Este documento describe el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Explica la estructura viral del VIH, sus vías de transmisión, epidemiología y curso típico de la infección. También analiza la situación actual del VIH/SIDA en Ecuador, incluyendo datos demográficos, y describe estrategias para prevenir la transmisión perinatal.

1. VIH/ SIDA FORTALECIMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DEL VIH / SIDA EN EL ÁREA DE SALUD Nº 3 - LOJA

2. VIH/ SIDA. Descripción El virus de inmunodeficiencia humana (VIH), retrovirus no oncógeno, es el agente etiológico primario del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA o AIDS). La enfermedad se descubrió por primera vez en 1981, y el virus se aisló a finales de 1983. Desde entonces, el SIDA se ha convertido en una epidemia mundial. Hoy en día, existen millones de personas infectadas en todo el mundo; una vez infectados, los individuos permanecen así durante toda la vida.

3. ESTRUCTURA VIRAL Familia: Retroviridae Subfamilia:Lentivirinae Morfología: Icosaédrica. Diámetro:100-110nm Partícula envuelta, 72 espículas conteniendo el antireceptor viral (gp120 y gp41) Genoma: 2 moléculas de ARN

4. VIH/ SIDA. Descripción En el transcurso de 10 a 12 años, la gran mayoría de los individuos infectados con VIH desarrollan infecciones oportunistas , que los llevan a la muerte, como resultado de deficiencias en el sistema inmunitario inducidas por este virus. Se considera al SIDA como la enfermedad del siglo XX y que se extenderá durante este milenio.

5. VIH/ SIDA. Clasificación Los virus humanos del SIDA no son homogéneos, pero la mayor parte son variantes del VIH-1. Se cree que un segundo virus aislado, el VIH-2, prevalece sólo en el occidente de Africa y es mucho menos virulento. Sólo cerca del 40% de las secuencias de VIH-1 y VIH-2 son idénticas

6. VIH/SIDA VIH-2 Occidente de África

7. VIH/ SIDA. VÍAS DE TRANSMISIÓN

9. Los usuarios de drogas ilícitas son infectados de modo común por medio del uso de agujas contaminadas. Es necesario el control de las donaciones de sangre, debido a que aún con pruebas, existe el riesgo de transmisión del VIH por medio de transfusiones de sangre durante el período “de ventana” que se encuentra entre el momento en que se infecta el donador y el tiempo en que se desarrollan anticuerpos

10. TRANSMISION DEL VIH DE LA MADRE AL NIÑO (OBJETIVO 6 FONDO GLOBAL)

12. CIFRAS MUNDIALES DE TRANSMISIÓN VERTICAL En ausencia de medidas preventivas, el riesgo de que una madre infectada transmita el virus a su descendencia oscila entre el 15 al 25% en países desarrollados y entre 25-35 % en los países en vías de desarrollo De ellos, Prenatal 30%; Intraparto 50%; Durante la lactancia el 20%

13. 472 casos de VIH/sida se registraron en mujeres hasta el año 2005 ( 25% del total de casos en el país) La razón hombre mujer se ha modificado de 5 hombres por cada mujer en la primera década a 2 en los últimos 5 años 1987 se presenta el primer caso de sida en niños hasta el 2005 se han registrado 476 casos 169 se registraron en los dos últimos años INFECCION POR VIH EN MUJERES Y NIÑOS EN EL ECUADOR

14. FACTORES DE RIESGO EN LA TRANSMISON VERTICAL

15. MATERNOS Estado clínico de la madre: fase avanzada o con criterios de SIDA Estado inmunológico de la madre: CD4+ ‹ a 500/mm³ Infecciones de Transmisión Sexual Carga Viral Materna

16. CARGA VIRAL MATERNA Considerado uno de los principales factores de riesgo Asociación entre CV Plasmática y CV Tracto Vaginal En el canal del parto podemos encontrar el VIH Se ha reportado casos de niños infectados de madres con CV indetectable

17. PLACENTARIOS: Adelgazamiento del Citotrofoblasto Alteración de la integridad: corioamnionitis Alteraciones de la histología: tabaco, drogas

18. FETALES Y NEONATALES Prematurez Respuesta T citotóxica específica Integridad de la piel (madurez y peso RN)

19. OBSTETRICOS Procedimientos invasivos (funículocentesis, amniocentesis, etc.) Monitorización fetal invasiva durante el parto Ruptura prematura de membranas (por cada hora de RPM aumenta 2% la tasa de transmisión)

20. ASOCIADOS A LACTANCIA MATERNA Riesgo acumulado 2 m: 3.2% 6m: 3.5% 12m: 7% 24m: 10.3% Presencia de mastitis Riesgo mayor en los primeros meses de lactancia

21. MECANISMOS DE TRANSMISION

23. PASO DE LINFOCITOS Y MACROFAGOS PORTADORES DE PROVIRUS EN SU MATERIAL GENÉTICO DE LA MADRE AL FETO

26. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH OFRECER A LA MUJER EMBARAZADA PRUEBAS SEROLOGICAS VOLUNTARIAS Y CONFIDENCIALES CON CONSEJERÍA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO REDUCIR LA CARGA VIRAL MATERNA CON TRATAMIENTO ATIRETROVIRAL EVITAR LA MANIPULACION INVASORA DEL FETO DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO

28. ADMINISTRAR ANTIRETROVIRALES AL RECIEN NACIDO.

30. ESTIMACIONES MUNDIALES PARA ADULTOS Y NIÑOS, 2006 Personas que viven con el VIH .........39,5 millones (34,1–47,1 millones) Nuevas infecciones por el VIH en 2006...4,3 millones (3,6–6,6 millones) Defunciones por SIDA en 2006 ..............2,9 millones (2,5–3,5 millones)

31. NÚMERO ESTIMADO DE ADULTOS Y NIÑOS QUE VIVÍAN CON EL VIH A FINAL DE 2006 Europa oriental y Asia central 1,7 millones (1,2–2,6 millones) América del Norte1,4 millones (880 000–2,2 millones) Europa occidental y central 740 000 (580 000–970 000) Asia oriental 750 000 (460 000–1,2 millones) Caribe 250 000 (190 000–320 000) Oriente Medio y África del Norte 460 000 (270 000–760 000) Asia meridional y sudoriental 7,8 millones (5,2–12,0 millones) África subsahariana 24,7 millones (21,8–27,7 millones) América Latina1,7 millones (1,3–2,5 millones) Oceanía 81 000 (50 000–170 000) Total: 39,5 (34,1–47,1) millones

32. NÚMERO ESTIMADO DE NUEVOS CASOS DE INFECCIÓN POR EL VIH EN ADULTOS Y NIÑOS EN 2006 Europa oriental y Asia central 270 000 (170 000–820 000) Europa occidental y central 22 000 (18 000–33 000) América del Norte 43 000 (34 000–65 000) Asia oriental 100 000 (56 000–300 000) Oriente Medio y África del Norte 68 000 (41 000–220 000) Caribe 27 000 (20 000–41 000) Asia meridional y sudoriental 860 000 (550 000–2,3 millones) África subsahariana 2,8 millones (2,4–3,2 millones) América Latina 140 000 (100 000–410 000) Oceanía 7100 (3400–54 000) Total: 4,3 (3,6–6,6) millones

33. NÚMERO ESTIMADO DE DEFUNCIONES CAUSADAS POR EL SIDA EN ADULTOS Y NIÑOS DURANTE 2006 Europa oriental y Asia central 84 000 (58 000–120 000) Europa occidental y central 12 000 (<15 000) América del Norte 18 000 (11 000–26 000) Asia oriental 43 000 (26 000–64 000) Oriente Medio y África del Norte 36 000 (20 000–60 000) Asia meridional y sudoriental 590 000 (390 000–850 000) Caribe 19 000 (14 000–25 000) África Subsahariana 2,1 millones (1,8–2,4 millones) América Latina 65 000 (51 000–84 000) Oceanía 4000 (2300–6600) Total: 2,9 (2,5–3,5) millones

34. Ministerio de Salud Pública del Ecuador Programa Nacional del VIH/SIDA ITS

35. TIPOLOGÍAS DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA Prevalencia de VIH menor a 1% en población general (se estima en mujeres embarazadas) Bajo Nivel Cuba, Chile Prevalencia en algún grupo con prácticas de riesgo mayor o igual a 5%, pero menor a 1% en población general Concentrada México, Brasil, Ecuador ? Gravedad Prevalencia mayor a 1% en la población general Generalizada Haití, Belice, Honduras

36. SITUACIÓN ACTUAL DEL VIH/SIDA30 DE JUNIO DE 2006 CASOS ACUMULADOS VIH/SIDA 8388

37. CASOS Y TASAS DE SIDA NOTIFICADOS POR GRUPO DE EDAD 2005 Fuente y Ela

38. CASOS DE VIH/SIDA EN EL ECUADOR 2005 POR SEXO Razón de masculinidad: 2 a 1

39. EPIDEMIOLOGIA 35 MILLONES MUJERES INFECTADAS CON VIH EL 90% DE MUJERES INFECTADAS POR EL VIH/SIDA EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO HAN CONTRAÍDO EL VIRUS TRANSMISIÓN HETEROSEXUAL.

41. NÚMERO DE NIÑAS Y NIÑOS CON SIDA ACUMULADO 2002- 2006 Niñas y Niños en TAR: 343 ECUADOR

42. VIH/ SIDA. Curso de la infección El curso de la infección por este virus se extiende por cerca de una década y media. Las etapas incluyen la infección primaria, la diseminación del virus a los órganos linfoides, el período de latencia clínica, la inducción de la expresión de VIH, la enfermedad clínica, las complicaciones y la muerte. La duración entre la infección primaria y la progresión a enfermedad clínica, promedia entre 10 a 12 años.

43. VIH/ SIDA. Curso de la infección La muerte suele producirse dentro de los 2 años siguientes al inicio de los síntomas clínicos. Después de la infección primaria, se produce replicación viral, y es detectable la viremia durante 8 a 12 semanas. El virus se disemina de manera amplia en todo el cuerpo durante este tiempo, y se produce siembra en los órganos linfoides. A veces se producen cuadros clínicos similares a mononucleosis infecciosa(50 a 75%) de3 a 6 semanas de la infección primaria.

44. VIH/ SIDA. Curso de la infección Hay un descenso significativo en el número de células T CD4 circulantes en esta etapa temprana. En una semana a 3 meses después de la infección se produce una respuesta inmunitaria a VIH, desciende la viremia del plasma, y se presenta un rebote en las cifras de células CD4. No obstante, la respuesta inmunitaria no tiene la capacidad de eliminar por completo la infección, y persisten células infectadas con VIH en los ganglios linfáticos.

45. VIH/ SIDA. Curso de la infección El período de latencia clínica puede durar hasta 10 años. Aunque hay muy pocas células infectadas en la sangre periférica, no es un tiempo de verdadera latencia, pues hay células que expresan al virus en zonas linfoides y el sistema inmunitario se deteriora de modo gradual, manifestándose por una declinación en las células CD4 circulantes. Por último , el paciente desarrollará síntomas constitucionales y la enfermedad clínicamente aparente, como infecciones oportunistas o neoplasma.

46. VIH/ SIDA. Curso de la infección El virus se detecta con facilidad durante las etapas avanzadas de la infección. El VIH que se encuentra en pacientes con enfermedad de etapa tardía suele ser mucho más virulento y citopático que las cepas de virus que se encuentren en etapa temprana de la infección. A veces , la progresión a SIDA es acompañada por un cambio de las cepas monocito o macrófago-trópicas de VIH-1 a variantes linfocito-trópicas.

47. VIH/ SIDA. Depleción de linfocitos T CD4 La característica principal de la infección por VIH es la depleción o disminución de los linfocitos T colaboradores-inductores, resultado del tropismo del virus hacia esta población de linfocitos, que expresan el marcador fenotípico CD4 en su superficie. La molécula CD4 es el principal receptor para VIH; tiene una afinidad alta por la envoltura viral.

48. VIH/ SIDA. Depleción de linfocitos T CD4 La infección puede bloquearse por anticuerpos monoclonales a CD4 y por CD4 soluble- recombinante. Ciertos subconjuntos de monocitos y macrófagos que también expresan la molécula CD4, pueden fijar virus y ser infectadas por éste. Las consecuencias de las disfunciones de las células T CD4 causadas por la infección por VIH son devastadoras, debido a que el linfocito T CD4 tiene función crítica en la respuesta inmunitaria humana.

49. VIH/SIDA. Curso de la infección

51. A pesar del aumento en la respuesta del repertorio de células B de estos individuos, hay una reacción deficiente de anticuerpo a antígenos nuevos.

53. VIH/ SIDA. Coinfecciones virales Otras infecciones virales concomitantes, como el virus de EB, citomegalovirus, herpes simple y hepatitis B, inducen la expresión del VIH y pueden actuar como cofactores del SIDA. Hay una incidencia alta de infección por citomegalovirus en individuos positivos a VIH.

54. VIH/ SIDA. Clínica Los síntomas de la enfermedad en lasvíasgastrointestinales del esófago al colon, son causa principal de debilidad. El período entre la infecciónprimaria con VIH y la primeraaparición de enfermedadclínicasule ser prolongado en adulto, promediandocerca de diezaños La muerte se produce cerca de dos a cuatroañosdespués

57. VIH/ SIDA . Infecciones oportunistas Las causas más importantes de morbilidad y mortalidad entre pacientes con infección VIH/SIDA en etapa tardía, son las infecciones oportunistas, o sea, infecciones graves inducidas por agentes que pocas veces causan enfermedades importantes en individuos inmunocompetentes. Las infecciones oportunistas más comunes en los pacientes con SIDA incluyen las siguientes:

58. VIH/ SIDA . Infecciones oportunistas Protozoarios: Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium. Hongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides inmitis, Histoplasma capsulatum, Pneumocystis carinii ( clasificado anteriormente como un protozoario). Bacterias: Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Salmonella, Streptococcus. Virus: Citomegalovirus, virus de herpes simple, virus varicela-zoster, adenovirus, papovavirus humano JC, virus de hepatitis B.

59. VIH/ SIDA. Coinfecciones virales

60. VIH/ SIDA . Infecciones oportunistas Candidiosis Pneumocistosis Linfoadenopatía Histoplasmosis

61. VIH/ SIDA . Cáncer Hay predisposición de los pacientes VIH/SIDA al desarrollo de cáncer, otra consecuencia de la inmunosupresión inmunológica. Los tipos de cánceres relacionados con SIDA son los linfomas no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi. Otros que también parecen ser más frecuentes en personas infectadas con VIH son los cánceres anogenitales y el linfoma de Hodgkin.

62. Sarcoma de Kaposi

64. VIH/ SIDA. Pediátrico El SIDA pediátrico, adquirido de las madres en grupos de alto riesgo, suele presentarse con síntomas clínicos hacia los 2 años de edad; la muerte se produce a continuación en otros 2 años. El neonato es en particular susceptible a los efectos tremendos del VIH, debido a que el sistema inmunitario no se ha desarrollado en el momento de la infección primaria. Los niños con infección con VIH-1, adquirida en el período perinatal tienen pronóstico malo.

65. VIH/ SIDA Enfermedad neurológica Del 40 al 90% de los pacientes VIH/SIDA tienen síntomas neurológicos, y en muchos se encuentran anormalidades neuropatológicas en la necropsia. Las enfermedades neurológicas incluyen toxoplasmosis, criptococosis y linfoma primario del sistema nervioso central. El complejo demencia-SIDA, el síndrome neurológico más común, se produce como una manifestación tardía de la infección por VIH, y se caracteriza por mala memoria, incapacidad para concentración, apatía y retardo psicomotor, y cambios de la conducta. Los síntomas progresan con rapidez.

66. Toxoplasmosis

67. Linfoma del SNC

68. Encefalopatía multifocal progresiva

69. VIH/ SIDA Enfermedad neurológica

70. VIH/ SIDA Enfermedad neurológica Los pacientes con SIDA, pediátricos, también muestran anormalidades neurológicas, éstas incluyen trastornos convulsivos, pérdida progresiva de los patrones de desarrollo y conducta, encefalopatía y trastornos de deficiencia de la atención. Puede producirse encefalopatía por VIH, en hasta el 12% de los niños enfermos por este virus, concomitando con una deficiencia inmunitaria profunda.

71. DIAGNÓSTICO

72. ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO - VIH CONSEJERIA PRE PRUEBA Y CONSENTIMIENTO INFORMATIVO 2 PRUEBAS RAPIDASALTA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDAD NO REACTIVO FR: 3-6 MES 1AÑO DOBLEMENTE REACTIVO DEBILMENTE REACTIVO REPETIR LA PRUEBA DISCORDANTE REPETIR PRUEBA POST CONSEJERIA PRUEBA CONFORMATORIA NEGATIVO POSITIVO TENER LA INFECCIÓN INDETERMINADO 3-6-9 MES-1AÑO

74. También se están tomando en consideración las vacunas terapéuticas contra el virus, mediante las cuales individuos infectados por él podrían tratarse para reforzar las respuestas inmunitarias anti-VIH, disminuir el número de células infectadas por virus, o demorar el inicio del SIDA.

76. TRATAMIENTO

77. ¿Qué es el tratamiento Antirretroviral Es una combinación de tres tipos de medicamentos antirretrovirales que controla la cantidad de virus en la sangre y mejora el sistema de defensa del organismo

79. Inhibidores de la Reverso Transcriptasa(IRT) Alteran la función de la enzima RT. Es la encargada de hacer una copia en ADN del ARN viral de manera que este pueda insertarse en el ADN celular mediante la acción de las integrasas y así producir proteínas del VIH necesarias para la auto reproducción viral

80. Inhibidores de las Proteasas (IP) Previenen que la proteasa corte las cadenas largas de proteínas y enzimas en trozos más cortos, que el virus necesita para reproducirse en nuevas copias de sí mismo.

81. Enfuvirtida (Fuzeon o T-20) Usa como blanco la fase fusión de la infección por el VIH, cuando el virión se acopla con una nueva célula, como el linfocito T CD4, frenando su capacidad.

82. Inhibidores de la Reverso Transcriptasa Nucleósidos (IRTNs): AZT (Retrovir, zidovudina) ddI (Videx, didanosina) ddC (Hivid, zalcitabina) 3TC (Epivir, lamivudina), d4T (Zerit, estavudina) Abacavir (Ziagen) Emtricitabina (Emtriva)

84. Inhibidores de la Reverso Transcriptasa No Nucleósidos (IRTNNs): Nevirapina (Viramune) Delaverdine (Rescriptor) Efavirenz (Sustiva)

85. Inhibidores de Proteasas: Saquinavir(Fortovase) Saquinavir (Invirase) Indinavir (Crixivan) Ritonavir (Norvir) Nelfinavir (Viracept) Amprenavir (Agenerase) Lopinavir /Ritonavir (Kaletra) Fosamprenavir (Lexiva) Atazanavir (Reyataz) Tipranavir (Aptivus)

86. VIH/ SIDA. Prevención, tratamiento y control Ninguno de estos medicamentos parece prevenir la iniciación de los signos y síntomas del SIDA y todos ellos tienen efectos adversos tóxicos. En la mayor parte de los pacientes surgen mutantes del VIH resistentes al fármaco, lo que se considera una seria dificultad en el desarrollo de drogas antivirales eficaces.

87. Esquema de tratamiento Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz Zidovudina + Lamivudina + Kaletra Estavudina + Lamivudina + Efavirrenz Zidovudina + Lamivudina + Nelfinavir

88. VIH/ SIDA. Prevención, tratamiento y control Como aún no existen medicamentos o vacunas que garanticen el control de esta enfermedad, la manera de evitar la propagación epidémica del VIH es adoptar un estilo de vida que minimice o elimine los factores de riesgo que hemos descritos anteriormente. Nunca se han presentado casos de VIH por exposiciones como estornudar, toser, compartir alimentos u otros contactos casuales.

89. VIH/ SIDA. Prevención, tratamiento y control Se ha recomendado brindar información a las personas que viven con VIH/SIDA, en relación a: -La infección se mantiene durante toda la vida. -Aunque asintomáticos, pueden transmitir el virus a otros. -Las personas infectadas no pueden donar sangre, plasma, órganos, tejidos, o semen. -Hay riesgo de infectar a otros por relación sexual (vaginal o anal), por contacto bucal-genital o por compartir agujas hipodérmicas. - El uso de preservativos puede reducir la transmisión del virus, aunque la prevención no es absoluta. -No compartir cepillos de dientes, rasuradoras u otros objetos personales.

90. VIH/ SIDA. Prevención, tratamiento y control

92. Mejora y aumenta el sistema de defensa y protege de las enfermedades oportunistas como la tuberculosis, neumonía, diarreas, etc.

94. Evaluación psicológica y social.Deberá recibir información y consejería sobre los beneficios y las reacciones adversas del tratamiento Deberá firmar un compromiso por escrito Qué es la adherencia? Es el compromiso de usuario de cumplir en la toma de los medicamentos indicados en su tratamiento, para evitar complicaciones a futuro como la resistencia. Al combinarse tres o más medicamentos antirretrovirales se mejora la respuesta del organismo y la calidad de vida de la persona viviendo con VIH.

95. En las embarazadas? Si la paciente está embarazada y cumple los criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral, será el personal de salud quien le informará cerca de los riesgos y beneficios de iniciar el tratamiento. La paciente quien acepte o no la participación en el tratamiento firmará la hoja de compromiso informado Qué causas retardarían el ingreso al tratamiento Una carga viral indetectable o cuando hay una enfermedad oportunista como por ejemplo tuberculosis. Si la persona tiene problemas en el consumo de alcohol, drogas o historia psiquiátrica

97. Los antirretrovirales no son tolerados.

99. Los medicamentos no son efectivos ( VIH es resistente a ellos)“Te podrá faltar mi sombra pero no heredaras mi dolor ”

100. VIH/ SIDA. Educacióncomunitaria Sin una vacuna o tratamiento, la prevención del VIH/SIDA se fundamenta en la educación a la población, con la puesta en marcha de proyectos de Educación en Salud, que incluyen cambios en el comportamiento. Los mensajes de educación acerca de salud, para el público en general, se han orientado de la manera siguiente: Información por todos los medios de difusión generales , parciales y territoriales posibles, como la prensa escrita, la radio, la televisión y otras vías de difusión como carteles y afiches, tableros con mensajes de prevención de VIH/SIDA en partes visibles de las comunidades , veredas y ciudades.

102. GRACIAS