Archivo de la presentación del taller de urgencias en pediatría presentado en el congreso de SEMERGEN Castilla la Mancha de mayo de 2013.

1. Angélica Andrés Residente de pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara
Esther Bernal Pediatra de CS Azuqueca de Henares. Guadalajara

2.  Cuadro clínico de INICIO BRUSCO, generalmente LEVE
 Causa más frecuente de obstrucción de la v aérea
superior
 Etiología: VIRUS (75% parainfluenza tipo 1, menos el 2 y 3)
 Niños de 3 m a 3 años
 DCO: historia clínica + exploración física
 2 entidades: LARIGOTRAQUEITIS AGUDA VIRICA Y
CRUP ESPASMÓDICO
 TRIADA: tos perruna + afonía + estridor
Esther Bernal

3. • Características clínicas
Nivel de
gravedad
• Tos perruna ocasional, no hay estridor en reposo ni tiraje supraesternal
o intercostal y si lo hay es muy leveLEVE
• Tos frecuente, estridor audible en reposo con tiraje supraesternal y
esternal, pero SIN agitaciónMODERADO
• Tos frecuente, estridor inspiratorio importante y ocasionalmente
espiratorio, tiraje marcado, agitación y distrésSEVERO
• Tos perruna (a menudo no llamativa), estridor audible en reposo
(ocasionalmente difícil de oir), tiraje esternal (puede no ser marcado),
letargia o disminución del nivel de conciencia, posiblemente mala
coloración, cianosis.
FALLO
RESPIRATORIO
Esther Bernal

4. DEXAMETASONA
• 0,15 -0,6 mg/kg vo/vim (máx 10 mg)
• Dosis única. Niveles 36-72 h
BUDESONIDA
• Dosis fija 2 mgr en 4 ml SSF
L-ADRENALINA (1:1000)
• Casos moderado/graves
• 0,5 ml /kg/dosis (máx 5
ampollas=5ml) disuelto hasta llegar
a 10 ml de SSF
• Efecto rebote 2 horas. Observación
DEXAMETASONA
• Fortecortin comprimidos 1 mgr (30 comp):
2,97 euros
• Disuelven bien en agua (sabor amargo)
• Repetir dosis si vómitos a los 10 min de su
administración
BUDESONIDA
• Pulmicort suspension 0,5 mg/ml 5 ampollas 2
ml 8,34 euros
• Su uso combinado con DXM no ha demostrado
mejorar los resultados
L-ADRENALINA (1:1000)
• Mejoría clínica a partir de los 10 min con efecto
< 2 h
• Efecto rebote. Si se emplea, debe permanecer
en observación clínica 3-4 horas
Esther Bernal

5. SITUACION TTO ELECCION TTO ALTERNATIVO
Laringitis leve DXM vo 0,15-0,6 mg/kg
dosis única (máx 10 mg)
Aún si el cuadro es leve
•DXM iv/im igual dosis
•Budesonida nebulizada 2
mgr con SSF
•Prednisona, prednisolona,
metilprednisolona
Laringitis moderada DXM = dosis +/-
adrenalina nebulizada
1/1000 + O2 4-6 lpm
Budesonida en aerosol
2mgr + Adrenalina 1/1000
+ O2 4-6 lpm
Laringitis grave Además de las medidas
anteriores, en estos
casos la oxígenoterapia
resulta beneficiosa
En casos muy graves
puede ser precisa la
intubación OT
No uso de
antibióticos
Esther Bernal

6. Esther Bernal

7. …esto no es asma!!
Esther Bernal

8. NO TODO LO QUE PITA ES ASMA
Esther Bernal

9.  Clínica: inicia síntomas IVRS >> 1-3 días aumento
de la tos, aparece dificultad respiratoria, irritabilidad
y disminución del apetito.
 TOS típica en accesos
 <6-8 semanas: P apnea, incluso SIN síntomas
respiratorios. FR: preT < 32 sem, RN con antcdte de
PA en P neonatal
 Más grave en < 6 semanas, PreT < 35 sem,
cardiópatas, DBP, enf pulmonares crónicas e ID
 Mala evolución si FR > 70 rpm y P apnea
Esther Bernal

10. Diagnostico clinico
No necesarias
exploraciones
complementarias
Rx solo si dudas
diagnosticas o mala
evolucion
Uso
indebido
de AB
Esther Bernal

11. puntúan por separado
Torax
silente
>120
Esther Bernal

12. • Ingreso
• Oxigenoterapia
90-
92%
Esther Bernal

13. Esther Bernal

14. Aspirar secreciones sobre todo antes de las tomas
y durante la noche
Posición semiincorporada
Tomas fraccionadas
Ambiente tranquilo. No humo
Vigilar signos de alarma: decaimiento, p apnea,
> t. respiratorio, vómitos contínuos, rechazo
tomas
oRevisión pediatra en 24-48 horas
Esther Bernal

15. Salbutamol nebulizado
• 0,03 cc/kg (min 0,25 ml) + SSF hasta 3 ml
• 2-4 puff con cámara SIN pausa
• Prueba terapeútica. Eficacia incierta. NO insistir si no respuesta
Adrenalina nebulizada
• 1:1000. Disminuye edema
• 0,3 ml/kg (máx 5 cc) con SSF/SS 3% hasta 3-4 ml
Suero salino hipertónico SS3%
• Disminuye edema mucosa, fluidifica moco, disminuyendo obstrucción bronquial.
• Uso sólo o como vehículo de otros fcos.
• Se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al
0,9%.
• Una vez preparado tiene una caducidad de 48 h. Para nebulizar se utilizará el sistema jet con
O2
Esther Bernal

16. o
•Reevaluar EG
•< trabajo respiratorio
•Valorar FR
Valorar
ingreso
ALTA DOMICILIO
• Informar signos alarma
• medidas generales
• Valorar tto B2 a demanda
• Reevaluar
- +
•Si sat 02 mantenida <
92%
•Cualquier sat si TR
importante o dificultad
para alimentarse
•preT < 35 sem y < 3 m EC
•< 3 meses
•Enf cardiopulmonar
•ID FR
o o
Esther Bernal

17. < 6 meses > 6 meses
Adrenalina +/-
SS 3%
Reevaluar
• Estado general
•< trabajo respiratorio
+ -
Valorar ingresoAlta domicilio:
•Informar signos alarma
•Valorar tto broncodilatadores
•Control pediatra 24-48 h
Salbutamol
SS 3%
Reevaluar
• Estado general
•< trabajo respiratorio
-
Alta domicilio:
•Informar signos alarma
•Valorar tto broncodilatadores
•Control pediatra 24-48 h
+
Esther Bernal

18. Esther Bernal

19. • Aleteo nasal, retracción costal grave
• Taquipnea > 60-70/minuto ,
• Sat O2 <92% (en aire ambiental) cianosis o apneas
• Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50%
• Afectación del estado general, letargia, empeoramiento
brusco
• Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado
ó bronquiolitis leve con algún factor de riesgo : <1 mes,
prematuro <35 s de gestación y 3 meses de EC, <3
meses de edad , Enfermedad cardiopulmonar y
evolución menor de 72hEsther Bernal

20.  URGENCIA MÉDICA que requiere un rápido reconocimiento y un
tratamiento inmediato
 Hay que tener en cuenta:
 Tiempo de evolución de la crisis
 Medicación administrada previamente
 Tratamiento mantenimiento de base
 Si existen enfermedades asociadas
 En AP pueden tratarse crisis leves-moderadas, pero deben
derivarse a Urgencias hospitalarias :
 crisis graves o sospecha de complicaciones
 existencia de patología de base
 antecedente de crisis alto riesgo
 falta respuesta al tto y/o imposibilidad de seguimiento.
Esther Bernal

21.  Tos. Disnea. Sibilancias
 Disminución de la tolerancia al ejercicio
 Opresión torácica
 Transtornos alimentación  Exposición alergenos
 Infecciones respiratorias
 Tabaco
 Hiperventilación (risa, ejercicio..)
 Otros:RGE, Stress, alimentos, sinusitis…
 Nivel conciencia
 Coloración mucocutánea
 Sibilancias
 Conversación
 Uso musculatura accesoria
 FC y FR
Esther Bernal

22. Esther Bernal

23. • INGRESO aún
con buena
respuesta al
tto
< 90%
• Tto
ambulatorio
• No dar alta
hasta 93%
>94%
Esther Bernal

24. Esther Bernal

25.  Ingresos previos: > 3 ÚLTIMO
AÑO
 Asma inestable
 Gravedad crisis previas. UCI
 Alergias múltiples o alimentarias
 Uso reciente o continuado de
esteroides orales
 Edad menor de 4 años o
adolescente
severidad
respuesta
al
tratamiento
Esther Bernal

26. Salbutamol (BD acción corta)
• Preferible vía inhalada a sistémica. Cámara espaciadora
• Nebulizado: 0,03 cc/kg (min 0,25 ml – máx 1ml) + SSF hasta 3 ml
• 2-4 puff (leves) a 10 puff (graves) cada 20 min a 15 min en graves (o
nebulización contínua)
• A demanda una vez estabilizado
Anticolinérgicos
• Coadyuvantes de BD en crisis ¿moderadas? Y graves
• < 20 kg: 250 mcgr
• >20 Kg: 500 mcgr
Corticoides sistémicos
• Preferible VO
• Un ciclo corto NO precisa pauta escalonada de supresión
• Prednisona/Prednisolona 1-2 mg/kg
Oxígeno
Esther Bernal

27. No aeroscopic !!
Esther Bernal

28. o
Reevaluar en 15 min
Responde No responde
Crisis moderada
ALTA
•B2 a demanda: plan por escrito
•Valorar prednisona si no se consigue
mejoría mantenida, B2 antes de 4
horas o antcdte crisis grave
*Tto elección
** Mínimo 1,25 mg
(0,25 ml), máximo 5
mg (1ml)
Esther Bernal

29. o
Reevaluar en 15 min tras la última dosis
Responde:
•PS < 4
•SatO2 >=94%
No responde
Crisis grave
ALTA
•B2 a demanda: plan por escrito
•Prednisona 1-2 mg/kg 3-5 días
** Mínimo 1,25 mg
(0,25 ml), máximo 5
mg (1ml)
+
Valorar añadir bromuro de ipratropio
Esther Bernal

30. Ingreso planta/observación Ingreso UCIP
Viv-B2 nebulizados a demanda
•Prednisona iv,vo
•Si no respuesta valorar:
•Adrenalina sc 0,01 ml/kg, máx 3 ml
•Nebulización contínua salbutamol
•Sulfato magnesio: 25-75 mg/kg iv (máx 2,5 gr)
•Otros: perfusion iv salbutamol, teofilina, heliox…
+
Esther Bernal

31.  1º motivo de consulta en pediatría
 Causa frecuente de “abuso” de antibióticos en los
niños
 Precisa un buen entrenamiento para hacer un buen
diagnóstico clínico
 Faringoamigdalitis aguda
 Otitis media aguda
 Catarro
 Rinosinusitis bacteriana aguda
 IRV bajas:
 Bronquitis
 Neumonía
Esther Bernal

32. . Uno de los principales motivos de
tto AB
 El S pyogenes (EBHGA) : única bacteria causal relevante
 Niños escolares y adolescente
 OBJETIVOS DEL TTO:
 Prevención de la FR (debe inciarse tto primeros 9 días)
 Limitación contagiosidad (24 h tras inicio del tto)
 Intensidad/duración síntomas (muy discreta, aprox 24 h)
 Complicaciones supurativas.
bacteria
Esther Bernal

33. EBHGA
Clínica FAA S pyogenes
Esther Bernal

34. EBHGA
Esther Bernal

35.  Si ALTA SOSPECHA + TR (-) ---- recoger cultivo
 Tto elección PENICILINA, no se conocen resistencias a P
< 25 kg
• 250 mg/12 horas
>25 kg
• 500 mg/12 horas
10 días
• Amoxicilina buena alternativa por su sabor, 40-50 mg/kg/día, c 8-
12 horas. NO AMOXI+CLAVULANICO: ninguna ventaja
 En alérgicos a penicilina:
 No Tipo I: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia, c 12 h, 10 días
Cefuroxima 15 mg/kg/dia, c 12 h, 5 días
• Tipo I: Josamicina 50mg/kg/dia, c 8-12 h, 10 días
Clindamicina 30 mg/kg/día, c 8 h, 10 días
Esther Bernal

36.  Infección muy frecuente en la infancia.
 Primera causa de prescripción de AB. Sobrediagnosticada
 Infección autolimitada de curación espontánea en muchos
casos (75% M catarralis, 50% H influenzae, 17% neumococo)
 El efecto clínico del uso de Ab es modesto pero significativo, sobre todo en
sospecha de OMA por neumococo, en otitis bilaterales y supuradas
 Etiología:
 65-75% BACTERIAS: Neumococo 33%, H influenzae 27%,
EBHGA 5%, Moraxella catarralis <3%
 20-30% cultivo esteril
DCO: CLÍNICO + EXPLORACIÓN
Esther Bernal

37. Inflamación del oído medio
Tímpano eritematoso Otalgia franca
Presencia de líquido en oído
medio
Tímpano
abombado
Movilidad
timpánica limitada
o ausente
Nivel hidroaéreo
en oído medio
Otorrea
Inicio brusco y reciente del
episodio
Criterios dcos de OMA
Esther Bernal

38. Aclarando conceptos…
OMA persistente
recaída < 7 días fin AB
=episodio
OMA recurrente
recaída > 7 días fin AB
Distinto episodio
OMA recurrente: 3
episodios de OMA en 6
meses o 4 en un año
OMD otitis media con
derrame: colección líquida en
oído medio asintomática y con
integridad timpánica
OMCD > 3 meses
Esther Bernal

39. F Riesgo de OMA complicada
< 2 años
< 6 meses
OMA grave:
fiebre, otalgia
intensa
otorrea
OMA bilateral
OMA recurrente
AF patología
OM inflamatoria
CON
SECUELAS
AB
Esther Bernal

40. OMA
< 2 MESES
Ingreso
hospitalario
2-6 meses
Amoxicilina+
clavulánico 10
días
6m-2 años
Dco certero:
amoxicilina/
amoxiclav10
días
Dco dudoso
observación
24-48h
Ibuprofeno
>2 años
Si FR/grave
amoxicilina
7-10 días
No FR:
analgesia y
reevaluar 48 h
Si no mejoría
amoxicilina 5
días
Esther Bernal

41. Amoxiclavulánico
< 6 meses
<2 años
con OMA
grave
AF +
Fallo terapeútico
con amoxicilina
Ceftriaxona VIM 3DÍAS
TIMPANOCENTESIS
¿Cuándo amoxiclavulánico de 1ª elección?
Esther Bernal

42. TTO
• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo
OMA recurrente
o fracaso tto con
amoxicilina
• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo
Si alergia
penicilina
• Azitromicina 10 mg/kg 1º día, seguido de 5 mg/kg/dia, 4 días más, dosis única diaria, vo
• Claritromicina, 30 mg/kg/día, 7 días
• CEFUROXIMA 30 mg/kg/día, c 12 h
•Levofloxacino
Fallo respuesta a
otros AB o
vómitos
• Ceftriaxona 50 mg/kg/día, 1 dosis diaria 3 días, VIM
ANALGESIA
• En toda otalgia se trate o no con AB
• IBUPROFENO a dosis altas 30-40 mg/kg/día (preferible a paracetamol)
• Calor seco local
Esther Bernal

43.  Inflamación de la mucosa de las fosas nasales y senos
paranasales.
 Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN
 La diferenciación entre RS vírica/RS bacteriana:
 Duración de los síntomas > 10 días
 NO por el color del exudado nasal
 NO indicado el uso de RX para diagnóstico
 Tratamiento AB empírico por criterios clínico sin otras pruebas dcas
 Remisión espontánea del 70%, por ello algunas ? en la
necesidad de uso de AB
Esther Bernal

44. Situación clínica
Sin criterios de
duración ni
gravedad
Criterio de
duración
(rinorrea >10 días) o
gravedad (fiebre
>39º con tos diurna
>= 3 días o cefalea
intensa)
Frecuentes
Rinovirus, adenovirus,
v influenza,
parainfluenza
Neumococo 30%
H influenzae 20%
M catharralis 20%
Esteril 30%
Menos frecuentes
S pyogenes S aureus
Gram(-)
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45. Esther Bernal

46. TTO
• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, hasta 7 días después de
desaparición de los síntomas (habitualmente 10 días)
Si alergia
penicilina
• Macrólidos . Clindamicina
• Cefuroxima 15-30 mg/kg/dia, en 2 dosis si tolerancia a Blactámicos
• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, mismos días
que amoxicilina
o
• Analgesia/antitérmicos
• Lavados con SS ( en RS Cronicas, SS hipertónico)
NO
• No deben usarse antihistamínicos, mucolíticos ni
descongestivos nasales
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47.  ETIOLOGÍA:
 < 4 años: virus respiratorios
 Neumococo todas las edades
 > 5 años: M pneumoniae y C. pneumoniae
 Diagnóstico: CLÍNICO + RX
 RX: no indicada de forma rutinaria en todos los casos,
puede evitarse en niños con fiebre y sin taquipnea
 2 patrones RX alveolar e intersticial NO son
patognomónicos de etiología concreta.
 TRATAMIENTO: EMPIRICO
 EDAD-determina la etiología más probable
 Gravedad
Esther Bernal

48. Germeneshabituales
Inicio
Fiebre
Estado general
A.F
Tos
Auscultación
Síntomas
asociados
NACtípica-neumococo
Brusco
>39º
Afectado
No
Productiva
Hipoventilación/cre
pitantes
localizados
Escalofríos, dolor
costal , herpes
labial
NACatípica-vírica
<4años
Insidioso
<39º
Conservado
Simultáneos
Productiva +/-
Crepitantes/sibilan
cias bilaterales
Conjuntivitis,
mialgias
Mycoplasma,Chlamydia
>4años
Insidioso
< 39º
Conservado
Distantes
Irritativa
Crepitantes.
Sibilancias
uni/bilaterales
Cefalea, mialgias
La taquipnea es el signo clínico
+ específico de la NAC
2-11 meses > 50 rpm
1-5 años > 40 rpm
> 5 años > 30 rpm
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49. Neumonia típica Neumonía atípica
Virus
Mycoplasma
Clamidia
Neumococo a todas las edades
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50. Criterios clínicos
• Aspecto séptico. Afectación EG
• Aumento de trabajo respiratorio, taquipnea moderada
-grave, musc accesoria
• Sat O2 < 92%
• Enfermedad de base
• Intolerancia oral
• Falta respuesta Ab oral correcto tras 48 h
Criterios RX
• Afectación multifocal
• Neumatoceles
• Absceso pulmonar
• Afectación pleural
• Patrón intersticial severo
• Imagen Rx sospechosa de germen poco habitual
< 6 meses
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51. N TÍPICA
(todas
edades)
Amoxicilina 80-90
mg/kg/día, c 8 h vo
Amoxicilina + ac
clavulánico 80-90
mg/kg/día, c 8 h vo, sólo
si no completas 3 dosis de
vacuna frente a H influenzae
N ATÍPICA < 3 AÑOS Tto sintomático
> 3 AÑOS*
Sin compromiso
respiratorio/hemodinámico:
macrólidos
(AZT/eritromicina)
Con compromiso
respiratorio/hemodinámico:
macrólidos vo o iv +
ampicilina iv
Si fallo respuesta a macrólidos :
AMOXICILINA VO
*> 5 AÑOS
Esther Bernal

52. Esther Bernal

53. evolución
• Control por su pediatra en 24-48 horas
RX
• No necesaria para diagnóstico
• Si precisara RX control no antes de 4-6 semanas, salvo mala
evolución
Duración
tto AB
• NAC leve moderada 7-10 días. Grave 10-14
• Según etiología. Mycoplasma 7-10 días (AZT 5 días)
otros
• Hidratación y medidas generales
• No indicados antitusígenos ni mucolíticos
• Valorar Mantoux si sospecha clínica o epidemiológica
Esther Bernal

54. Recursos imprescindibles para el pediatra….
http://www.guia-abe.es/
2
Esther Bernal

55. Esther Bernal

56. BIBLIOGRAFÍA
•Angel Hernández Merino y cols. Guía ABE. Infecciones en pediatría. Exlibris
Ediciones S.L. 2010. http://www.guia-abe.es/
•G pediatría. Guía rápida de dosificación en pediatría.
http://www.guiafarmapediatrica.es/
•Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez J.A, Menéndez Suso J.J, Barrios Tascón
A. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital infantil La Paz.
Publicación de Libros Médicos S.L.U, 5ª edición , 2010
•Jurado A, Urda A.L, Núñez E. Guía esencial de diagnóstico y terapeútica en
pediatría. Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga. Editoral Médica
Panamericana, 1ª edición, 2011.
• García Herrero M.A, Sáenz de Urturi Sánchez A, Romero Muñoz C. Algoritmos
diagnóstico –terapeúticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Edita
Grupo 2 Comunicación Médica S.L (Nutribén) 2012
•Del Castillo Martín F y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico
y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77:345.e1-e8. -
vol.77 núm 05
Esther Bernal