Emergencia en Diabetes

1. URGENCIAS EN
DIABETES MELLITUS
Dr. Juan Rafael Leyva Zenteno
Residente de 1er año Medicina Familiar
06/10/2012

2. Definición
 “Evento agudo caracterizado por alteración en
las cifras de glucosa plasmática, ya sea por
elevación o decremento de la misma, alterando
diversas vías metabólicas y orgánicas; que de no
corregirse de manera rápida, puede propiciar
una falla orgánica múltiple y la muerte”.
Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
de Urgencias, (2010) 2

3. Historia
 En la era preinsulinica, la
mortalidad de la diabetes
infantil y juvenil era muy
elevada.
 El 100% de esta variedad clínica
fallecía en los dos primeros años
de la enfermedad, en un estado
de caquexia y acidosis severa.
 En cuanto a la diabetes del
adulto, la mayoría también
llegaba a un estado de
desnutrición y marasmo que les
producía la muerte
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4. Historia
 1798. Marshall describe un “olor
parecido al de manzana en
descomposición”, en el cuadro final
de un paciente con diabetes tipo 1.
 1889. A. Magnus Levy (1865-1955)
Introdujo el tratamiento con
bicarbonato de sodio en la
cetoacidosis diabética.
 1922. El 11 de enero Banting y Bets
llevaron a cabo el primer uso clínico
de un extracto, que posteriormente
llamaron insulina, en un paciente
diabético de 14 años de edad
nombrado Leonard Thompson.
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5. Epidemiologia
 Actualmente se estima que
en México existen 4.5
millones de pacientes
diabéticos y que un 8.2% de
la población de 20 a 69 años
presenta la enfermedad.
 En nuestro país, la DM
representa la tercera causa de
mortalidad general y la
primera causa de mortalidad
en el grupo de pacientes con
edades entre 55 a 69 años
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6. Epidemiologia
 Los pacientes portadores de
diabetes mellitus (DM)
desarrollan dos complicaciones
metabólicas agudas, graves y
potencialmente letales como
son la cetoacidosis diabética
(CAD) y el estado hiperosmolar
hiperglicémico .
 Entre 1989 y 1991 un promedio
de 100,000 casos de CAD, 5,000
casos de coma diabético y
10,000 casos de coma
hiperosmolar, fueron registrados
en los Estados Unidos de
América
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7. Epidemiologia
 La CAD es la causa más
común de muerte relacionada
a diabetes en la niñez y es una
causa significativa de
mortalidad en adultos.
 A pesar de los avances en el
manejo de este grupo de
pacientes, la mortalidad de
emergencias diabéticas ha
permanecido sin cambios en
los últimos 10
años, alcanzando un
porcentaje del 4% al 10%
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8. Epidemiologia
 La hipoglucemia es la complicación
aguda más frecuente del
tratamiento de la diabetes mellitus.
 Más del 35% de pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 experimenta
durante la evolución de la
enfermedad, al menos, un episodio
de hipoglucemia grave que requiere
atención por otra persona.
 El tratamiento intensivo con insulina
aumenta 3,3 veces el riesgo de
hipoglucemia grave frente al
tratamiento convencional, y que
más del 50% de los episodios de
hipoglucemia se produce durante la
noche
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9. Clasificación
Estados Hiperglicemicos Estados Hipoglucemicos
 Cetoacidosis Diabética  Hipoglucemia aguda
(DM tipo 1). (Shock hipoglicémico).
 Estado hiperosmolar no  Hipoglucemia sub aguda.
cetosico (DM tipo 2)
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10. Estados hiperglucemicos
 Son estados propios de la enfermedad.
 Sx Hiperosmolar no Cetosico: Sx caracterizado
por compromiso del estado de alerta, debido a la
hiperosmolaridad plasmática asociado a
deshidratación, y cetonemia leve o ausente.
 Cetoacidosis Diabética: Complicación
metabólica aguda, principalmente en DM tipo 1,
asociada a centonemia y Cetonuria importante.
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11. Factores desencadenantes
 Falta de terapia insulinica
(47%).
 Infecciones graves (35%).
 Otras situaciones de estrés
(SICA, Qx, Emb. Etc.)
(10%).
 Debut de DM tipo 1 (8%)
 Desconocidas (2%)
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12. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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13. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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14. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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15. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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16. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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17. Fisiopatologia
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18. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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19. Cuadro Clínico
Cetoacidosis diabética
 Deshidratación grave y progresiva:
- Poliuria y polidipsia
- Oligoanuria
- Hipotensión arterial y
eventualmente estado
de shock.
 Acidosis metabólica:
- Resp. Kussmaul
- Aliento cetonico
 Síntomas digestivos. (nausea, vomito
y dolor abdominal).
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20. Cuadro Clínico
Cetoacidosis diabética
 Alteración en el estado de
alerta:
- Lucidez a obnubilación.
- Coma neurológico
(deshidratación neuronal
y osmol. >330mOsml).
 Síntomas o signos de la
afección causal.
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21. Cuadro Clínico
Estado hiperosmolar
 Polidipsia y poliuria
 Compromiso del estado de alerta.
 Deshidratación intensa que puede
evolucionar a shock hipovolémico.
 Respiración normal, halitosis.
 Puede haber signos neurológicos
focales, mioclonias o
convulsiones.
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22. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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23. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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24. Laboratorio y gabinete
 Glicemia
 Cetonuria
 Gasometría arterial
 Electrolitos séricos
 Biometría hemática
completa
 Electrocardiograma
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25. Tratamiento
 Vía aérea permeable y oxigenoterapia.
 Vena permeable y en pacientes cardiópatas
o ancianos, catéter central con medición de
la PVC.
 Colocación de sonda foley a derivación.
 Sonda nasogástrica.
 Control estricto de líquidos y de aplicación
de insulina.
 Considerar el uso a dosis bajas de heparinas
de bajo peso molecular. Si no existe
contraindicación .
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26. Tratamiento
 Reposición de
volumen.
 Insulinoterapia.
 Corrección electrolítica
 Tratar patología de
base
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27. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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28. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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29. Complicaciones secundarias al tratamiento de
las urgencias en diabetes
 Hipoglucemia e hipoclaemia.
 Edema cerebral.
 Edema pulmonar y SIRA.
 Complicaciones
cardiocerebrovasculares.
 Rabdomiolisis.
 Acidosis metabólica hipercloremica.
 Convulsiones.
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30. Hipoglicemia
 “Es un Sx clínico que se caracteriza por
glucemia plasmática <50mg/dl, acompañado
de signos y síntomas en relación con la
misma, los cuales desaparecen tras la
administración de glucosa”.
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31. Clasificación
 Leve: el paciente percibe los
síntomas (normalmente
adrenérgicos) y es capaz de tomar
medidas.
 Moderada: Existe clínica
neuroglucopenica, y normalmente
el paciente necesita ayuda para el
tratamiento, pero se soluciona
utilizando la vía oral.
 Grave: l paciente esta inconsciente
o con nivel de conciencia que impide
la utilización de la vía oral por riesgo
de broncoaspiracion. Precisa
siempre ayuda para la resolución.
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32. Causas de hipoglucemia
Paciente diabético Paciente no diabetico
 Dosis excesiva de insulina o  Hiperinsulinismo
sulfonil ureas.
endógeno (fármacos ,
insulinoma).
 Dieta inadecuada (baja
ingesta, omisión de  Comidas poco frecuentes.
tomas, horario de ingesta
inadecuado).  Hipoglucemia postprandial
(postQx gástrica).
 Exceso de ejercicio físico.
 Aumento de la vida media de
los hipoglucemiantes por IRC
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33. Fisiopatologia
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34. Fisiopatologia
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35. Cuadro clinico
Fase adrenérgica
 Temblor.
 Diaforesis.
 Palpitaciones.
 Sensación de hambre.
 Estos síntomas pueden pasar
desapercibidos si existe
neuropatía o Tx con B-
bloqueadores.
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36. Cuadro clinico
Fase neuroglucopenica
 Debilidad.
 Confusión.
 Cambios en el comportamiento.
 Labilidad emocional.
 Perdida de conciencia.
 Convulsiones
 Si se prolonga el estado hipo glucémico,
lesiones cerebrales y muerte por arritmias.
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37. Cuadro clinico
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38. Estudios de laboratorio
 Glucosa.
 Química sanguínea.
 Pruebas de función
hepática.
 Electrolitos séricos.
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39. Tratamiento urgente
 Hipoglucemia leve o moderada:
1. Aportar 15-20gr de hidratos de carbono de absorción
rápida (1/2 vaso de zumo, 1 sobre de azúcar, 3
caramelos, 4 comprimidos de glucosa, etc).
2. Repetir cada 15 min si persiste la hipoglucemia.
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40. Tratamiento urgente
 Hipoglucemia grave:
1. Administrar una o dos ampolletas de glucosa al 50% IV.
2. Repetir cada 15 min si persiste la hipoglucemia.
3. Si no se logran estabilizar los niveles sanguíneos de
glucosa se administra glucagón a dosis de 1–2 mg
por día SC o IM, y/o somatostatina a dosis de 1 a 4.5
mg/kg/hora.
4. Si se sospecha de alcoholismo, administrar tiamina
100mg IV o IM.
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41. Tratamiento urgente
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42. Tratamiento de sosten
1. Control glucémico horario hasta lograr 120mg/dl.
2. Posteriormente controles cada 4-6hrs durante 24hrs.
3. Sol. Gluc. al 5-10% hasta que el paciente tolere la vía oral.
4. Tras tolerar la vía oral, administrar 20gr de hidratos de carbono
de absorción lenta para prevenir recurrencias (1-2 pieza de
fruta, un vaso de leche, 6 galletas marías, etc.).
5. Si la causa es por HGOs, mantener en observación por 24hrs.
6. En pacientes bajo Tx con acarbosa, emplear monosacáridos
para su corrección.
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de, 6 galletas marias Urgencias, (2010) 42

43. Criterios de referencia
 Sospecha de
enfermedad orgánica
no diagnosticada.
 Compromiso
neurológico.
 Sospecha de
hiperinsulinismo
endógeno.
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44. Gutierrez Vazquez I, "Protocolo del manejo de las complicaciones agudas de la DM", Medicina
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