1) La revisión sistemática evaluó el uso de toxina botulínica tipo A para el tratamiento de la migraña crónica a través de dos ensayos clínicos en fase III que mostraron una reducción en la frecuencia de crisis en pacientes tratados con toxina botulínica en comparación con placebo. 2) Sin embargo, la revisión no evaluó completamente la calidad de los estudios y no consideró todas las variables importantes. 3) Aunque el tratamiento con toxina botulínica puede ser aplicable en algunos pacientes con migraña crónica, es

1. MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA
Mª Sierra Henares Cobo
R3 Occidente-Azahara
Tutor: Miguel Muñoz Álamo
21/10/16

2. CASO CLÍNICO:
Mujer de 47 años, hipercolesterolemia, migraña crónica desde
la adolescencia, fibromialgia y sobrepeso.
AF: madre migraña.
Exploración física: sin hallazgos.
TAC craneal: normal.
Ha tomado amitriptilina, topiramato y propanolol sin mejoría.
En la última revisión (hace 9meses) se pautó tratamiento con
ac. Valproico.
En la actualidad, continúa igual, con más de 15 crisis de dolor
al mes, de variable intensidad, que le condiciona su vida (falta
al trabajo con relativa frecuencia, no hace planes por temor a
estar con migraña…).

3. ¿Es últil el
tratamiento con
botox para la
migraña crónica?

4. PREGUNTA PICO
P (paciente): Pacientes con migraña crónica
I (intervención): Tratamiento con toxina botulínica tipo A
C (comparación): Placebo
O (outcomes/resultados): Mejoría de la intensidad y del
número de crisis.

5. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA:
-Bases utilizadas: TRIPDATABASE
- Filtros: Publicado en los últimos 10 años.
Revisiones sistemáticas.
-Palabras clave: migraine, botox
- Resultados: 14 resultados (3 revisiones sistemáticas)

6. REVISIÓN SISTEMÁTICA:

7. DISEÑO DEL ESTUDIO:
• La revisión sistemática incluyó dos CDR multicéntrico, doble
ciego, de grupos paralelos, aleatorizado, ensayos de fase III
controlados con placebo de superioridad (PREEMPT-1 y
PREEMPT-2).
• No se nombra la puntuación de Jadad (calidad) de los ensayos
clínicos.
• Se incluyeron PREEMPT-1 (N = 679) y PREEMPT-2 (N = 705)
pacientes adultos que habían sufrido 15 o más días de dolor de
cabeza por un período de cuatro semanas.
• Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 155 unidades de
la OA o placebo administrados por vía intramuscular cada 12
semanas. La duración de la fase de tratamiento doble ciego en
ambos estudios fue de 24 semanas.

8. GUÍA CASPe
1) ¿Son válidos esos resultados?
2) ¿Cuáles son aplicables?
3) ¿Son aplicables en tu medio?

9. 1.¿Son válidos los resultados?
¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente
definido?
 La revisión está orientada a responder si existe mejoría
de los pacientes afectos de migraña crónica con el uso
del bótox.
 Los dos ensayos incluyeron población con migraña
crónica que es tratada con bótox en comparación con el
grupo control (placebo).

10. 1.¿Son válidos los resultados?
¿Buscaron los autores el tipo de estudio adecuado?
 Se ha realizado una revisión sistemática para responder a la
pregunta pico, recogiendo dos ensayos clínicos en fase III.
 Dichos ensayos clínicos nos permiten revisar datos objetivos
sobre el efecto del bótox en la migraña crónica (dosis definida –
155 Unidades im/12semanas).
 Pero… NO excluyeron de la muestra a pacientes con cefalea
crónica por uso excesivo de analgésicos.
 Tampoco especifican la edad de la población de estudio, ni el
sexo. No se ha estudiado el uso del bótox por más de 3 años.

11. 1.¿Son válidos los resultados?
¿Crees que estaban incluidos los estudios
importantes y relevantes?
 La revisión sistemática no especifica las bases de datos
utilizadas para buscar los ensayos clínicos.
 Sólo ha incluido dos ensayos clínicos, ningún
metaanálisis.
 Tampoco detallan la fecha de realización de los ensayos
clínicos.

12. 1. ¿Son válidos los resultados?
¿Los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo
para valorar la calidad del estudio?
 Los ensayos no se han evaluado con la escala de Jadad.
 Los autores no han evaluado la calidad, aunque sí han
descrito otros puntos de discusión (como no excluir a los
pacientes con cefalea por abuso de analgésicos) y han
especificado que existen lagunas en la investigación (no hay
datos suficientes en cuanto a la seguridad a largo plazo y la
eficacia de la toxina utilizada para la profilaxis de dolores de
cabeza en los adultos con migraña crónica).

13. 1. ¿Son válidos los resultados?
Si los resultados de los diversos estudios han sido
mezclados para obtener un resultado “combinado”
¿Era razonable hacer esto?
 A pesar de contener diversas variables, los estudios
recopilados tenían resultados similares.
 Hay resultados estadísticamente significativos para el uso
del bótox en el tratamiento de la migraña crónica,
disminuyendo la frecuencia de las crisis en un periodo de
28 días.

14. 2. ¿Cuáles son aplicables?
¿Cuál es el resultado global de la revisión?
 El uso de bótox en el tratamiento de la migraña crónica
reduce la frecuencia de las crisis en un período de 28
días, en comparación con placebo.
 Los pacientes que formaron parte del estudio
permitieron objetivar la mejoría al realizar cuestionarios
de calidad de vida antes y después del tratamiento.

15. 2. ¿Cuáles son aplicables?
¿Cómo de precisos son los resultados?
 Los pacientes tratados con toxina botulínica tenían disminución
de la frecuencia de las crisis/28días, en comparación con placebo.
PREEMPT-1: -1,4 (IC del 99%, -2,72 a -0,09), P = 0,006.
PREEMPT-2: -2,3 (IC del 95%, -3,25 a -1,31), P <0,001.
 No hubo diferencias estadísticamente significativas en la ingesta
de analgésicos en la fase aguda del dolor.
PREEMPT-1: -0,3 (IC del 95%, -2.99 a la 2.29)
PREEMPT-2: -1.60 (IC del 95%, -3,77 a la 0,49)
La diferencia entre los grupos desde el inicio en horas
acumuladas totales de dolor de cabeza en la semana 24 fue de
aproximadamente -30 horas en PREEMPT-1 y aproximadamente
-40 Horas en PREEMPT-2 (P <0,001), con menos horas totales
acumuladas de dolor de cabeza con OA.

16. 3. ¿Son aplicables en tu medio?
¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?
 Se pueden aplicar en nuestro medio (de hecho se
aplica en el servicio de Neurología) en pacientes con
migraña crónica que no responden a tratamientos
farmacológicos convencionales, siempre valorando el
riesgo-beneficio e individualizando cada caso.
La cefalea es una patología muy prevalente, uno de
los primeros motivos de consulta en el servicio de
Neurología y en nuestras consultas de AP.

17. 3. ¿Son aplicables en tu medio?
¿Se han considerado todos los resultados importantes
para tomar la decisión?
 A la hora de realizar la revisión sistemática, no se han tenido
en cuenta variables importantes.
 Se han cuantificado los efectos adversos (tolerabilidad y
seguridad).
 Se ha valorado el coste y la efectividad a corto plazo.

18. 3. ¿Son aplicables en tu medio?
¿Los beneficios merecen la pena frente a los
prejuicios y costes?
Los costos asociados con las visitas al médico, la administración del fármaco, y la
adquisición de la OA eran probablemente subestimada en el modelo económico.
 3,57 $ por unidad (dispensada como un vial de 200 unidades), el costo anual
de la OA oscila entre $ 2.856 a $ 3.570 dependiendo del número de
administraciones por año (lo que representa para el desperdicio de los viales
utilizados parcialmente).
 Aparición de efecto adverso grave:
PREEMPT-1: 5.3% con artrosis y el 2,4% con placebo.
PREEMPT-2: 4.3% con artrosis y el 2,2% con placebo.
 Aparición de al menos un efecto adverso:
PREEMPT-1: 59,7% con OA y el 46,7% con placebo.
PREEMPT-2: 65.1% con OA y el 56,4% con placebo

19. CONCLUSIONES
 Aunque el bótox produce mejoría en los pacientes con
migraña crónica es difícil valorar si el estudio es sustancial,
debiendo informar al paciente.
 En el servicio de Neurología tienen experiencia con esta
técnica, ya que la llevan realizando varios años, obteniendo
buenos resultados.
 Siempre debemos individualizar cada caso, valorando el
riesgo-beneficio.
 En nuestro caso clínico, deberíamos ofertar tratamiento con
toxina botulínica tipo A.

20. GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIÓN