Síndrome metabólico: factores de riesgo y tratamiento

Síndrome Metabólico:
El famoso síndrome X
Equipo PERRY
GUERRERO-HINZPETER, JUÁREZ-FLORES, MARTÍNEZ-
ESTRADA, NAVA-PALACIOS, SANSÓN-RIOFRÍO
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México
Hospital General de México

Contenido
I. Concepto de síndrome metabólico
II. Clasificación
III. Epidemiología
IV. Etiología
V. Patogenia
I. Fisiopatología
VI. Diagnóstico
I. Diferenciales
VII. Terapéutica
I. Terapéutica por entidad clínica
II. Terapéutica integral
VIII. Pronóstico
2

CONCEPTO DE SÍNDROME
METABÓLICO
• Zimmer, Paul; Alverti, George; Serrano-Ríos, Manuel (2005). Una nueva definición mundial del
síndrome metabólico propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamento y
resultados. Revista Española de Cardiología. 58(12) 1371-1376. 10.1016/S0300-8932(05)74065-3
• Gaetano Crepaldi; Stefania Maggi(2006) El síndrome metabólico: contexto histórico. Diabetes y
síndrome metabólico. [Diabetes’ Voice] 51 p8-10
• National Library of Medicine
3

Definición MeSH y OMS
4
DEFINICIÓN MeSH
Un conjunto de factores de riesgo metabólico para enfermedades
cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2. Los principales
componentes del síndrome metabólico X incluyen el exceso de grasa
abdominal; DISLIPEMIA aterogénica, hipertensión, hiperglucemia;
RESISTENCIAA LA INSULINA, un estado proinflamatorio, y un estado
protrombótico (trombosis).
(Actas de la Conferencia de AHA / NHLBI / ADA, Circulación 2004; 109:551-556)
Año de introducción: 2002
DEFINICIÓN OMS
El síndrome está definido por la presencia de diabetes tipo 2 o alteración
de la tolerancia a la glucosa, coincidiendo con al menos dos de los cuatro
factores que se citan a continuación: hipertensión, hiperlipidemia,
obesidad, y rastros de proteína en la orina (microalbuminuria).
Año de introducción: 1998

Definición IDF
Definición IDF
Se denomina síndrome metabólico al conjunto de
alteraciones metabólicas constituido por la
obesidad de distribución central, la disminución
de las concentraciones del colesterol unido a las
lipoproteínas de alta densidad (cHDL), la
elevación de las concentraciones de triglicéridos
triacilgliceroles, el aumento de la presión arterial
(PA) y la hiperglucemia.
6

DEFINICIÓN NOM-015-SSA2-1994
• Síndrome metabólico, a las diversas manifestaciones
y entidades con una característica común: resistencia
a la insulina. Dentro de estas entidades se
encuentran: HTA, obesidad, dislipidemia,
hiperuricemia, diabetes o intolerancia a la glucosa,
elevación de fibrinógeno, microalbuminuria,
elevación del factor de von Willebrand, elevación de
ferritina y aumento del PAI-1.
7

Fisiopatología
• [Véase mapa de Prezi]
10

Objetivo
• Valorar los riesgos
• Aminorar los peligros de esos riesgos
• Elaboración de un plan de tratamiento:
– Estado de riesgo
– Expectativas
– Recursos disponibles
OBESIDAD

Valoración
1) Interrogatorio centrado en la obesidad
2) Exploración física para conocer el grado y el tipo
3) Problemas coexistentes
4) Nivel de condición física
5) Disposición del paciente para aceptar y practicar
cambios en su estilo de vida
OBESIDAD

1) Interrogatorio centrado
en la obesidad
• ¿Qué factores contribuyen?
• ¿En qué forma afecta la salud del individuo?
• ¿Cuál es el nivel de riesgo del sujeto?
• ¿Qué objetivos y expectativas tiene?
• ¿Está motivado para comenzar un programa de
control y conservación?
• ¿Qué tipo de ayuda necesita?
VALORACIÓN

Pruebas auxiliares
• Glucemia
• Tensión arterial
• Lípidos en ayuno
– Lípidos totales
– LDL
– HDL
– Triacilgliceroles
VALORACIÓN

Estilo de vida
1. Costumbres alimentarias
(DIETA)
2. Actividad física
3. Modificación
conductual
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

1. Dieta
 Disminuir el consumo
global de calorías
• Personalizado para cada paciente
• Objetivos prácticos, reales y alcanzables

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: 1. DIETA
National Heart, Lung and Blood Institute:
• Disminución de 500-1000 Kcal/día
– Pérdida de 0.5-1 Kg/semana
 Porciones más
pequeñas
 Más frutas y verduras

 Cereales integrales
 Productos lácteos
descremados
 Restringir alimentos
fritos, grasas y
aceites
 Ingerir agua en lugar
de bebidas calóricas

Department of Agriculture Dietary Guidelines for
Americans:
 Abundantes cereales integrales, frutas, verduras,
fibra vegetal
 Consumir 2 raciones (230 g) de
pescado por semana (ácidos omega 3)

 Menos de 2.3 g/día
de sodio
 Tres tazas de leche
descremada/día (o su
equivalente)
 Menos de 300 mg/día
de colesterol
 Ingerir agua en lugar
de bebidas calóricas

Dietary Reference Intakes for Macronutrients:
 45-65% de carbohidratos
 10-35% de proteínas
 20-35% de las grasas

Densidad energética
• Ingestión de un volumen
constante de alimento
• Contenido
calórico – contenido
de macronutrientes

Dieta muy baja en calorías
• 800 Kcal o menos
• 50-80 g de proteínas
• 100% de vitaminas y minerales

• Intensivo: Pérdida de 13-23 Kg en 3-6 meses
Indicaciones:
• Motivación muy intensa
• IMC > 30 Kg/m2
• Ineficacia en otras estrategias
• Problema médico que debe mejorar pronto

• Peligros:
• Con pérdida de más de 1.5 Kg/semana  formación
de litos en vesícula

2. Actividad física
• Ejercicio  eficacia moderada
• Ejercicio + dieta  método
conductual más eficaz

• Actividad
moderadamente
intensa:
150 minutos/semana
• Actividad aeróbica
intensa:
75 minutos/semana
(mínimo 10 min. por
episodio)
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: 2. ACTIVIDAD FÍSICA
 Más de 300 minutos/semana de actividad
moderada  pérdida y mantenimiento del peso

• Rutina cotidiana  actividad física
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: 2. ACTIVIDAD FÍSICA
 Subir escaleras  Realizar tareas
domésticas
 Actividades
deportivas

3. Tratamiento conductual
• Reafirmar el plan de dieta y actividad física
 Vigilancia por el
paciente
 Apoyo social
 Reestructuración cognitiva:
pensamiento positivo y realista

• Mantener registro de los cambios  progreso
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: 3. TRATAMIENTO CONDUCTUAL
 Enfermera  Dietista
 Entrenador personal

Indicaciones
• IMC > 30 Kg/m2
• IMC > 27 Kg/m2 y comorbilidades consecuencia de la
obesidad
• Ineficacia de la dieta o la actividad física
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Requerimientos
• Cambios en estilo de vida
• Estrategias y recursos para uso eficaz del fármaco
• Medida adicional o de apoyo

1. Anoréxicos con acción en SNC
• Intensifican la saciedad
• Disminuyen el hambre
• Disminuye el aporte calórico sin privar de alimentos

Simpaticomiméticos
Benzfetamina
Fendimetrazina
Mazindol
Dietilpropión
Fentermina
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 1. ANORÉXICOS CON ACCIÓN EN SNC

Simpaticomiméticos
• Actúan en las regiones ventromedial y lateral del
hipotálamo

Sibutramina
• Inhibidor de la recaptación
de serotonina,
noradrenalina y dopamina
• Retirada del mercado por incrementar, en
cardiopatía preexistente, el riesgo de:
– Infarto miocárdico no letal
– Apoplejía no letal

2. Fármacos de acción periférica
• Orlistat
• Derivado de la lipostatina,
un inhibidor natural de lipasa
• Inhibidor potente de:
 Lipasa gátrica
 Lipasa pancreática
 Lipasa de
carboxiléster
 Fosfolipasa A2

Orlistat
• Actúa en estómago e intestino delgado
• Enlace covalente con sitio activo de lipasas
• 120 mg, 3 veces al día  reduce la absorción de 30%
de las grasas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 2. FÁRMACOS DE ACCIÓN PERIFÉRICA

Orlistat
• Absorción del fármaco de <1%
• Tolerancia  malabsorción
de las grasas

Estudio clínico*
Orlistat: primer año
• Reducción en 9-10%
Placebo: primer año
• Reducción en 4-6%
* Grupo testigo con placebo, doble ciego,
con asignación al azar. De 1 a 2 años de
duración

Orlistat: efectos adversos
• Meteorismo con expulsión de excremento
• Urgencia para defecar
• Esteatorrea
• Aumento de la defecación

• 10% de las personas
• Disminuyen con el tiempo y con el control de
consumo de grasas

• ↓ Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles
D, E y caroteno β

3. Endocanabinoides
• Rimonabant
• Antagonista selectivo del receptor canabinoide CB1

Rimonabant
• Estudios clínicos: mejoría en
– Circunferencia abdominal
– Factores de riesgo
cardiovasculares
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 3. ENDOCANABINOIDES

Rimonabant
• Estudios clínicos: efectos secundarios
– Convulsiones
– Depresión
– Ansiedad
– Insomnio
– Agresividad
– Ideación suicida
• Retiro del mercado
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 3. ENDOCANABINOIDES

Cirugía bariátrica
Indicaciones:
• IMC ≥40 Kg/m2
• IMC ≥35 Kg/m2 y algún problema médico grave
Tipos:
1. Restrictivas
2. Restrictivas con malabsorción
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. Cirugía restrictiva
• Limita la cantidad de alimento en el estómago
• Lentifica el vaciamiento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 1. CIRUGÍA RESTRICTIVA
Cirugías restrictivas
• Gastroplastía vertical con banda (VBG)  ineficaz
• Banda de silicona ajustable en el estómago a través
de laparoscopio (LASGB)
• LAP-BAND; REALIZE: reservorio implantado bajo la
piel

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 1. CIRUGÍA RESTRICTIVA
Banda de silicona ajustable en el estómago a
través de laparoscopio (LASGB)

2. Cirugía restrictiva con malabsorción
• Derivación gástrica en Y de
Roux (RYGB)
• Más practicado y aceptado
• Incisión abierta o
laparoscopía

2. Cirugía restrictiva con malabsorción
• Derivación biliopancreática con exclusión duodenal
(BPDDS)

• Pérdida de 30-35% del peso corporal
• 60% de los pacientes mantienen su peso a 5 años

• Restricción-malabsorción > Restricción
• Mayor riesgo de deficiencias:
– Vitamina B12
– Hierro
– Ácido fólico
– Calcio
– Vitamina D

HIPERGLUCEMIA EN SÍNDROME
METABÓLICO

Fármaco Efectos secundarios, Adversos y
contraindicaciones
Sulfonilureas
Glibenclamida Reacciones Cutaneas, ganancia de peso (varia
según los miembros de la familia de
fármacos)
Meglitinidas
Repaglidina Menor ganancia de peso que con SU, Menor
riesgo de hipoglucemias severas
Biguanidas
Metformina Trastornos GI, Acidosis Láctica
IαG
Acarbosa Efectos adversos GI
Glitazonas
Pioglitazona
Rosiglitazona
Aumento de peso, problemas hepáticos,
contraindicada en ICC

¿Cuáles son los objetivos del Tx?
• En estado de “prediabetes”
– No dejar que se desarrolle DM2
• En pacientes con DM2
– Mantener los niveles de HbA1c <7%

DISLIPIDEMIAS
Sansón Riofrío Lizeth Sonia.

Masculino de 46 años, casado, ingeniero.
Motivo de consulta: «Se le sube el colesterol»

Antecedentes de importancia: El padre muere a los 55 años por
un infarto del miocardio; tenía diabetes mellitus tipo 2.
Un tío paterno diabetes tipo 2.
Madre de 70 años aparentemente sana.
Tiene cuatro hermanos y dos hijos todos sanos.
APNP
Consume una dieta de 2500 calorias, rica en azucares simples y
grasas saturadas.
Ingiere bebidas alcohólicas (tres raciones dos veces a la semana).
Fuma una cajetilla de cigarros al día. Tiene poca actividad física.

Es obeso desde la infancia.
Su glucemia de ayuno fue de 115 mg/dl
Sintomatología:
Desde hace seis meses sufre de
cansancio fácil, somnolencia
postprandial, dolor precordial que
se presenta después de caminar
dos cuadras aproximadamente y
que cede con el reposo.

Exploración física: 95 kg y estatura de 170 cm.
La presión arterial fue de 140/100 mmHg y la frecuencia cardiaca de 65
latidos/min.
Su diámetro de la cintura fue de 105 cm.
Se detectó leve acantosis nigricans en cuello y axilas.
La tiroides es de tamaño normal. La exploración cardiovascular y del
abdomen fue normal. No se encontraron xantomas
Perfil de lípidos:
Colesterol total 275 mg/dl,
Colesterol LDL: 140 mg/dl
Triglicéridos: 375 mg/dl
Colesterol-HDL 35 mg/dl.

Tipo de trastorno
Lípido (s)
anormal (es)
Lipoproteína (s)
anormal (es)
Hipercolesterolemia CT LDL ; HDL
Hipertrigliceridemia TG VLDL , Q
Dislipidemia combinada CT + TG
LDL , VLDL ,
(a veces IDL , Q )
Hipoalfalipoproteinemi
a
HDL
Tríada lipídica o
dislipidemia
aterogénica
CT + TG
LDL , VLDL ,
(a veces IDL , Q )
+ HDL
Clasificación pragmática
de las dislipidemias
Perfil de lípidos:
Colesterol total 275 mg/dl,
Colesterol LDL: 140 mg/dl
Triglicéridos: 375 mg/dl
Colesterol-HDL 35 mg/dl.

Diagnóstico sindromático:
•Hiperlipidemia mixta
•Hipertrigliceridemia
•Hipoalfalipoproteinemia
•Hipercolesterolemia severa

Metas de tratamiento
Tratar la obesidad
Tratar la disglucemia
Tratar la hipertensión arterial
Tratar la dislipidemia
Protección renal y vascular
Antitrombosis

Valores meta para este paciente
Lípido o
lipoproteína
Valor actual Valor meta % de cambio
C-LDL 140 <100 70%
C-HDL 35 >40 25%
TG 375 <150 50%
C-no HDL 240 <130 50%

1. Sólo con dieta y
ejercicio
2. Estatinas
3. Fibratos
4. Estatinas y fibratos
5. Niacina

Modificado de Gotto A. Manual of lipid disorders. Baltimore. Williams &
Fármacos hipolipemiantes
Fármaco CT C-LDL C-HDL TG
Estatinas 15-60% 20-60% 3-15% 15-20%
Resinas 20% 10-20% 3-5% ~ 5%
Niacina 25%
10-25% o
~
15-35% 20-40%
Fibratos 15% 15-20% 6-15% 40-50%
Ezetimiba 20% 18% 0 -8%
Aceite de
pescado
o ~ o ~ o ~ 20-50%

¿Qué estatina utilizaría?
1. Cualquiera es buena.
2. Atorvastatina
3. Rosuvastatina
4. Terapia dual
5. Pravastatina

Estatina
Dosis (mg/día)
10 20 40 80
Fluvastatina XL
29-
34%
Lovastatina
27-
29%
31-
34%
48%
Pravastatina 19%
24-
27%
34% 37%
Simvastatina 28% 35% 41% 46%
Atorvastatina
34-
38%
41-
46%
48-
51%
55%
Rosuvastatina 51% 57% 63%
Porcentaje de disminución del C-LDL con
diferentes estatinas y a distintas dosis

Tratamiento para la hipertrigliceridemia.
• Pérdida de peso
• Incremento de ejercicio
• Restricción de alcohol.

• Tratamiento de estatina o niacina.
• Tratamiento mixto de estatina + fibrato.*

Abordaje diagnóstico de
las dislipidemias
• ¿Quién debe ser evaluado?
• ¿Cuándo debe ser evaluado?
• ¿Cómo debe ser evaluado?

Programa Nacional de Educacion en
Colesterol 2001
Pasos a seguir
1. Conocer los niveles de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL en
una muestra en ayuno de 9 a 12 horas
2. Identificar la presencia de cardiopatía isquémica o equivalente
(enfermedad vascular cerebral sintomática, diabetes, aneurisma de la
aorta o insuficiencia arterial de miembros inferiores)
3. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:
Tabaquismo
Hipertensión arterial (> o = 140/90)
Colesterol HDL < 40 mg/dl
Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en
hombres y < 65 en mujeres)
Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)

4. Si existen dos o más factores de riesgo y no se tiene cardiopatia isquemica o
su equivalente, estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, empleando las tablas
de Framingham.
Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001
Pasos a seguir

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
EN EL SÍNDROME METABÓLICO
86

Caso clínico
• ♂ 47 años, estudiado en un “chequeo”, fumador de 15
cigarrillos al día, desde hace los 20 años, ingestión
moderada de alcohol, sedentario, asintomático.
• Peso 95 kg, talla 1.7 m, IMC de 32.8, perímetro
abdominal: 101 cm
• TA :142/92 mm Hg
• Glucosa 164 mg/dL
• Creatinina 1.8 mg/dL, BUN: 55 mg/dL, urea: 35 mg/dL
• CT 225 mg/dL, C-HDL 37 mg/dL, C-LDL 147 mg/dL, TG 203
mg/dL.
• EGO: proteínas ++, glucosa ++

¿Que diagnósticos elaborarían?
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión arterial
• Dislipidemia
• Obesidad grado I
• Disfunción renal
• Síndrome metabólico

Estadificación HTA
Norma oficial mexicana
ÓPTIMA <120/<80 mmHg
NORMAL 120-129/80-84
mmHg
NORMAL ALTA 130-139/85-89
mmHg
I 140-159/90-99
mmHg
II 160-179/100-109
mmHg
III >180/>110 mmHg
Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure
NORMAL <120/<80 mmHg
PREHIPERTENSIÓN 120-139/80-89
mmHg
I 140-159/90-99
mmHg
II >160/<100 mmHg

Tratamiento no farmacológico
• Recomendable como procedimiento inicial para
tratar pacientes con presiones diastólicas de 90-95
mmHg
• Reducción de peso, restricción de sal y moderación
en el consumo de alcohol generan disminución de la
TA y mejoran la eficacia de la farmacoterapia.
• Ejercicio isotónico regular (correr, nadar, subir
escaleras) también genera disminución de la TA

Disminución del peso corporal
• No está claro el mecanismo
por el cual la obesidad
genera HTA.
• Hipertensos obesos pueden
disminuir la TA al perder
peso, independientemente
de un cambio en el
consumo de sal.
Restricción de Sodio
• Restricción moderada de
hasta alrededor de 5g/día,
disminuye en promedio 12
mmHg la TAS y 6mmHg la
TAD.

Restricción de alcohol
• Reducción en el consumo
de alcohol a no más de 30
ml/día.
• Alcoholismo moderado
incrementa el riesgo de
sufrir un EVC.
• Volúmenes pequeños
protegen vs. aparición de
arteriopatía coronaria.
Ejercicio físico
• Falta de actividad física
incrementa la incidencia de
HTA.
• Ejercicio isotónico
disminuye la TAS y la TAD
alrededor de 10 mmHg.

Tratamiento farmacológico: Meta terapéutica
Sin DM y sin daño orgánico
• <140/90 mmHg
Con DM + daño orgánico
• <130/85 mmHg
Se deberá iniciar con:
IECA ó ARA II
En caso de falla al tratamiento inicial:
(ARA II o IECA) + CAA
o
(ARA II o IECA) + CAA + DIURÉTICO

CAPTOPRIL (Ecaten®)
Posología: 25-50 mg c/8-12 horas, dosis máxima: 450 mg/día.
Vida media plasmática: 2 horas
Disponibilidad oral: 75%
Concentración plasmática máxima: 1 hr
Alimentos disminuyen 25-30% su disponibilidad oral.
Embarazo y lactancia: D
Efectos adversos: tos seca, dolor torácico, cefalea, taquicardia,
hipotensión, fatiga y diarrea.
Interacciones:
diuréticos: aumentan su efecto
AINES: disminuyen su efecto
Espironolactona: hiperpotasemia.

ENALAPRIL (Enaladil ®)
• Posología: 10-40 mg/día, se
ajusta de acuerdo a la
respuesta.
• Vida media: 11 horas
• Disponibilidad oral: 25-55%
• Concentración plasmática
máxima: 1 hr
• Embarazo y lactancia: D
• Adversos: cefalea, mareo,
nausea, diarrea.
LISINOPRIL (Zestril ®)
• Posología: 10-40 mg/día
• Disponibilidad oral: 5-45%
máxima: 7 horas
• Embarazo y lactancia: D
• Adversos: cefalea, mareo,
insomnio, nauseas.

LOSARTÁN (Cozaar ®)
Posología: 25-100 mg/día (1-2 veces al día)
Vida media plasmática: 3-5 horas
Concentración plasmática máxima: 1-3 horas
Eliminación a través de bilis
Embarazo y lactancia: D
Efectos adversos: Mareos, debilidad, calambres, diarrea, acidez.
Interacciones:
diuréticos: aumentan su efecto
AINES: disminuyen su efecto
Espironolactona: hiperpotasemia.

IRBESARTÁN (Aprovel ®)
• Posología: 150-300 mg 1 vez
al día.
• Vida media: 11-15 horas
máxima: 15-2 horas
• Eliminación: renal (20%)
bilis (80%)
TELMISARTÁN (Micardis ®)
• Posología: 40-80 mg 1 vez al
día.
máxima: 0.5-1 hora
• Eliminación: bilis

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