Caso clínico coledocolitiasis resonancia magnética. Protocolo de secuencias utilizadas más utilidad de cada una.

1. Coledocolitiasis
Caso Clínico Resonancia
Magnética
Marianela Hervias

2. CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias

3. CONTENIDOS
•Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias

8. CONTENIDOS
• Anatomía
•Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias

9. Kholée = bilis
Dokhós = receptáculo
Lithos = piedra
Iasis = mal
Calculus = piedrita
Antiguamente se
utilizaban para contar o
realizar operaciones: para
"calculare".
ColedocolitiasisCálculo biliar

10. Clasificación de cálculos
Según su ubicación:
1. Cálculos vesiculares
2. Cálculos de la vía biliar principal
 Primarios
Formación de novo en la vía biliar principal
 Secundarios
Se ubica en la vía biliar luego de haber
migrado desde la vesícula biliar

11. Según su composición:
Cálculos de colesterol
• Son los más comunes.
• Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%)
Cálculos pigmentados negros
• Constituyen el 20 o 30% de las colelitiasis
• Se componen principalmente de bilirrubina
• No contienen colesterol
• Se asocian a anemia hemolótica o cirrosis
Cálculos pigmentados marrones
• Compuestos por sales cálcilas y colesterol ( menos del 30%).
• Se forman en la vía biliar en ectasia biliar o infeción de la misma

12. Patogenia de cálculos de colesterol
Aumento de
concentración
de colesterol
en la bilis
Aparición de
factores que
promuevan la
nucleación de
cristales de
colesterol
Hipomotilidad
de la vesícula
como
causante de
ectasia biliar
Alteraciones
de la
circulación
entero-
hepática y
absorción de
sales biliares

13. Triángulo de composición de bilis

14. Micelas son
insuficientes
para
solubilizarlo
Se forman vesículas
a partir de micelas
Éstas se fusionan y
forman vesículas
multilamelares
Dentro de éstas
se produce la
nucleación de
cristales
Barro biliar y
ectasia
favorecen
nucleación
Bilis con alta
concentración
de colesterol

15. Factores de riesgo de litiasis biliar:
 Edad > 40 años
 Sexo femenino (hasta 4
veces más riesgo)
 Variantes genéticas o
étnicas
 Perdida de sales biliares
 Dieta rica en grasas y pobre
en fibras
 Fármacos hipolipemiantes
 Dismotilidad vesicular
 Embarazo
 Ayuno prolongado
 Hiperlipemia
 Nutrición parental total
 Diabetes mellitus
 Obesidad

16. Síntomas y signos
• Dolor en HD, ictericia y fiebre
• Nauseas y vómitos
• Generalmente no se presentan síntomas a no
ser que los cálculos bloqueen el conducto
colédoco.

17. Complicaciones asociadas
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Ictericia obstructiva
• Pancreatitis aguda

18. Diagnóstico para patología de vía
biliar
• Ecografía
Permite ver signos de
obstrucción y de dilatación de
la vía biliar, pero no ve la
causa de obstrucción
• CPRM
Caracteriza muy bien
localización y dimensiones de
cálculos y de vía biliar en
general.

19. Indicaciones CPRM:
• Síndrome colectásico obstructivo
• Coledocolitiasis
• Colangitis
• Dilatación de vía biliar
• Anormalidades congénitas
• Control de stents biliares
• Transplante

20. Tratamiento
• CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica):
– Esfinterotomía
– Dilatar estenosis de las vías biliares
– Eliminar o pulverizar cálculos biliares
– Biopsias
– Drenar áreas bloqueadas.
• Cirugía:
– Colecistectomía

21. CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
•Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias

22. Anamnesis
• Paciente de sexo femenino de
67 años acude a Servicio de
Urgencia
• Dolor localizado en HD que
aumenta con las horas
• Vómitos
• Fiebre
• Antecedentes previos de litiasis
• Se solicita ecografía

23. Ecografía de abdomen previa
HALLAZGOS:
 Dilatación de vía biliar
 Presencia de al menos dos cálculos en colédoco
 Vesícula biliar distendida con múltiples cálculos en su interior
 Murphy ecográfico positivo.
IMPRESIÓN:
• Hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiásica asociado
a coledocolitiasis.
• Se sugiere complementar con ColangioRM.

24. RM Clínica Dávila
Equipo:
Resonador Philips Achieva Nova Dual de 1,5 T
Bobina:
SENSE-XL-Torso

25. Secuencias utilizadas:
• eSSh_TE80_Cor CLEAR
• eSSh_TE80_ax CLEAR
• eT2W_SPIR_RT SENSE
• sDUAL_FFE SENSE
• T2W_ECO 200
• DWI_3b_RT
• eSSh_MRCPrad
• sMRCP_3D_nav

26. Single Shot coronal (T2 Haste)
• Es TSE
• T2 ligeramente pesado
• TR y TE medio bajo
• Imagen se adquiere en un solo TR
(Single Shot)
• Se llena el espacio K aprox 60% (Half
Fourier technique)
• Es buena para abdomen porque es
RAPIDA (1 corte por segundo)
• Agua T2 mas largo y queda saturado
en el centro del espacio K y por eso
da el contraste (ecos mas tardíos)
• Tren de pulsos de 180°
• Liquido y grasa hiperintenso
(contraste T2)
• 4-3 mm de espesor
• Vacío de flujo (igual que en t2tse)
• Vías biliares (hiperintensas)
• flujo lento en bilis se ve
hipointenso, por lo que se podría
confundir con calcificación (pitfall)

27. Single Shot axial

28. Dual FFE (T1 in-off phase)
• Existe desfase entre grasa y
agua, pero hay un TE en el que
coinciden.
• Chemical shift se manifiesta solo
en gradientes. Los TE son cortos
(2.2 ff y 4.4 ef). Uno es el doble
del otro
• TR 110 largo para tener dos
tiempos de eco (2 TE)
• En fase opuesta grasa
intracelular se anula (tinta china)
• En fase agua y grasa entregan
señal.
• Eco gradiente, se puede hacer
TSE
• 24 cortes gruesos (5,5 a 7 mm)
• Apnea, NO GATILLADO
• Angulo fip= 70º potencia en T1
• Liquido hipointenso (T1)
• Liquidos proteinaceos:
Hiperintenso. Melanina, Cu,
Manganeso = acortan el T1

29. T2 SPIR (T2 TSE FAT SAT)
• Utilidad: quistes, hemangiomas,
hepatocarcinona
• Se usa en higado y páncreas
• 30 cortes (5,5 a 7 mm de espesor)
• TR 1540 y TE 83
• Liquido: hiperintenso
• Tejido blando: hipointenso pero no
tanto (TE no es tan largo)
• Grasa: hipointensa (supresión
espectral, selectiva)
• Artefacto de supresión grasa
• Secuencia larga (matriz 384), alta
resolucion.
• Se demora casi 3 TR en llenar el
espacio. TR efectivo= TR x numero
de apneas (2,7)
• Vacío de flujo

30. T2 TSE

31. DWI
• Su uso en abdomen y pelvis es
reciente.
• Se emplea para la detección y
caracterización de neoplasias
• Detección in vivo del
movimiento de las moléculas
de agua, que puede estar
restringida (isquemia o
tumores).

32. Mapa ADC

33. T2 Colangio Thick Slab
• TSE (bajo artefacto)
• Half Fourier
• 1 corte grueso (50 mm)
• T2 ultrapesado
• TR 4500 seg y TE 835
(largo)
• Representación 2D del
volumen
• Sirve para ver la VÍA BILIAR
EXTRAHEPÁTICA

34. T2 Colangio 3D TSE
• TSE
• Bloque con 44 particiones de 1,5
mm
• Trigger con PACE (no apnea de 2
min)
• TE 675 y TR 4369 mseg (heavy
T2)
• Se puede reformar MPR
• Fondo no tan negro como thick
slab porque tiene menor TE
• Utilidad: VÍA BILIAR
INTRAHEPÁTICA

35. Hallazgos de MRCP

36. Vía biliar esta dilatada. El diámetro máximo del colédoco es 19 mm
Haste coronal
Haste axial T2
Thick Slab Colangio 3D

37. Dos cálculos de 12mm en el segmento intrapancréatico del colédoco.
Haste coronal
Haste axial
T2
T2 spair
Thick Slab Colangio 3D

38. Vesícula ampliamente dilatada, presenta pared engrosada de aspecto
edematoso asociado a aumento de señal de tejido adiposo
perivesicular con aspecto de edema.
Haste coronal Haste axial
T2 spair

39. No hay signos de infiltración grasa hepática

40. Discusión y justificación del estudio
• Utilización de MC oral. Se observa duodeno,
pero no impide evaluar bien la vía.
• ¿Ver el duodeno es bueno? Es una estructura
anatómica normal y se ve la permeabilidad de
la papila mayor.
• Ecografía difiere con RM
• Uso de DWI en abdomen
• Secuencia Colangio Dinámica
• Dual in-out of phase

41. CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
•Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias

43. (5) Thin-section Single Shot
FSE, cálculo en flecha recta
con dilatación intra y extra
hepática. Cálculos biliares
en flechas curvas.
(6a) Thin-section 3mm FSE,
multiples cálculos en punta
de flechas con dilatación
del conducto.
(6b) reconstrucción 3D MIP,
calculo en el colédoco distal
en flecha curva. Conducto
pancreatico dilatado en
flechas rectas.
(6c) ERCP con cálculos en
flechas además de
dilatación.
Coledocolitiasis

44. Constricciones benignas
• post colecistectomía
• infección
• pancreatitis
• Tránsito de cálculos
• Trauma
• Colangitis esclerosante primaria
• Isquemia
• Quimioterapia
• SIDA
MIP 3D muestra una constricción de la porción
ampular del colédoco (flecha) debido a
pancreatitis junto a dilatación proximal.

45. colangitis esclerosante primaria
(a) Single shot SE muestra constricciones multifocales y
dilataciones de la vía biliar intrahepática
(b) ERCP con mismos hallazgos

46. Adenocarcinoma pancreático en mujer de 76 años con ictericia indolora
(a) vista oblicua muestra dilatación de colédoco en flecha recta y del conducto pancreatico
en flechas curvas, sugerente de neoplasia de la cabeza del páncreas. Nótese la dilatación
del conducto hepático izquierdo.
(b) Otra vista oblicua muestra una severa constricción abrupta en flecha recta. Dilatación
de vesícula en flecha curva

47. (10) Colangiocarcinoma en hombre de 29 años con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante
primaria que se presentó con dolor abdominal e ictericia. (a) RM, constricción larga y severa
del coledoco (flechas). (b) ERCP, biopsia confirmó dg. Nótese que la extensión de la
constricción fue sobrestimada por la RM, debido a que el colédoco estaba colapsado.
(11) Colangiocarcinoma en hombre de 50 años con colangitis esclerosante primaria,
perdida de peso e ictericia. Se ve intensidad de tejido blando en regiones periductales
(flechas). Nótese la dilatación del conduto hepático derecho (flecha curva). Biopsia confirmó
dg.

48. (13) Pancreatitis crónica en hombre anciano
alcóholico con dolor crónico abdominal. RM
muestra ectasia e irregularidad en el conducto
pancreático principal y ramificaciones laterales.
(14) Pancreatitis crónica. (a) constricciones
multifocales y dilataciones del conducto pancreatico
principal y dilatación de las ramificaciones laterales
(flechas abiertas). Nótese el cálculo obstruyendo el
conducto pancreatico (flechas solidas). (b) cálculo
(flechas)

49. Pseudoquistes
pancreáticos
Colecciones de fluido
pancreático que
puede ocurrir en
asociación con
pancreatitis aguda o
crónica. Sensibilidad
de la ERCP es del 50%

50. Pancreas Divisum
(21) Conducto pancreatico dorsal en flechas abiertas cruzando por
anterior al colédoco a la papila menor. El conducto ventral en flecha
sólida se ve uniéndose al colédoco.
(22) Conducto dorsal (flechas) cursando anterior al colédoco. El
conducto ventral se indica en la cabeza de flecha

51. Pliegue Pseudodilatación, porque el c.
cístico cruza o pasa paralelo al
coledoco
Pneumobilia (cabezas
de flechas) debido a
coledocoyeyunostomía
(flecha blanca)
Pitfalls

52. Conclusión
• La MRCP es comparable con ERCP en la
detección de anormalidades en la vía biliar
extrahepática
• Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico en
algunas instituciones.

53. CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
•Conclusión
• Referencias

54. Conclusión
• El protocolo aplicado fue correcto; pues permite valorar
adecuadamente la patología de la vía biliar y pancreática. La
utilidad de cada secuencia fue descrita en el tecnicismo del
protocolo y posteriormente discutida.
• La calidad de las imágenes en general es buena, a excepción de la
visualización del duodeno y el artefacto en T1 Dual. Sin embargo, la
visualización de la patología es adecuada y es un examen
diagnostico.

55. Conclusión
• Finalmente el paciente presenta una coledocolitiasis que
secundariamente causa una dilatación de la vía biliar y colecistitis
aguda, la cual es un diagnostico de urgencia y requiere un diagnóstico
preciso.
• La RM es una excelente técnica de diagnóstico para evaluar
obstrucciones y patologías de la vía biliar y pancreática, debido a que
posee una alta sensibilidad y especificidad (cercana a la CPER) (2), lo
que permite confirmar hallazgos de ecografía y valorar extensión y
localización de la patología.

56. CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusión
•Referencias

57. Referencias1) Kenneth M. Vitellas, MDMR et al. Cholangiopancreatography of Bile and
Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-
Echo Technique. RadioGraphics 2000; 20:939–957
2) Dr. David Busel et al. Colangioresonancia (CPRM) vs Ultrasonido (US)
focalizado en pacientes con ictericia o sospecha de obstrucción de la vía biliar.
Resultados preliminares. Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003;
173-181.
3) Dr. Carlos A. Romero Díaz et al. Factores de riesgo en la litiasis vesicular.
Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev Cubana Cir 1999;38(2):88-94.
4) Dr. Roberto Burmeister L et al. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja
Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril
2002; págs. 148-152
5) Dr. Pablo Soffia S.Difusión por resonancia magnética: bases y Aplicaciones
oncológicas en órganos Extracraneanos. Rev. Chilena Radiología Octubre
2009