas mucho más pequeñas que en varicela y se localizan sobre una pápula firme No aparecen costras o son muy pequeñas ECCEMA HERPÉTICO Y OTRAS FORMAS DE INFECCIÓN POR VHS Lesiones vesiculares y pustulosas más profusas en las zonas del eccema. Dato más importante para diagnóstico diferencial: distribución de las lesiones SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Lesiones cutáneas anulares Extensa afectación de las membranas mucosas Pueden presentar historia de administración de medicamentos y alergia

24. TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO ESPECÍFICO Aciclovir en: < 1 año, > 12 años, caso secundario en el hogar. Personas con trastornos cutáneos o pulmonares. Tratamiento prolongado con salicilatos o con corticoides. Niño sano con varicela complicada. Pacientes inmunodeprimidos. Adulto sano. Embarazada 2º - 3º trimestre. Dosis: Oral: 80 mg/Kg/día/6 horas (máximo 3.200 mg/día), 5 días. Intravenoso: 30 – 45 mg/Kg/día en 3 dosis (<1 año). 0,15 g/m2/día en 3 dosis (>1 año). ALTERNATIVAS Vanciclovir --- 1 g/8horas, 5 días. Famciclovir --- 500 mg/8 horas, 7 días. Antitérmicos Antihistamínicos Antibióticos tópicos si sobreinfección 7- 10 días Hidroxicina 1mg/kg/día Ibuprofeno 20 – 30 mg/Kg/día

25. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN RN cuya madre desarrolla varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto Exposición significativa en: Inmunodeprimidos que no han pasado la varicela, no están vacunados y son seronegativos para VVZ Prematuros nacidos a las >28 semanas y cuya madre no tiene evidencia de inmunidad Prematuros nacidos <28 semanas o con peso <1000 gr. al nacer, independientemente del estado inmunitario de la madre. Embarazadas susceptibles Exposición significativa en individuos sanos susceptibles Gammaglobulina antivaricela, IV: 25 UI/Kg en dosis única en un plazo máximo de 96 horas tras exposición Si Gammaglobulina no disponible antes de 96 horas IgG inespecífica a dosis única de 400 mg/Kg IV Vacuna de la varicela 3-5 días siguientes a la exposición

26. VACUNACIÓN ACTIVA Preparado de virus vivos atenuados. Se recomienda vacunación universal de niños sanos: 1ª dosis: 12 – 15 meses 2ª dosis: 3 – 4 años Dosis: 0,5 ml. Eficacia del 80% en la prevención de la infección primaria sintomática por VVZ. Escasos efectos secundarios leves --- 5% de los niños recién vacunados: erupción cutánea. Inmunidad de larga duración Puede aplicarse simultáneamente con otras vacunas A partir de esta edad vacunación de niños y adolescentes susceptibles

27. CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNACIÓN ACTIVA Enfermedades intercurrentes moderadas o graves Niños con inmunodeficiencia de linfocitos T excepto niños con leucemia linfocítica aguda que cumplan unos requisitos establecidos Niños que reciben altas dosis de corticoides sistémicos durante 14 días o más Niños con SIDA o infección VIH sintomática Niños que reciban inmunoglobulinas o hemoderivados hasta al menos 5 meses de su administración Mujeres embarazadas Alergia a los componentes de la vacuna