Diarrea crónica

1. DIARREA
CRÓNICA
luis rodriguez menarguez
Ganbara Galdakao:27.05.2014

2. DIARREA CRÓNICA
Concepto:
Cualquier variación significativa de las caracts de las deposiciones respecto al
hábito previo
Aumento del volumen o de la frecuencia del hábito intestinal
Junto a disminución consistencia heces.
Duración >3-4 semanas
Diferenciar de pseudodiarrea (aumento de frecuencia pero heces sólidas)

3. Lo más frecuente en primaria:
• Síndrome de intestino irritable.
• Toma de fármacos.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Cáncer de colon
http://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=335&id=Diarrea_cronica.pdf
Fisterra:
• EII
• Fcos
• Malabsorción
• Infecciones crónicas

4. DIARREA CRÓNICA
Clasificación fisiopatológica.
Historia clínica

5. AMF: 3 preguntas clave
¿La diarrea es orgánica o es funcional?
¿Tiene su origen en intestino delgado en colon?
¿Cuál es el aspecto de las heces?
Página 42 y tabla 3
http://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=335&id=Diarrea_cronica.pdf

6. LaboratorioAnalítica básica
Hematimetria completa.
VSG
PCR
Iones incluyendo calcio y fosforo
Función renal
Función hepática
Protrombina
Proteinas totales. Albúmina
Colesterol
Función tiroidea
Estudio heces
Coprocultivo. Parásitos en heces (3 muestras). Ag Giardia
AMF: SOH si se sospecha organicidad; cuidado con los falsos +.
Ag Clostridium Difficile si AB o si inmunodepresión.

7. ¿Y la colonoscopia?
Ante sospecha de patología orgánica
A quienes tienen AF o factores de riesgo.
AMF: a partir de los 50 años sin factores de riesgo
Montoro: a partir de los 40 años sin factores de riesgo.

8. DIARREA CRÓNICA
Datos Hª cínica, examen físico, analítica, estudio heces: orientación
inicial y clasificación en dos grandes grupos:
-Diarrea crónica sugestiva de origen funcional
-Diarrea crónica sugestiva de origen orgánico

10. Diarrea crónica con características de
funcionalidad
Ausencia de síntomas o signos de alarma
Ausencia de antecedentes familiares (EII,Celiaquía, cancer de colon)
Normalidad del examen físico
Ausencia de alteraciones analíticas y microbiológicas
Existen enfs de base orgánica que producen cuadro de diarrea”funcional”. El
enfoque se dirige a descartar estas entidades de origen orgánico

11. Diarrea crónica con
características de funcionalidad
Ante una diarrea acuosa de caracts funcionales, con o sin dolor
abdominal, debería descartarse la presencia de:
-colitis microscópica
-diarrea por malabsorción de ácidos biliares
-intolerancia a azucares (lactosa, fructosa, sorbitol)
-algunas formas de enf celíaca
Afectan a un nº importante de pacientes, son de fácil diagnóstico y tienen tto
específico

12. Diarrea crónica con características
de funcionalidad*Considerar firmemente la posibilidad de enferm
celíaca.
Determinar Ac antiendomisio y antitransglutaminasa, junto con IgA
Si existe altoindice de sospecha, biopsia endoscópica duodeno (4
muestras)
Estudio genético HLA DQ2/DQ8
5%pacientes con síntomas sugestivos de SII con predominio de diarrea presentan en
realidad E.Celíaca

13. Diarrea crónica con características de
funcionalidad
*Excluir colitis microscópica
Afecta a cualquier edad; más frecuente en > 50 años.
Pico incidencia en mujeres > 60 años.
Colonoscopia con toma de biosias escalonadas de mucosa normal.
Respuesta a tto y pronóstico a largo plazo excelente

14. Diarrea crónica con
características de funcionalidad
*Evaluar posible malabsorción idiopática de ácidos
biliares
Se consideraba poco frecuente
Diagnóstico: prueba de retención abdominal de 75Se-
homotaurocolato
Tb tras colecistectomía.
Mejora con administración de colestiramina (prueba terapeútica)

15. Diarrea crónica con
características de funcionalidad
*Excluir malabsorción de azúcares
Lactosa, fructosa, sorbitol (relativam fr, fisiológica)
Puede acompañarse de síntomas de intolerancia: diarrea, meteorismo,
dolor abdominal
Prueba del aliento de hidrógeno

16. Diarrea crónica con
características de funcionalidad
*Otras exploraciones
-Transito baritado de intestino delgado
-Enterografía por resonancia
-Manometria anorrectal (confirmar incontinencia anal cuando este sea el
síntoma dominante)
-Prueba del aliento de hidrógeno con glucosa o lactulosa para d)
sobrecrecimiento bacteriano

17. Diarrea crónica con características de
organicidad
Tabla 20-3 Diarrea crónica: síntomas, signos y alteraciones analíticas
indicativas de organicidad
Presencia de sangre en las heces
Aparición de fiebre
Pérdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen)
Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de éstos
Aparición en edades avanzadas (> 40 años)
Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales
Diarrea nocturna
Diarrea que persiste tras el ayuno
Heces muy abundantes o esteatorreicas
Volumen de heces de 24 h > 400 ml/día
Anomalías en la exploración física (hepatosplenomegalia, adenopatías, masa abdominal)
Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia
Elevación reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, VSG, fibrinógeno)

18. Diarrea crónica con
características de organicidad
*Diarrea inflamatoria
Heces líquidas o semilíquidas, escasas, con moco, sangre y pus.
Urgencia, tenesmo y dolor en hipogastrio
No infrecuente fiebre
La mayoría origen en colon. Prueba de elección: ileocolonoscopia.
(EII, cancer, colitis por radiación, colitis isquémica).
En EII, además, marcadores biológicos de inflamación elevados
d) gérmenes enteroinvasivos por coprocultivo

19. Diarrea crónica con
características de organicidad
*Sospecha de malabsorción/maldigestión
Heces voluminosas, líquidas o pastosas y brillantes
Dolor cólico periumbilical
Pérdida peso progresiva
Además, flatulencia, borborigmos, ruidos hidroaéreos. “Deposiciones
explosivas”
Posibilidad de esteatorrea de origen pancreatico
de enfermedad que lesiona mucosa y compromete absorción nutrientes.
Cuadro clínico poco frecuente en la actualidad

20. Diarrea crónica con
características de organicidad
*Diarrea acuosa
Diarrea de consistencia acuosa sin evidencia de malabsorción.
Puede confundir con diarrea funcional
Mención especial: diarrea acuosa profusa (volumen fecal
>1litro/día) asociado a hiopotasemia,deshidratación... Sospecha de
tumor neuroendocrino (vipoma, c.medular tiroides, gastrinoma, carcinoide,
feocromocitoma...). Solicitar TAC abdominal
También se da en la diarrea facticia (ingesta de laxantes a escondidas,
añadir agua a las heces)

21. Diarrea crónica con
características de organicidad
*Otros:
-Fármacos
La diarrea es el efecto 2º descrito con mayor frecuencia.
Suele aparecer al inicio o tras aumento de dosis. A veces, tb en tto crónico
sin modificar dosis.
-Consumo excesivo de alcohol
Por múltiples mecanismos (hepatopatía, pancreatopatía, transito rápido,
déficit de disacaridasas)
-Colitis microscópica

22. Diarrea crónica con
características de
organicidad
Antiacidos
Antiarritmicos
Antibioticos
Antidiabéticos orales
Antineoplásicos
Antihipertensivos
Colchicina
Lactulosa
Suplementos de magnesio
prostaglandinas

23. Diarrea en el anciano
Causa importante de morbimortalidad
Diagnóstico precoz y tto son necesarios para prevenir deshidratación, pérdida
de electrolitos y la alteración del estado nutricional.
La mayoría de enf GI que producen diarrea crónica o malbsorción se producen
de forma similar en ancianos y jovenes.
Algunas son más fr en edades avanzadas:
-colitis micróscopica
-impactación fecal.
-colitis isquémica
-diverticulosis yeyunal múltiple

24. Diarrea en el anciano
Cambios fisiopatológicos con la edad
-No < secreción salivar. Respuesta de las glandulas alterada.
-Secreción ácida < con la edad (por gastritis atrófica)
-No diferencias en la secreción pancreática
-Arquitectura vellosidades intestinales no difiere de la del joven.
-Hipolactasia aumenta con la edad (aumento gradual).
-Alteración absorción de calcio, folato, B12, hierro...

25. Diarrea en el anciano
*Diverticulosis intestinal
*Enf. Celíaca. Linfoma
*Colitis microscópica. Pico incidencia en mujeres > 60 a.
*Impactación fecal. Tacto rectal
*Isquemia intestinal crónica. Atrofia vellositaria
*Diarrea inducida por fármacos.
Mecanismo multifactorial
*Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

26. Diarrea en el anciano
*Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI)
En ausencia de anomalias anatómicas intestinales.
Restringido al anciano
Factores: inmunosenescencia
Hipoclorhidria (gastrtis atrófica; toma de IBPs)
Fallo del aclaramiento intestinal de bacterias (por edad, DM,
hipotiroismo, Parkinson)
Con fr. asintomático. Diarrea y flatulencia, st tras toma de AB o tras GEA vírica
Se beneficia de ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol

27. Diarrea crónica en la diabetes mellitus
Prevalencia estimada 20%. St en larga historia de DM
insulinodependiente.
Puede ser muy importante (20-50 depos/dia, acuosas, voluminosas
con tenesmo)
Con fr. nocturna acompañada de incontinencia (st en el anciano)
Brotes de diarrea episódicos, alternando con deposiciones normales o
estreñimiento.
Formas más leves en anciano que requiere insulina
Origen multifactorial

28. Diarrea crónica en la diabetes mellitus
Origen multifactorial
Disfunción autonómica. Neuropatia visceral asociada
Favorece sobrecrecimiento bacteriano (mejora con AB amplio espectro)
Disfunción anorrectal. Incontinencia fecal en 20%
Fármacos (metfomina, acarbosa)
Enfs asociadas (E.celíaca)
Malabsorción acidos biliares por motilidad ileal acelerada (colestiramina)
Diarrea osmótica por consumo excesivo alimentos con fructosa y sorbitol
Tratamiento:
De la causa.
Sintomático: loperamida

29. Tratamiento de la diarrea crónica
Etiológico, siempre que sea posible
Empirico:
-Antibioticos según epidemiología (ej: metronidazol-trabajadores guarderias)
-Antidiarreicos:
-Octeótrido. Sd carcinoide, QT, intestino corto.
-Fibra. Plantago, metilcelulosa
Racecadotrilo: Tiorfan ® 100mg/8h durante máximo 7 días, antes de las comidas.
Loperamida: iniciar con 4-8mg/día y reducir hasta dosis de mantenimiento. [2 mg/com
Codeína: 30mg/6h.

30. En resumen…
• Causas más frecuentesCausas más frecuentes: SII, fármacos, EII y CCR
• Importante buena historia. OrientarOrientar hacia funcional u orgénica / delgado VS
colon / cómo son la heces.
• Analitica y hecesAnalitica y heces.
• Valorar colonoscopiaValorar colonoscopia si se enciende la bombila, si AF o si > 40/50 años.
• Con esto:
•¿Nos parece funcionalfuncional? ¿No será una celiaquía? ¿Y una intolerancia o
malabsorción? ¡No es! Es un intestino irritable o una diarrea funcional
•¿Nos parece orgánicaorgánica: EII, CCR, fármacos, malabsorción, linfoma, Whiple,
amebiasis…
¡Cuidado con los ancianos!
•TratamientoTratamiento específico . Si no, empirico con AB, antidiarreicos, fibra…

31. En resumen…

32. Eskerrik asko