Hallazgos y protocolo a seguir en la exploración ecográfica en el transplante renal, según el tiempo post-transplante

1. ECOGRAFIA EN EL
TRASPLANTE RENAL

2. TRASPLANTE RENAL
 El mejor tratamiento actual IRC terminal es el TR 
mejoría tasa de supervivencia + calidad de vida
 En España se realizan aproximadamente 3.000 TR al
año, por lo que el radiólogo debe conocer la evolución
normal del mismo y las complicaciones
 La técnica quirúrgica no ha variado especialmente desde
los años 50, fecha en la que se realizaron los primeros
trasplantes.

3.  Generalmente el injerto se coloca heterotópicamente en la fosa iliaca
derecha extraperitoneal  vasos iliacos más superficiales y horizontales
 más fácil realizar las anastomosis vasculares
 La anastomosis arterial
 Donante cadáver  termino-lateral a la arteria iliaca externa con un parche
de aorta
 Donante vivo la anastomosis se realiza termino-terminal a la arteria iliaca
interna o termino-lateral a la arteria iliaca externa
 Las anastomosis venosas casi siempre se realizan termino-lateralmente
con la vena iliaca externa
 El uréter se anastomosa a la cara superolateral, de la vejiga urinaria a
través de una ureteroneocistostomía para evitar la presencia de reflujo
posteriormente
TRASPLANTE RENAL

4.  La supervivencia del injerto al año ha mejorado en la última
década  nuevos fármacos inmunosupresores han
disminuido la incidencia de rechazo agudo, mejora de la
función del injerto al alta y a los 6 meses del trasplante
 El pronóstico del injerto a largo plazo depende de un
diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones,
tanto inmunológicas como no inmunológicas 
ECOGRAFÍA
TRASPLANTE RENAL

5.  El papel del radiólogo en la valoración del trasplante renal es
importante  ecografía técnica no invasiva más valiosa y económica
para monitorización del injerto renal.
 La localización superficial del riñon hace que sea muy accesible para el
estudio, utilizando normalemente transductores multifrecuencia entre
2,5 y 6 Mhz.
ECOGRAFÍA EN EL
TRASPLANTE RENAL
 Los protocolos de seguimiento postrasplante
varían de unos centros a otros  se recomienda
un estudio basal antes de las primeras 48 horas
post-cirugía y posteriormente eco-doppler de
control condicionado por la evolución del órgano.

6. ECOGRAFÍA EN EL TR
 La ecografía convencional y ecografía doppler color realizadas de
forma sistemática tras el trasplante, contribuyen al diagnóstico de la
mayoría de las complicaciones quirúrgicas que pueden llegar a
aparecer hasta en un 20 % de TR
 Las complicaciones en el postrasplante de los injertos renales deben
ser reconocidas por el radiólogo, ya que un manejo adecuado e
instaurado de forma precoz mejora el pronóstico del riñon trasplantado.

7.  Valoración general parénquima renal con ecografía escala de grises:
 Tamaño: servirá de referencia ante futuras complicaciones. Hay que tener en
cuenta que los injertos renales pueden estar discretamente hipertróficos en
las dos primeras semanas tras el trasplante.
 Morfología: suele ser similar a la de los riñones nativos, descartar la
presencia de lesiones intraparenquimatosas benignas (quistes renales
simples o angiomiolipomas) o lesiones malignas.
 Diferenciación cortico-medular: adecuada.
 Vía excretora: puede existir cierto grado de ectasia en
trasplantes recientes en relación con denervación postCx
ECOGRAFÍA EN EL TR

8. ECOGRAFÍA EN EL TR
 2º comprobar permeabilidad de las anastomosis vasculares.
 Ecografía doppler color visión global de la perfusión
intraparenquimatosa y localización de vena y arteria renales
 En estos casos puede ser de utilidad emplear el power doppler para
demostrar una correcta perfusión del injerto, que muestra todo el
flujo renal tanto arterial como venoso y es más sensible que el
doppler color convencional

9.  La arteria renal normal tiene un registro de onda de baja resistencia con un
pico sistólico que muestra un ascenso rápido y un flujo diastólico continuo
 Indices de resistencia inferiores al 70 %,
 Indices pulsátiles en torno a 1,26
 Velocidades en arteria renal < 200 cm/s
 Se deben realizar registros de arterias interlobares en ambos polos y en
mesorriñón  onda normal presenta baja impedancia y flujo diastólico continuo
con IR 0,6 - 0,8
 Entre la arteria renal principal y los vasos intrarrenales existe un descenso de la
amplitud sistólica y diastólica
 Vena renal muestra un flujo monofásico
 Anastomosis  patrón de flujo turbulento
ECO-DOPPLER EN EL TR

10.  El índice de resistencia (IR) se emplea de rutina en la valoración de los injertos
renales  valor determinado por la velocidad pico sistólica y la velocidad mínima
diastólica (telediástole)
 Los valores normales rondan entre 0.55-0.75
 IR es un marcador inespecífico que no determina causa de fallo del TR
 IR puede verse modificado por excesiva compresión con el transductor
ECOGRAFÍA DEL TR

11.  Eco- Doppler normal
 Imagen superior derecha, onda
espectral venosa
 La onda espectral en arteria renal
normal tiene un registro de onda
de baja resistencia con un pico
sistólico con ascenso rápido y un
flujo diastólico continuo
 Entre la arteria renal principal y
los vasos intrarrenales existe un
descenso de la amplitud sistólica
y diastólica que debemos tener en
cuenta
ECO-DOPPLER EN EL TR

12.  Registro de arteria interlobar en el polo medial con
IR 0,69 (N 0,6-0,8)
 Registro en la arteria renal con valores
discretamente superiores a 100 cm/s (N <
200 cm/s)
ECO-DOPPLER EN EL TR

13.  Eco- Doppler normal. Valoración de la anastomosis arterial y de la arteria ilíaca
ECO-DOPPLER EN EL TR

14. COMPLICACIONES DEL TR
 1-Médicas:
 Oligoanuria
 1ª semana: Necrosis tubular aguda
 2ª semana: Rechazo agudo injerto
 Nefrotoxicidad aguda por ciclosporina
 2- Vasculares:
 Trombosis aguda arteria renal
 Trombosis de vena renal
 Estenosis arteria renal inmediata/ 1º año
 Post-biopsia percutánea: Hematoma, Fistula AV, Pseudoaneurisma renal
 3- Urológicas:
 Obstruccion urinaria
 Colecciones peri-injerto: Hematoma, Urinoma/fuga urinaria, Linfocele, Absceso
 4- Infecciosas: Urinaria/Herida

15.  Periodo precoz pos-trasplante renal = primeras 12 semanas  complicaciones en
relación directa con la anestesia, la cirugía y la función inmediata o no del injerto renal
 Post-trasplante inmediato = 1ª semana pos-trasplante complicaciones de la Cx
 Post-trasplante temprano = 2ª semana - 3er mes inmunológicas y médicas
 Tras este periodo los pacientes con evolución favorable  buen pronóstico
COMPLICACIONES DEL TR

16.  Complicación + frecuente tras TR con implicación pronóstica sobre la supervivencia
 Tras cirugía TR casi todos los receptores de donante vivo y 40 - 70 % de cadáver muestran una
diuresis y una función renal excelentes
 Aprox 25,0-50,0 % TR de cadáver presentan oliguria o anuria tras la intervención o “función renal
retrasada” con descenso lento de la creatinina plasmática  diálisis en 1ª sem
 Etiología y DD varían en función del momento de presentación :
 NTA 1ª-2ª semana 
 RECHAZO AGUDO 2ª sem→ BIOPSIA  INDISTIGUIBLES POR IMAGEN
 NEFROTOXICIDAD POR CsA 
 Ecografía obligada comprobar adecuada perfusión del injerto y descartar obstrucción de la vía
urinaria
 Si la oliguria persiste en 2ª semana postrasplante (entre 7 y 10 días)  biopsia para descartar
rechazo agudo
COMPLICACIONES DEL TR
OLIGOANURIA

17. DISFUNCIÓN PRECOZ DEL TR
 La disfunción inicial del injerto incluye RA, NTA y la toxicidad por IS
 Ecografía-Doppler:
 Aumento del tamaño del injerto y de la ecogenicidad del parénquima, con pirámides
prominentes y compresión del seño renal
 Aumento del índice de resistencia (0,7 o más) se considera clásicamente específico
de rechazo agudo a índices de resistencia superiores a 0,8 y 0,9 se les atribuye
VPP de 82,0 y 100,0 %, respectivamente
 Doppler en estudios secuenciales:
 El incremento de IR en estudios sucesivos + deterioro de la función de un injerto
inicialmente funcionante  sugestivo de RA
 Existencia de IR elevados desde el postrasplante renal inmediato en un injerto no
funcionante sugiere NTA
 Monitorización de la evolución de NTA y respuesta al tratamiento antirechazo

18. RECHAZO AGUDO
 Causa + fr de pérdida del injerto en el 1er año
 1ª- 12ª semana postrasplante
 Ppal factor predictivo del desarrollo de rechazo crónico.
 Impacto negativo en la supervivencia del injerto a largo plazo, pues constituyen el
mayor predictor de ocurrencia de un rechazo crónico y el mayor responsable de la
pérdida de injertos después del primer año postrasplante
 Clinica: OLIGURIA/ ↑ Cr, fiebre, malestar, dolor en el injerto
 DX BIOPSIA
 ECO-DOPPLER:
 Riñón hinchado aumentado con pérdida de la diferenciación C-M
 Seno renal comprimido o menor ecogenicidad debida al edema
 Raras veces: engrosamiento urotelio pelvis renal
 IR ↑: - RECHAZO AGUDO - NTA - Obstrucción uréter
 IR normal: 0,6 - 0,8 dudoso: 0,8 - 0,9 aumentado > 0,9

19. NEFROTOXICIDAD POR
CICLOSPORINA
 La ciclosporina es la base del tto inmunosupresor nefrotóxica x vasoconstricción intrarrenal,
hepatotóxica y neurotóxica
 -Clínica: sólo ↑ Cr en la 2ª sem postrasplante
 Nefrotoxicidad por ciclosporina se presenta frecuentemente después de las seis semanas
postrasplante.
 ECO-DOPPLER:
 Riñón normal.
 IR: Normal
 Si severa: aumento tamaño injerto, hiperecogenicidad,↑ IR
 Indistinguibles por imagen : - NTA (IR↑) - RECHAZO AGUDO (IR↑) - Nefrotoxicidad CsA (IR:N)

20. COMPLICACIONES VASCULARES
TROMBOSIS ARTERIA RENAL
 Patología poco frecuente 1% de los TR
 Causas: Rechazo hiperagudo – agudo, fallo anastomosis quirúrgicas (anastomosis intimal de
mala calidad /Trauma íntima vascular peroperatorio/bucle vascular)
 ANURIA completa postoperatorio precoz
 Arteria del injerto → revision quirurgica urgente→ trasplantectomía
 Arteria segmentaria → INFARTO FOCAL
 TTo trombolítico intraarterial: No se recomienda en las primeras 2 sem por riesgo de
dehiscencia de sutura vascular inmadura
 ECO-DOPPLER: La rentabilidad en el diagnóstico se aproxima a 100 %
 Trombosis Arteria Injerto: NO flujo arterial ni flujo venoso intrarrenal. Riñón difusamente
hipoecoico y agrandado. En el análisis espectral defecto de flujo con desaparición del pico
sistólico
 Trombosis Art. segmentaria: INFARTO FOCAL: masa periférica hipoecoica mal delimitada sin
flujo doppler

21. TROMBOSIS ARTERIAL
 Mujer de 55 años que en el postoperatorio inmediato de TR presenta ausencia
de flujo arterial en el parénquima renal en ecografía doppler color y ecografía
power doppler, sin llegar a visualizarse la arteria renal en el hilio, que sugiere
trombosis arterial renal proximal

22. TROMBOSIS ARTERIAL
Análisis espectral del injerto renal con un defecto de
flujo arterial indicativo de trombosis arterial
Ausencia de flujo Doppler intraparenquimatoso

23. COMPLICACIONES VASCULARES
ESTENOSIS ARTERIA RENAL
 La estenosis arterial es la complicación vascular más frecuente 10% de los casos,
y supone hasta el 5% de los casos de hipertensión postrasplante
 En el 1º año  inmediata / tardía
 Postoperatorio inmediato
 Clínica  HTA refractaria al tratamiento e IR progresiva
 Multifactorial: técnica de sutura, lesiones quirúrgicas, angulaciones, rechazo,
ateroesclerosis en anastomosis, pero también se puede localizar en la porción del
donante o en la del receptor
 El primer método diagnóstico debe ser el Doppler-Color, localizando la anastomosis
y realizando un análisis espectral riguroso
 Dudas diagnósticas con ecografía  TC evaluar el calibre de la arteria y función del
injerto, controlando la cantidad de contraste administrada
 Confirmación diagnóstica con arteriografía angioplastia con o sin stent

24.  Criterios doppler de estenosis en arteria renal:
 Velocidad pico siostólica >200-300 cm/s en la anastomosis (indica existencia de yet de
alta velocidad)
 Presencia de turbulencias postestenóticas.
 Criterios doppler de estenosis arterial en parénquima renal:
 Índice de aceleración < 300 cm/s2  se calcula diviendo el gradiente de aceleración
entre la frecuencia.
 Tiempo de aceleración >0.07 seg  intervalo de tiempo desde que comienza el flujo
sistólico hasta alcanzar la velocidad pico sistólica inicial.
 Morfología parvus tardus
 Índices de resistencia inferiores a 0.50.
 Es importante reconocer la presencia de flujo en la arteria aunque sea escaso ya
que nos ayudará a diferenciarlo de la trombosis arterial.
COMPLICACIONES VASCULARES
ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

25. ESTENOSIS ARTERIA RENAL
RT con hipertensión arterial postrasplante y
deterioro de la función renal con morfología de
onda parvus tardus e IR en el límite bajo de la
normalidad.
 Eco-Doppler con registro en la anastomosis de la
arteria renal, obteniéndo velocidades cercanas a
600 cm/s sugerentes de estenosis.

26. ESTENOSIS ARTERIA RENAL
HTA en el postrasplante inmediato y deterioro de la
función renal con alteración morfológica de la onda
espectral con aumento del tiempo de aceleración
(>0.07 seg)

27. Registro doppler en arterias interlobares del
mesoinjerto con pulso "parvus tardus", con IR
0,33, sugerente de estenosis de la arteria renal
ESTENOSIS ARTERIA RENAL
Ecografía-Doppler tras la colocación de
endoprotesis en la anastomosis. El registro de
arterias interlobares muestra normalización de
índices de resistencia (0,65)

28. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
 Es una complicación infrecuente temprana en el periodo inicial tras el trasplante
 CLINICA:
 1. Cese brusco de la función del injerto
 2. Dolor y empastamiento sobre el injerto
 Requiere DX PRECOZ ya que se puede salvar el injerto con TROMBECTOMÍA
 Si desapercibida puede → TEP, sepsis, rotura injerto
 -Venografía -RM.: Dx definitivo

29. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
 Ecografía:
 Puede identificar la presencia de un trombo intraluminal
 Riñón aumentado de tamaño, edematoso, perdida de la
diferenciación cortico-medular, hipoecogénico
 Doppler color  alta resistencia al flujo en el lecho vascular
distal:
 Ausencia de flujo en la vena renal
 Signo característico flujo diastólico invertido en el espectro
arterial con perfusión arterial mantenida
 Aceleraciones elevadas
 IR pueden elevarse
Varón de 60 años TR con escasa
vascularización del injerto renal visible
únicamente en el hilio

30. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
TR que muestra una escasa vascularización
arterial del injerto renal visible únicamente en el
hilio y en el análisis espectral arterial se identifica
una inversión de la diástole hallazgo
altamente sugestivo de oclusión venosa
completa.

31. FISTULAS ARTERIOVENOSAS
 La formación de fístulas arteriovenosas aparece hasta en 20 % de los
después de una biopsia del RT
 Clínicamente de forma asintomática o con HTA
 Eco-Doppler
 Áreas de flujo turbulento y de alta velocidad (fenómeno de aliasing) en el
parénquima renal
 Reducción del IR en la arteria aferente (0,3-0,4)
 Incremento del pico sistólico (70-80 cm/seg)
 Arterialización de la señal venosa eferente
 Arterias o venas prominentes con flujos de alta velocidad y baja resistencia
 Actitud expectante ya que la mayoría regresan espontáneamente

32. FISTULAS ARTERIOVENOSAS
 Paciente trasplantado renal en el sexto día tras la realización de biopsia
renal
 En ecografía doppler comunicación arteriovenosa con presencia de
turbulencia y fenómeno de aliasing
 Morfología de onda refleja flujo turbulento tras la realización de biopsia del
injerto

33. COMPLICACIONES UROLÓGICAS
OBSTRUCCIÓN
 Hidronefrosis: Dilatación anormal de los cálices y la pelvis renal
 Sospechar una uropatía obstructiva
 En primeras semanas postrasplante 2ª a denervación del uréter que condiciona cierto
grado de ectasia no obstructiva
 En 2 a 6 % de los trasplantes renales se desarrolla una estenosis ureteral que cursa con
hidronefrosis de presentación tardía, causada por hematuria o fibrosis crónica en la
anastomosis
 Causas son múltiples:
 secundario a compresión extrínseca por la presencia de colecciones
 secundaria a obtrucción endoluminal o isquemia
 Ecografía es útil en el diagnostico y para detectar el nivel de la obstrucción riñón
trasplantado distendido y edematoso con presencia de hidronefrosis

34. COMPLICACIONES UROLÓGICAS
OBSTRUCCIÓN
 Injerto renal con signos de hidronefrosis II/IV
 Paciente trasplantada renal con signos de hidronefrosis II/IV
con aumento del índice de resistencia (0.88)

35. COLECCIONES POSQUIRÚRGICAS
 Pueden ser hematomas, linfoceles, urinomas y abscesos
 Incidencia del 20-50%
 La mayoría tienen una resolución espontánea,
especialmente las menores de 5 cm no infectadas
 Hematoma
 Postoperatorio inmediato
 Desaparece espontáneamente
 En la fase aguda es hipoecogénico y su ecogenicidad aumenta
con la formación de fibrina en 24-48 horas desaparece la
fibrina la ecogenicidad disminuye nuevamente

36. COLECCIONES
POSTQUIRÚRGICAS
HEMATOMA Hematomas. Colecciones peri-injerto heterogéneas

37. COLECCIONES
POSTQUIRÚRGICAS
 Urinoma
 Consecuencia de fugas urinarias, generalmente, debido a la interrupción de la
conexión anastomótica entre el uréter y la vejiga
 Dos primeros meses postrasplante
 La ecografía revela la acumulación de líquido alrededor del riñón trasplantado 
 Imágenes anecoicas bien definidas generalmente sin tabiques en su interior y
adyacentes al polo inferior del riñon o de la vejiga
 Pueden asociar compresión extrínseca del uréter y producir hidronefrosis

38. COLECCIONES
POSTQUIRÚRGICAS
URINOMA Urinoma. Colección anecoica, bien definida, con septos en su interior
adyacente a la vejiga

39. COLECCIONES POSQUIRÚRGICAS
LINFOCELE
 Acumulación de linfa proveniente de los vasos linfáticos del seno del
RT o de los periliacos del receptor tras disección extensa
 Hasta en 18 % se presenta tras sem o meses 4-8 sem tras TR
 Diagnóstico hallazgo casual
 Linfoceles voluminosos  uropatía obstructiva o edema de
extremidades por compresión venosa
 La ecografía es el método diagnóstico de elección imágenes
anecoicas bien definidas con tabiques de apariencia inespecífica 
correlación con la clínica
 Suelen requerir cirugía / punción evacuadora

40.  Paciente trasplantado renal con una
colección avascular de 5 cm anterior a los
vasos ilíacos, probable linfocele
Colección líquida localizada en la fosa del injerto renal compatible con linfocele con urétero-
hidronefrosis grado III/IV por compresión extrínseca
COLECCIONES
POSTQUIRÚRGICAS
LINFOCELE

41. COLECCIONES
POSTQUIRÚRGICAS
ABSCESOS El absceso perirrenal se produce por infección de cualquier tipo de
colección de líquido urinoma o un linfocele tras punciones
evacuadoras
 Causa más frecuente de morbimortalidad 1er año posTR
 En la ecografía colección con contenido ecogénico heterogéneo de
bordes irregulares con o sin pared
 Se manifiestan por fiebre, dolor en la zona del injerto y,
ocasionalmente, masa abdominal.
 Elevada mortalidad obliga a una actitud agresiva  evolución no
favorable considerar la posibilidad de transplantectomía y/o retirar IS

42. LITIASIS EN EL RIÑÓN
TRANSPLANTADO
 La litiasis en el injerto tanto transferida como adquirida es una
complicación infrecuente
 La litiasis adquirida es más frecuente y se desarrolla tardíamente.
 Cursa sin dolor cólico por la denervación del injerto renal 
asintomática o bien manifestarse por infecciones de orina recurrentes y
deterioro de la función renal en los cálculos obstructivos
 El diagnóstico por imagen se basa en Rx simple y ecografía

43. EN CONCLUSIÓN
 La ecografía bidimensional y Doppler es la primera prueba a realizar en los pacientes
con deterioro de la función del injerto renal
 Ofrece información rápida sobre las características morfológicas relacionadas
con el tamaño, grosor y ecogenicidad del parénquima, diferenciación corticomedular,
obstrucción del flujo urinario, colecciones perirenales, características del flujo
sanguíneo en el interior de las arterias y venas renales de especial importancia cuando se
sospecha una enfermedad de causa vascular
 IR tiene valor predictivo en la función del TR a largo plazo y en nefropatía crónica del
injerto.
 La ecografía constituye el estudio de imagen de elección para el diagnóstico precoz y
seguimiento de las complicaciones clínicas y quirúrgicas del TR, lo cual contribuye a
su tratamiento precoz, preservando el injerto y mejorando la calidad de vida del
paciente
 TC permite una evaluación vascular y parenquimatosa completa incluyendo la función del
injerto reservado para casos en los que existan dudas diagnósticas ecográficas, ya que
presente los inconvenientes de usar radiaciones ionizantes y contraste iodado