Utilidad clínica de la toxina botulínica en el miembro inferior

1. Utilidad clínica de la toxina
botulínica en el miembro inferior
Dr. Omar Salazar Núñez
Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Ortopedia Infantil
Alargamiento y Corrección de Deformidades de las Extremidades
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay
Unidad de Fijación Externa y Deformidades de las Extremidades

2. ● Clinical usefulness of botulinum
toxin in the lower extremity
● Laura K. Jacks
● Dawn M. Michels
● Children's Orthopaedics of Louisville, Louisville,
USA
● Andrew Koman
● Jeff Shilt
● Department of Orthopaedic Surgery, Wake Forest
University, Winston Salem, USA
● Foot and Ankle Clinics of North America. 2004 Jun;
9(2):339-348
● Review article

3. Introducción
● “Botox” palabra de uso diario gracias a Hollywood
● La habilidad de controlar esta neurotoxina abrió un
mundo de oportunidades para patologías que
requerían cirugía o eran intratables

4. Introducción
● Los usos clínicos de la toxina abarcan un amplio
espectro de patologías
Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica
Estrabismo
Blefarospasmo
Sincinesias post parálisis facial o espasmos hemifaciales
Espasmo laríngeo
Distonías focales
Espasticidad, Parálisis Cerebral Infantil
Acalasia del esófago
Fisura anal crónica
Hiperhidrosis focal

5. Introducción
● Los usos clínicos de la toxina abarcan un amplio
espectro de patologías
Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica
Ptialismo
Mioquimia y trismus faciales
tortícolis espasmódica
Cefalea, incluyendo la cervicogénica, cluster, migraña o tensional
Calambres dolorosos
Blefaroplastia (elevación de párpado)
Disfunción de esfínter urinario, o anal
Parálisis de Bell
Tartamudeo

6. Introducción
● Los usos clínicos de la toxina abarcan un amplio
espectro de patologías
Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica
Colon Irritable
Disquinesia Biliar
Arrugas, líneas del ceño
Cuello del envejecimiento
Trastornos de la articulación temporomandibular
Dolor lumbar bajo crónico y cervicalgia crónica
Gastroparesia
Malformaciones del pie (clubfoot o pie equino)
Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito)

7. Introducción
● La toxina botulínica es
una proteína, termolábil
compuesta por una
cadena pesada (cadena
H ) y una liviana
(cadena L ) unidas por
un puente disulfuro
● Soluble en agua,
inodora, insípida e
incolora y puede ser
inactivada por medio de
calor, formaldehido,
jabon

8. Introducción
● Las diferentes cepas de
Clostridium botulinum
producen 7 formas
inmunológicamente
distintas de neurotoxina
botulínica cuya
denominación es TbA
hasta TbG.
● Los subtipos más
usados para aplicación
médica o estética son la
toxina tipo A (TbA) y la
toxina tipo B (TbB).

9. Introducción
● 3 meses después de la inyección la unión
neuromuscular original comienza a recuperar su
función
● Se ha demostrado que la terapia física y las órtesis
pueden prolongar el efecto deseado por mas tiempo
(Bottos, Eastwood)
● Estas terapias también han demostrado que se
puede disminuir la dosis de la toxina requerida para
alcanzar un efecto deseado (Reiter)
● Bottos M, Benedetti MG, Salucci P, Gasparroni V, Giannini S. Botulinum toxin with and without casting in ambulant
children with spastic diplegia: a clinical and functional assessment. Dev Med Child Neurol 2003;48:758 – 62.
● Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG. Idiopathic toe-walking: does treatment alter the
natural history? J Pediatr Orthop 2000;9B:47 – 9.
● Reiter F, Danni M, Lagalla G, Ceravolo G, Provinciali L. Low-dose botulinum toxin with ankle taping for the treatment of
spastic equinovarus foot after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79:532 – 5.

10. Técnica
● En que ambiente se
debe colocar la toxina
● En la consulta externa?
● La mayoría se aplica de
esta manera
● Mas económico para el
paciente
● Mayor riesgo de errar el
grupo muscular
deseado
● Mas ansiedad y dolor

11. Técnica
● En que ambiente se
debe colocar la toxina
● En el quirófano?
● Existe el riesgo de la
anestesia general
● Mas precisión para
localizar grupos
musculares:
electroestimulador
● Examen físico adecuado
sin interferencia del
paciente

12. Usos actuales
● El enfoque es en pacientes con parálisis cerebral o
ECV
● Un gran beneficio es retrasar la necesidad de
tratamiento quirúrgico en los niños hasta alcanzar un
patrón de marcha mas maduro (Koman)
● Varios estudios han demostrado los efectos positivos
de la toxina en deformidades en equino dinámicas
Koman LA, Mooney JF, Naughton MJ, Bradham D, Smith BP. Predictors of outcome in pediatric cerebral palsy patients.
Orthop Trans 1997;20:1124 – 5

13. Usos actuales
● Incremento en la movilidad articular durante la fase
de apoyo y balanceo con mejoría en la posición del
talón al contacto inicial y disminución de la
espasticidad por 3 a 6 meses (Galli, Koman, Heinen)
● La mayoría de los estudios reportan pocos efectos
adversos (Galli, Koman, Heinen)
● Galli M, Crivellini M, Santambrogio GC, Fazzi E, Motta F. Short-term effects of botulinum toxin A as treatment for children
with cerebral palsy: kinematic and kinetic aspects at the ankle joint. Funct Neurol 2001;16:317 – 23
● Koman LA, Brashear A, Rosenfeld S, Chambers H, Russman B, Rang M, et al. Botulinum toxin type A neuromuscular
blockade in the treatment of equinus foot deformity in cerebral palsy: a multicenter, open-label clinical trial. Pediatrics
2001;108:1062 – 71.
● Koman LA, Mooney JF, Smith B, Goodman A, Mulvaney T. Management of cerebral palsy with botulinum A toxin:
preliminary investigation. J Ped Ortho 1993;13:489 – 95.
● Koman LA, Mooney JF, Smith BP, Walker F, Leon JM, and the BOTOX Study Group. Botulinum toxin type A
neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Ped Ortho 2000;20:108 – 15
● Heinen F, Wissel J, Philipsen A, Mall V, Leititis JU, Schenkel A, et al. Interventional neuropediatrics: treatment of dystonic
and spastic muscular hyperactivity with botulinum toxin A. Neuropediatrics 1997;28:307 – 13.

14. Usos actuales
● En la distonía focal idiopatica o después de un ECV
● En la hiperactividad de los extensores de los dedos
del pie; disminución de las espasticidad, dolor y
discapacidad (Suputtitada)
● En el pie equinovaro severo, en gemelos y tibial
posterior; mejora en la dorsiflexión del tobillo y la
flexibilidad (Delgado)
● Suputtitada A. Local botulinum toxin type A injections in the treatment of spastic toes. Am J Phys Med Rehabil
2002;81:770 – 5.
● Delgado MR, Wilson H, Johnston C, Richards S, Karol L. A preliminary report of the use of botulinum toxin type A in
infants with clubfoot: four case studies. J Ped Orthop 2000;20:533 – 8

15. Usos actuales
● Toxina botulínica preoperatoria
puede producir un efecto
analgésico positivo por
disminución del espasmo
muscular postoperatorio (Barwood)
● Barwood S, Baillieu C, Boyd R, Brereton K, Low J, Nattrass G, et al. Analgesic effects of botulinum toxin A: a randomized,
placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2000;42:116 – 21.

16. Marcha en punta de dedos y Botox
Idiopatic Toe Walking: treatment with
injection of botulinum toxin A

17. Marcha en punta de dedos y Botox
● Gormley ME, Herring GM, Gaebler-Spira DJ. The use of botulinum toxin in children: a retrospective study adverse
reactions and treatment of idiopathic toe walking. Eur J Neurol 1997;4:S27 – 30.
● En 1997 primer estudio del uso de toxina botulínica
en niños con marcha en puntas idiopática; los
resultados fueron similares a los obtenidos con tto
quirúrgico (Gormley)
● El propósito de este estudio es evaluar el efecto de
la toxina botulinica tipo A como tratamiento para
niños con marcha en punta de pies idiopática

18. Marcha en punta de dedos y Botox
● Gormley ME, Herring GM, Gaebler-Spira DJ. The use of botulinum toxin in children: a retrospective study adverse
reactions and treatment of idiopathic toe walking. Eur J Neurol 1997;4:S27 – 30.
● La marcha en punta de
dedos con frecuencia
esta asociada con PCI,
miopatias, lesion medular,
etc.
● Cuando no se identifica la
causa es etiquetada
como “idiopatica”
considerada una variante
del desarrollo normal de
la marcha

19. Marcha en punta de dedos y Botox
● “En los casos
resistentes de marcha
en punta de pies
idiopática, nosotros
recomendamos la
colocación de toxina
botulinica tipo A en el
complejo gastro – soleo
con un programa de
rehabilitación, ortesis y
yesos”

20. Marcha en punta de dedos y Botox
●
● Métodos
● Estudio retrospectivo, 10 pacientes con dx marcha
en puntas idiopatica entre 2 – 17 años
● Se les aplico toxina botulínica en el complejo
gastrosoleo, con yesos, órtesis y rehabilitación
● Wake Forest University Baptist Medical Center
● Se realizo un análisis observacional de la marcha y
se midieron los rangos de movilidad articular

21. Marcha en punta de dedos y Botox
●
● Métodos
● Los pacientes recibieron tratamientos anteriores
fallidos
Tratamientos anteriores
Paciente 1: Ortesis
Paciente 2: Yesos seriados
Paciente 3: Ortesis y yesos seriados
Paciente 4: Rehabilitación, yesos y ortesis
Paciente 5: Rehabilitación
Paciente 6: Rehabilitación y ortesis
Paciente 7: Rehabilitación y ortesis
Paciente 8: Ortesis y yesos
Paciente 9: Rehabilitación, ortesis y yesos
Paciente 10: Rehabiltación, ortesis y yesos

22. Marcha en punta de dedos y Botox
●
● Métodos
● La toxina fue colocada en gemelos y soleo en el
consultorio a una dosis de 10 U/Kg
● Se colocaron yesos seriados semanales hasta
alcanzar 10° de dorsiflexión del tobillo
● Posteriormente se indico una ortesis tipo AFO
articulada día y noche
● Rehabilitación para alargar plantiflexores y fortalecer
dorsiflexores

23. Marcha en punta de dedos y Botox
●
● Métodos
● El seguimiento fue a los
1, 3, 6 y 12 meses
● Cuestionario de la
calidad de vida para los
padres

24. Marcha en punta de dedos y Botox
●
● Resultados
● Todos los 10 pacientes mostraron resolución de la
marcha en puntas 3 meses después de la toxina
● 2 pacientes requirieron la aplicación de la toxina al
año
● No se reportaron efectos adversos
● Padres reportaron mejoría en el desenvolvimiento
diario del niño

25. Marcha en punta de dedos y Botox
● Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG. Idiopathic toe-walking: does treatment alter the
natural history? J Pediatr Orthop 2000;9B:47 – 9.
● Stricker SJ, Angulo JC. Idiopathic toe walking: a comparison of treatment methods. J Pediatr Orthop 1998;18:289 – 93.
● Kogan M, Smith J. Simplified approach to idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop 2001;21: 790 – 1.
● Discusión y conclusión
● Reportes previos han demostrado la dificultad para
manejar niños con marcha en puntas idiopática y
altas tasas de recurrencia (Eastwood, Stricker, Kogan)
● Este método fue exitoso en 8 pacientes del estudio y
solo 2 se les repitió la inyección
● Examen clínico mostró mejores rangos de movilidad
articular y resolución de la marcha en puntas

26. Marcha en punta de dedos y Botox
● Conclusión
● El uso de la toxina botulinica es efectivo en el
tratamiento de la marcha idiopática en puntas
● Esta modalidad de tratamiento ayuda a alcanzar un
patrón de marcha normal sin cirugía
● El nivel funcional de estos niños mejoro con el cese
de la marcha en puntas

27. Posibilidades futuras
● Debemos utilizarla en el
control del dolor
perioperatorio?
● Es efectiva en la fascitis
plantar, dedos en
martillo o tendinopatias?
● Beneficiara otros tipos
de corrección de
deformidades?

28. Gracias por su atención...