MANEJO DE LAS CEFALEAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
CAP FUENSANTA BARRIO DE LA LUZ
Jesús Navas Cutanda
07 de Feb 2014
csfuensanta....
Clasificación internacional de cefaleas (ICHD-3)
The International Classification of Headache Disorders, 3rd
edition (beta...
ICHD-3-2013
• 7 . Headache attributed to non-vascular intracranial
disorder.
• 8. Headache attributed to a substance or it...
Cefaleas. Introducción
• La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes
en asistencia primaria y el más frecu...
Cefaleas. Prevalencia
• Cefalea más frecuente: C. Tensional.
• Seguida de:
– la migraña sin aura.
– la migraña con aura,
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Algo de fisiopatología
El parénquima cerebral es insensible al dolor.
Los mecanismos que producen cefalea son:
a) Tracción...
ACTITUD DIAGNÓSTICA
• La clave diagnóstica es la realización de una
buena anamnesis y una exploración física
adecuada.
• E...
Señales de alarma
• Ayudan a descartar si hay una patología
subyacente que requiera ser investigada:
– Un tumor.
– Proceso...
Señales de alarma (I)
• Nueva cefalea o cambios en la ésta en mayores de
50 años.
• Cefalea en estallido.
• Síntomas neuro...
Señales de alarma (II)
• Cefalea que cambia con la postura.
• Cefalea que despierta al paciente.
• Cefalea desencadenada p...
Criterios de Derivación Urgente
• Cefalea aguda de inicio brusco.
• Cefalea acompañada de fiebre no explicada por
otra enf...
Cefalea. Anamnesis.
• Edad, sexo y ocupación laboral.
• Edad de comienzo de la cefalea.
• Frecuencia del dolor.
• Intensid...
Cefalea. Examen físico y neurológico.
Poner de manifiesto signos:
1. Orientativos de lesiones cerebrales.
2. De hipertensi...
Cefalea. Pruebas complementarias
Cuando la historia clínica es típica de una cefalea
crónica primaria (migraña con o sin a...
Cefalea. Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias más útiles son las técnicas
de neuroimagen: TAC y RM.
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Cefalea:
Indicaciones de RM según el panel de expertos
I. Nueva cefalea o cambios en las características de la cefalea,
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Cefalea:
Indicaciones de RM según el panel de expertos
VII. Cefalea desencadenada por el esfuerzo físico, la tos o
maniobr...
Escenario clínico I (a)
Mujer de 31 años que trae informe de urgencias:
Cefalea de aproximadamente 1 semana de evolución, ...
Escenario clínico I (b)
Antecedentes personales:
• Fumadora de unos 15 cig/día, toma ocasionalmente lorazepam por
insomnio...
Escenario clínico I (c)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento.
• Derivación....
Escenario clínico I: Discusión I
Trombosis de seno venoso cerebral (TVC)
• En nuestro medio la causa más frecuente es la
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Escenario clínico I: Discusión II
Manifestaciones clínicas más frecuentes en TVC
Cefalea
Signos focales
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Causas de trombosis de los senos y venas cerebrales
Idiopática
Infecciones
Daño estructural de los senos
venosos
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TC craneal de urgencia: Imagen hiperdensa en la localización del
seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.
Anatomía normal de los principales senos venosos en imagen
por RM en fase venosa.
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seno longitudinal superior, seno recto y
seno trasverso.
RM en fase venosa: Normal
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superior
Escenario clínico II (a)
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Escenario clínico II (b)
Exploración:
• Presenta apariencia de enfermedad. Faringe normal, Auscultación
Pulmonar: Murmullo...
Escenario clínico II (c)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento.
• Derivación...
Escenario Clínico II: Discusión
Arteritis de células gigantes (ACG):
• La variabilidad en las características de la Cefale...
Escenario clínico III (a)
Paciente, hombre, de 70 años que presenta desde hace unos 6 meses
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Escenario clínico III (b)
Características de la cefalea: (cont.)
• Habitualmente dura unos 30 minutos, a veces más, en oca...
Escenario clínico III (c)
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
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Escenario Clínico III: Discusión
Cefalea Hípnica.
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Escenario clínico IV (a)
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semana de evolución.
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Escenario clínico IV (b)
Exploración:
• Se realiza una exploración neurológica en la que no se aprecia ninguna
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Escenario clínico IV (c)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
• Derivación
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Escenario clínico IV: Discusión
Cefalea secundaria a masa intracraneal
RM: Masa intraselar con destrucción ósea local
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Escenario clínico V (a)
Mujer de 69 años de edad que consulta por dolor punzante o quemante en
región frontoperiorbitaria ...
Escenario clínico V (b)
Exploración: La exploración física general y neurológica son normales.
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Escenario clínico V: Discusión I
Cefalea tipo SUNCT *
• El SUNCT es una cefalea primaria, aunque en un pequeño porcentaje ...
Escenario clínico V: Discusión II
 Los quistes de la bolsa de Rathke suelen ser asintomáticos , y
a menudo constituyen un...
Escenario Clínico VI (a)
Paciente varón de 61 años. Acude a consulta por presentar episodios de dolor
punzante en la cabez...
Escenario Clínico VI (b)
Características de la cefalea: (cont)
• El episodio dura unos 5 segundos y al principio eran raro...
Escenario Clínico VI (c)
1. Orientación diagnostica
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivación....
Escenario clínico VI: Discusión
Cefalea punzante primaria (CPP)
• Dolor tipo punzadas transitorias y localizadas en la cab...
Escenario clínico VII (a)
Paciente varón 38 años que acude a la consulta de Urgencias del CAP por
dolor muy intenso en reg...
Escenario clínico VII (b)
Características de la cefalea: (cont.)
• No asocia el dolor con nada, pero recuerda que hace cas...
Escenario clínico VII (c)
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivació...
Escenario clínico VII: Discusión (a)
• La cefalea en racimos (CR) corresponde al grupo de las cefalalgias
trigeminales aut...
Escenario clínico VII: Discusión (b)
I. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
o SUMATRIPTAN 6 mg sc / intranasal.
o Oxigenoterapia : a...
Escenario clínico VIII (a)
Paciente varón 46 años que acude por haber presentado en la última
semana, estando de vacacione...
Escenario clínico VIII (b)
Características de la cefalea:
• Refiere crisis de dolor pulsátil que apareció en tres ocasione...
Escenario clínico VIII (c)
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivaci...
Escenario clínico VIII: Discusión
Cefalea por Buceo:
• Cefalea causada por el buceo por debajo de 10 metros, se produce du...
Mujer Sentada con
sombrero rojo y azul.
Óleo de Pablo Picasso (1881-1973
Escenario clínico 1 (I)
Paciente de 44 años, mujer, acude a consulta por cefalea. Hace tres semanas
que tiene dolor de cab...
Escenario clínico 1 (II)
Descripción de la cefalea:
• Cuenta que padece dolores de cabeza desde la adolescencia, que 
gene...
Escenario clínico 1 (III)
Exploración:  
• No existe focalidad neurológica. TA 134/86. 
Discusión:
Con los datos referidos...
Escenario 1: Discusión
La cefalea tensional es muy frecuente, con una prevalencia en la población 
general que oscila entr...
Escenario clínico 2 (I)
Paciente de 52 años que acude para recetas de Hemicraneal®, ibuprofeno y 
rizatriptam. La paciente...
Escenario clínico 2 (II)
• Recuento de medicación durante el último mes:
– Hemicraneal® [100mg de cafeína, 1 mg de ergotam...
Escenario clínico 2 (III)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
• Derivación.
...
Escenario clínico 2: Discusión (I)
Cefalea por abuso de analgésicos:
• 50% de las personas con cefalea de 15 o más 
días a...
Escenario clínico 2: Discusión (II)
El tratamiento inicial sería:
• Suspender medicación analgésica. 
• Pautar una dosis f...
Escenario clínico 3 (I)
Paciente, mujer, de 68 que acude por presentar dolor en mejilla Izquierda de 
breve duración, unos...
Escenario clínico 3 (II)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
• Derivación.
A...
Escenario clínico 3: Discusión (I)
Neuralgia del trigémino (NT)
• Dolor recurrente breve de tipo lancinante unilateral, ab...
Escenario clínico 3: Discusión (II)
• El término NT secundaria debe ser reservado para 
aquellos pacientes en los que se d...
Escenario clínico 11
Migraña sin aura
• Cefalea recurrente que se manifiesta en ataques que duran 4-72 horas. Las 
caracte...
Escenario clínico 14
Hematoma cerebeloso
En mayores de 70 años mas frecuente.
La relación sexo masculino-femenino es de ...
Escenario clínico
Cefalea por glaucoma agudo
• Cefalea, generalmente unilateral, causada por el glaucoma agudo de 
ángulo ...
MRI of the glándula pituitaria. Image 7
T2-weighted, coronal section. 1, Nasofaringe. 2, Seno
esfenoidal. 3, glándula pitu...
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  • Los nervios occipitales son el nervio occipital mayor (Gran nervio de Arnold), el nervio occipital menor y el 3er nervio occipital. El nervio occipital mayor es la continuación del ramo dorsal de C2aunque también tiene un componente C3. Emerge entre el atlas y el músculo oblicuo inferior de la cabeza, perfora el músculo esplenio de la cabeza y la aponeurosis del músculo trapecio e inerva la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca.
    El nervio occipital menor es el ramo cutáneo más superior del plexo cervical, dependiendo fundamentalmente de la raiz C2. Contornea el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo hacia arriba y se distribuye por la piel del occipucio, anastomosándose lateralmente con nervio occipital mayor.
    El tercer nervio occipital es rama directa del ramo dorsal de la raiz C3 e inerva la piel de la nuca en la zona de la linea media.
    El nervio gran auricular, rama del plexo cervical (C2—C3), también emerge por detrás del músculo esternocleidomastoideo, dirigiéndose a la zona retroauricular. Inerva parte del pabellón auricular y el ángulo de la mandíbula.
  • Las cefaleas que se inician en pacientes de edad avanzada suelen tener una significación más importante (procesos intracraneales, arteritis de la temporal). En general se puede decir que las cefaleas no progresivas de años de evolución tienen un carácter primario.
    la migraña y la cefalea en racimos pueden ser intensísimas. La aparición de una cefalea aguda de gran intensidad en un paciente sin antecedentes previos obliga a descartar la presencia de una hemorragia subaracnoidea, infección meníngea hematoma cerebral.
    la instauración aguda (en segundos) es típica de la hemorragia subaracnoidea, fundamentalmente si se ha producido en relación a esfuerzos
  • En la CR la localización típica del dolor es orbitaria, supraorbitaria o temporal. Estas localizaciones ya se recogían en las primeras descripciones de CR, y se han mantenido en la definición de la ICHD-II . No obstante, en series grandes se han podido registrar otras localizaciones. Por ejemplo, en un 30% de los 180 casos publicados por Manzoni et al el dolor no se iniciaba en la región orbitaria o periorbitaria, sino en otras localizaciones (incluyendo el cuello y el occipucio, además de otras zonas, como la región cigomática, la maxilar y la mandibular).
  • Manejo de las cefaleas en atencion primaria

    1. 1. MANEJO DE LAS CEFALEAS EN ATENCIÓN PRIMARIA CAP FUENSANTA BARRIO DE LA LUZ Jesús Navas Cutanda 07 de Feb 2014 csfuensanta.es
    2. 2. Clasificación internacional de cefaleas (ICHD-3) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version): ICHD-3-2013. Code Diagnosis • 1. Migraine. • 2. Tension-type headache (TTH). • 3. Trigeminal autonomic cephalalgias (TACs). • 4. Other primary headache disorders. • 5. Headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck. • 6. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder
    3. 3. ICHD-3-2013 • 7 . Headache attributed to non-vascular intracranial disorder. • 8. Headache attributed to a substance or its withdrawal. • 9. Headache attributed to infection. • 10. Headache attributed to disorder of homoeostasis. • 11. Headache or facial pain attributed to disorder of the cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cervical structure. • 12. Headache attributed to psychiatric disorder. • 13. Painful cranial neuropathies and other facial pains • 14. Other headache disorders. • Appendix.
    4. 4. Cefaleas. Introducción • La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en asistencia primaria y el más frecuente en la consulta del neurólogo. • Constituyen un auténtico problema de salud pública. • Es el más común de los dolores, con una prevalencia anual mayor del 90%, y de por vida próxima al 99%. • Las más prevalentes son las primarias, es decir, las que no presentan ningún sustrato anatómico ni causa que las justifique.
    5. 5. Cefaleas. Prevalencia • Cefalea más frecuente: C. Tensional. • Seguida de: – la migraña sin aura. – la migraña con aura, (Ambas más frecuentes en la mujer, 3:1). • La cefalea en racimos es la única cefalea primaria más prevalente en el hombre con una proporción de entre 5:1 y 8:1.
    6. 6. Algo de fisiopatología El parénquima cerebral es insensible al dolor. Los mecanismos que producen cefalea son: a) Tracción, dilatación o inflamación de las arterias intracraneales o extracraneales. b) Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales. c) Compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales o espinales. d) Espasmo de los músculos cervicales. e) Irritación meníngea y variaciones de la presión intracraneal.
    7. 7. ACTITUD DIAGNÓSTICA • La clave diagnóstica es la realización de una buena anamnesis y una exploración física adecuada. • Es necesario descartar unas «señales de alarma» que nos permitirán orientar de forma razonable la posibilidad de una cefalea grave y/o secundaria.
    8. 8. Señales de alarma • Ayudan a descartar si hay una patología subyacente que requiera ser investigada: – Un tumor. – Proceso infeccioso. – Proceso inflamatorio. – Alteración metabólica. – Patología vascular. – Patología inducida por drogas.
    9. 9. Señales de alarma (I) • Nueva cefalea o cambios en la ésta en mayores de 50 años. • Cefalea en estallido. • Síntomas neurológicos focales. • Síntomas neurológicos no focales (D. cognitivo). • Cambios en la frecuencia, características y síntomas asociados. • Aura prolongada (> 60 minutos) o Aura atípica. • Unilateralidad estricta en la localización.
    10. 10. Señales de alarma (II) • Cefalea que cambia con la postura. • Cefalea que despierta al paciente. • Cefalea desencadenada por esfuerzos físicos o maniobras de Valsalva (toser, reír). • Pacientes con factores de riesgo de trombosis del seno venoso. • Claudicación mandibular o alteraciones visuales. • Rigidez de cuello. • Fiebre no explicada. • Nueva cefalea en pacientes con historia de VIH. • Nueva cefalea en paciente con historia de cáncer.
    11. 11. Criterios de Derivación Urgente • Cefalea aguda de inicio brusco. • Cefalea acompañada de fiebre no explicada por otra enfermedad. • Cefalea acompañada de síntomas neurológicos no explicables por aura. • Cefalea acompañada de signos de focalidad neurológica. • Cefalea acompañada de síntomas o signos de hipertensión craneal.
    12. 12. Cefalea. Anamnesis. • Edad, sexo y ocupación laboral. • Edad de comienzo de la cefalea. • Frecuencia del dolor. • Intensidad de la cefalea. • Duración del episodio de cefalea. • Modo de instauración. • Características del dolor. • Localización del dolor. • Factores moduladores del dolor. • Síntomas asociados. • Síntomas neurológicos. • Antecedentes familiares.
    13. 13. Cefalea. Examen físico y neurológico. Poner de manifiesto signos: 1. Orientativos de lesiones cerebrales. 2. De hipertensión endocraneal (edema de papila, VI par...) 3. Meníngeos. Exploración física mínima en la valoración inicial de una cefalea: • Temperatura axilar y Tensión arterial. • Maniobras para descartar irritación meníngea (si cefalea de instauración brusca y/o con fiebre). • Exploración ocular: Tonometría digital, Fondo de ojo, • Exploración de pares craneales, especialmente oculomotores y VII par. • Campimetría por confrontación. • Reflejos osteotendinosos: bicipitales, rotulianos y aquíleos. • Reflejo cutáneo plantar. • Palpación de arterias temporales (en cefaleas "de novo" en personas mayores de 50 años).
    14. 14. Cefalea. Pruebas complementarias Cuando la historia clínica es típica de una cefalea crónica primaria (migraña con o sin aura, cefalea tensional) y cumple los criterios diagnósticos admitidos actualmente, no es necesario realizar pruebas complementarias de neuroimagen. • La migraña común y la cefalea tensional son cefaleas que pueden ser manejadas en atención primaria. • En general, los estudios analíticos de sangre no son útiles, salvo en situaciones concretas, como la realización de una velocidad de sedimentación globular (VSG) urgente ante la sospecha de una arteritis de la temporal. • Otras situaciones con indicación podrían ser sospechas de infecciones, enfermedades metabólicas o hematológicas.
    15. 15. Cefalea. Pruebas complementarias Las exploraciones complementarias más útiles son las técnicas de neuroimagen: TAC y RM. • En general, la TAC es superior a la RM para el estudio de una hemorragia subaracnoidea aguda, traumatismos agudos y sospecha de lesiones óseas. • La RM es más sensible para la detección de malformaciones vasculares y alteraciones de la sustancia blanca. • No hay suficiente evidencia para aconsejar el uso de una u otra técnica. • La rentabilidad de estas pruebas en estudios de pacientes con criterios diagnósticos de cefalea primaria es baja, especialmente en casos de migraña, donde se encuentran alteraciones relevantes en menos de un 0,2% de los casos. • Las pruebas de neuroimagen se recomiendan en caso de detección de señales de alarma y su realización sistemática no está recomendada en caso de cefaleas de características migrañosas o tensionales con exploración física normal.
    16. 16. Cefalea: Indicaciones de RM según el panel de expertos I. Nueva cefalea o cambios en las características de la cefalea, particularmente en pacientes mayores de 50 años. II. Nueva cefalea en un paciente inmunodeprimido, con VIH, cáncer o neurofibromatosis. III. Cefalea intensa súbita (cefalea en estallido o thunderclap headache). IV. Cefalea con sintomatología neurológica focal, exploración neurológica anormal (por ejemplo, hemiparesia, hemianopsia) o alteración cognitiva de comienzo reciente. V. Cefalea que cambia con la postura.
    17. 17. Cefalea: Indicaciones de RM según el panel de expertos VII. Cefalea desencadenada por el esfuerzo físico, la tos o maniobras de Valsalva. VIII. Cefalea con sospecha de trombosis del seno venoso cerebral (como sinusitis complicada o papiledema). IX. Cefalea con afectación sistémica (fiebre, meningismo). X. Cefalea subaguda y progresiva. XI. Cefalea nueva en embarazada. XII. Cefalalgia trigeminal autonómica. XIII. Cefalea tras traumatismo craneal grave, con focalidad o amnesia prolongada.
    18. 18. Escenario clínico I (a) Mujer de 31 años que trae informe de urgencias: Cefalea de aproximadamente 1 semana de evolución, opresiva, intensa, de inicio bitemporal y posteriormente irradiada a región occipital y cervical. En la radiografía cervical se objetivó rectificación de la lordosis. Se decidió darla de alta con tratamiento analgésico y miorrelajante y seguimiento por MAP. Consulta de seguimiento (a los 5 días): Cuenta que continua el dolor en región occipito-cervical, de tipo opresivo, ha tenido náuseas y vómitos ocasionales. El dolor aumenta al agacharse y con los movimientos de cabeza. Además la paciente refiere que tiene somnolencia excesiva y ayer tuvo un episodio breve de adormecimiento en la mano derecha. Ha mejorado poco con desketoprofeno, baclofeno y paracetamol.
    19. 19. Escenario clínico I (b) Antecedentes personales: • Fumadora de unos 15 cig/día, toma ocasionalmente lorazepam por insomnio y toma anticonceptivos orales desde hace 7 años. • Ha tenido cefaleas ocasionales, pero no recuerda una como ésta. • Antecedentes familiares: Madre fallecida a los 54 años por una enfermedad pulmonar aguda. Exploración: • TA 142/89. Tª Axilar: 36,7 ºC. No signos de focalidad neurológica. Dolor con la movilidad cervical en flexión, no signos meningeos. • No es posible realizar fondo de ojo.
    20. 20. Escenario clínico I (c) • Orientación diagnóstica. • Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento. • Derivación. Algunas cuestiones: 1. Tiene las características de una cefalea de tipo tensional . Podemos cambiar el AINE y controlar evolución. 2. Podríamos considerar cambio de intensidad de la cefalea y derivar a consulta de neurólogo para estudio. 3. Podemos proponer a la paciente un tratamiento preventivo y ver como evoluciona el dolor. 4. Tal vez el aumento del dolor con los cambios de postura y el dolor cervical podrían ser señales de alarma. Plantearíamos realizar una prueba de imagen urgente.
    21. 21. Escenario clínico I: Discusión I Trombosis de seno venoso cerebral (TVC) • En nuestro medio la causa más frecuente es la hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales: embarazo, puerperio y sobre todo la toma de anticonceptivos orales. • La clínica de la TVC es muy variable, pero en todas las series el síntoma más frecuente es la cefalea, aunque no suele tener características específicas. 6.6 Headache attributed to cerebral venous thrombosis (CVT)
    22. 22. Escenario clínico I: Discusión II Manifestaciones clínicas más frecuentes en TVC Cefalea Signos focales Alteraciones del nivel de consciencia Crisis Papiledema Otras: signos piramidales bilaterales, rigidez nucal, HTIC aislada 70%-91% 27%-79% 10%-63% 10%-63% 7%-80% 5%-28%
    23. 23. Causas de trombosis de los senos y venas cerebrales Idiopática Infecciones Daño estructural de los senos venosos Traumatismo Tumores Neurocirugía Causas de trombofilia de origen hormonal Embarazo y puerperio Anticonceptivos orales Trombofilias hereditarias Factor V de Leyden Déficit de proteína C Déficit de proteína S Déficit de antitrombina III Mutaciones en el gen de la protrombina Trombofilias adquiridas Coagulación intravascular diseminada Trombopenia secundaria a heparina Hemoglobinuria paroxística nocturna Policitemia vera Síndrome del anticuerpo antifosfolípido Neoplasias sólidas y hematológicas Enfermedades inflamatorias autoinmunes Enfermedad de Behçet Lupus eritematoso sistémico Granulocitosis de Wegener Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn Otras causas médicas Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Deshidratación grave Síndrome nefrótico
    24. 24. TC craneal de urgencia: Imagen hiperdensa en la localización del seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.
    25. 25. Anatomía normal de los principales senos venosos en imagen por RM en fase venosa. CS: confluencia de los senos (presa de Herófilo); VAI: vena anastomótica inferior (de Labbé); VAS: vena anastomótica superior (de Trolard); VB: vena basal (de Rosenthal); VCI: vena cerebral interna (de Galeno); VCS: venas cerebrales superficiales; SR: seno recto; SS: seno sigmoideo; SSI: seno sagital inferior; SSS: seno sagital superior; ST: seno transverso o lateral.
    26. 26. AngioTC Urgente: Ausencia de realce del seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso. RM en fase venosa: Normal
    27. 27. RNM a los 10 dias: Aumento de densidad a nivel del seno longitudinal superior
    28. 28. Escenario clínico II (a) Paciente, mujer, de 82 años que acude a consulta diciendo que se encuentra muy mal, está muy cansada, no tiene ganas de comer, tiene dolor de cabeza y fiebre. Antecedentes personales: • HTA en tratamiento con Losartan e Indapamida. Osteartrosis deformante de manos, espondilosis lumbar y cervical, toma habitualamente paracetamol para artralgias. La paciente vive sola y es independiente para las AVD. • Hace unas dos semanas que se encuentra cansada, no cuenta síntomas catarrales, ni diarrea, ni vómitos, ni síndrome miccional. Tiene dificultades para hacer las tareas que antes realizaba. No tiene apetito, “no me entra la comida”. Refiere que se nota caliente y en varias ocasiones su temperatura termometrada ha sido superior a 38 º C. No ha mejorado con 3 gr de paracetamol al día indicado por médico de guardia hace una semana. Tiene mucho dolor en la cabeza, “a mí nunca me duele la cabeza”.
    29. 29. Escenario clínico II (b) Exploración: • Presenta apariencia de enfermedad. Faringe normal, Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular normal. AC: Tonos rítmicos, soplo sistólico en foco aórtico. Abdomen blando depresible, no se palpan masas ni megalias, ruidos conservados. Puño percusión renal negativa. No edemas en extremidades. No signos de inflamación articular. Tiene dificultad para levantar los brazos en abducción. No signos meníngeos, no focalidad neurológica. • Peso 56 kg (IMC 23.3), TA 154/87 FC 94, SAT Oxigeno: 98%. Orina con tira reactiva: Proteinas +, Cetonuria +.
    30. 30. Escenario clínico II (c) • Orientación diagnóstica. • Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento. • Derivación. Algunas cuestiones: • Un ensayo con AINE puede ser de ayuda para observar la evolución del proceso. • Estamos ante un síndrome constitucional y lo más conveniente es derivarla preferente a la consulta de Oncología. • Una cefalea de aparición reciente orienta el cuadro a un proceso cerebral y deberíamos solicitar una TAC. • Un cuadro como el de la paciente es subsidiario de ingreso hospitalario para estudio. • Algunos datos analíticos pueden ser muy útiles para orientar el diagnóstico e iniciar el tratamiento.
    31. 31. Escenario Clínico II: Discusión Arteritis de células gigantes (ACG): • La variabilidad en las características de la Cefalea atribuida a ACG y en los otros síntomas de ACG (polimialgia reumática, claudicación mandibular) son tales que cualquier reciente dolor de cabeza persistente en un paciente de más de 60 años de edad debe sugerir ACG y conducir a investigaciones correspondientes. • Recientes ataques repetidos de amaurosis fugaz asociados con cefalea son muy sugerentes de ACG. • El riesgo principal es de ceguera como resultado de neuropatía óptica isquémica anterior. • La cefalea está asociada con sensibilidad en el cuero cabelludo y / o claudicación mandibular. La VSG está elevada en más del 90 % de los pacientes. • El tratamiento con corticoides mejora o resuelve de manera significativa la cefalea en el plazo de 3 días 6.4.1 Headache attributed to giant cell arteritis (GCA)
    32. 32. Escenario clínico III (a) Paciente, hombre, de 70 años que presenta desde hace unos 6 meses dolores de cabeza que le despiertan durante la noche. Antecedentes personales: • Exfumador hace 2 años. Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina y repaglinida. HTA tratada con candesartan. Antiagregado con AAS. HLP tratado con atorvastatina. No solía tener dolores de cabeza anteriormente. Características de la cefalea: • El dolor de cabeza es en ambos lados, de intensidad moderada, como una presión fuerte. No se acompaña de nauseas, ni de sudoración. Le sucede unas 10 ó 12 veces cada mes desde hace más de 6 meses.
    33. 33. Escenario clínico III (b) Características de la cefalea: (cont.) • Habitualmente dura unos 30 minutos, a veces más, en ocasiones toma paracetamol, pero se ha dado cuenta que da igual, pues generalmente el dolor desaparece antes de una hora. La frecuencia ha sido progresiva y actualmente tiene dolor casi todos los días. • Lo relacionaba con la almohada que ha cambiado en 2 ocasiones. Un amigo suyo le comentó que “sería el azúcar que le baja por la noche”, a raíz de esto tomaba un yogurt y algo de fruta o unas galletas antes de ir a dormir. Pero cada vez está más preocupado porque el dolor no cede. Exploración: • Presenta buen estado general, la exploración general no refleja datos de interés. TA: 136/86, FC: 85, SAT Oxigeno: 99%, Peso 72 Kg, (IMC 26,4).
    34. 34. Escenario clínico III (c) 1. Orientación diagnóstica. 2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. 3. Derivación Algunas cuestiones: • Es un dolor de cabeza autolimitado que desaparece espontáneamente. Hay que tranquilizar al paciente. • Una cefalea que despierta reviste gravedad, es necesario descartar un proceso orgánico intracraneal. • No es habitual en procesos orgánicos una cefalea de estas características, hay que seguir investigando las condiciones de sueño del paciente. • Podemos proponer un tratamiento preventivo y ver cómo evoluciona el dolor. • Es una cefalea poco común, con una analítica, deberíamos remitir al paciente a neurología.
    35. 35. Escenario Clínico III: Discusión Cefalea Hípnica. • Se caracteriza por crisis frecuentes de cefalea recurrente que aparece sólo durante el sueño y despierta al paciente. No aparecen otros síntomas ni se puede atribuir a otra patología. Algunas veces nauseas. • Suele iniciarse a partir de los 50 años. • La mayoría de los pacientes presentas crisis persistentes, con episodios diarios o casi diarios: (15 minutos – 4 horas) • Tratamiento profiláctico: – Litio – topiramato, indometacina, flunaricina. gabapentina. – antidepresivos tricíclicos, hipnóticos, toxina botulínica, verapamilo, pregabalina. 4.9 Hypnic headache
    36. 36. Escenario clínico IV (a) Varón de 69 años que consulta por cefalea retro-orbitaria derecha de una semana de evolución. Antecedentes personales: • Diagnosticado de HTA en tratamiento con Ramipril; fractura lumbar postraumática tratado ortopédicamente y diagnosticado de trombopenia idiopática, con un seguimiento periódico en hematología. Características de la cefalea: • El paciente describe el dolor tipo opresivo, continuo, con empeoramiento vespertino, de localización retro-orbitaria derecha con extensión hemicraneal, sin cortejo vegetativo ni síntomas neurológicos deficitarios asociados, y con escasa respuesta al tratamiento con paracetamol, metamizol y AINE. No recuerda ningún antecedente traumático ni refiere cuadros habituales de cefalea. No refiere fiebre ni sensación distérmica.
    37. 37. Escenario clínico IV (b) Exploración: • Se realiza una exploración neurológica en la que no se aprecia ninguna alteración relevante. TA 138/87, FC 79. AC: Tonos rítmicos. AP: MV normal, eupneico en reposo, SAT 98%. ECG: Sin alteraciones. • Se hace una analítica básica en la que sólo destaca una determinación de 90.000 plaquetas/dl; VSG 22, orina proteinuria, sedimento normal, el resto de la analítica es normal. • RX tórax sin alteraciones relevantes.
    38. 38. Escenario clínico IV (c) • Orientación diagnóstica. • Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. • Derivación Algunas cuestiones: • Esta cefalea tiene poco tiempo de evolución y no hay signos de alarma, podíamos utilizar una pauta analgésica y controlar evolución. • Ante una cefalea de aparición reciente estaría indicada una prueba de imagen. • Es una cefalea para estudio por neurología. Remitimos con la analítica. • Podríamos iniciar un tratamiento preventivo con Beta bloqueantes y citar en 4 semanas para ver evolución.
    39. 39. Escenario clínico IV: Discusión Cefalea secundaria a masa intracraneal RM: Masa intraselar con destrucción ósea local Biopsia de la masa selar por vía transesfenoidal, resulta compatible con plasmocitoma. El pronóstico de los plasmocitomas depende fundamentalmente del riesgo de progresión a mieloma múltiple, que se ha estimado que es menor del 30% a los 10 años en los extramedulares y un 50% en los plasmocitomas óseos 7.4 Headache attributed to intracranial neoplasia
    40. 40. Escenario clínico V (a) Mujer de 69 años de edad que consulta por dolor punzante o quemante en región frontoperiorbitaria derecha. Antecedentes personales: • No existen antecedentes personales ni familiares de interés. No refiere episodios típicos de cefalea previos. Características de la cefalea: • Refiere crisis de dolor que se acompañan de marcado enrojecimiento ocular, edema palpebral y lagrimeo ipsilaterales. La duración de los ataques oscila entre 10 y 30 segundos, y en ocasiones persiste una leve sensación de quemazón tras el dolor. Hace unos seis meses de la primera crisis, sucediendo después ocasionalmente, cada uno o dos meses. Desde hace unas 2 semanas el número de crisis ha aumentado de frecuencia (8- 10 al día). Describe el dolor como muy intenso, aunque poco duradero, nunca han sucedido durante el sueño.
    41. 41. Escenario clínico V (b) Exploración: La exploración física general y neurológica son normales. 1. Orientación diagnóstica. 2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. 3. Derivación. Algunas cuestiones: • Es una cefalea poco común y no existen antecedentes de cefalea en una persona de edad avanzada. Hay que derivarla a neurología. • Es un dolor de cabeza auto-limitado que desaparece espontáneamente. Hay que tranquilizar a la paciente. • La cefalea no despierta a la paciente, por ello no reviste gravedad. No es necesario descartar un proceso orgánico intracraneal. • Las características neurálgicas de dolor orientan a iniciar un tratamiento con un fármaco antiepiléptico y observar la evolución. • Podemos comenzar solicitando una analítica que incluya bioquímica general y hormonas. Un prueba de imagen podría estar indicada.
    42. 42. Escenario clínico V: Discusión I Cefalea tipo SUNCT * • El SUNCT es una cefalea primaria, aunque en un pequeño porcentaje de casos se asocia a lesiones intracraneales, generalmente en el área hipofisaria o en la fosa posterior. • Recientemente, estudios de neuro-imagen funcional en las formas primarias de esta entidad han demostrado activación de la región hipotalámica posterior. • En esta caso el tratamiento quirúrgico de la lesión hipofisaria subyacente (quiste de la bolsa de Rathke) inicialmente propició una completa resolución de los ataques de dolor. Las crisis reaparecieron 8 meses después del tratamiento quirúrgico. (*) 3.3.1 short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing.
    43. 43. Escenario clínico V: Discusión II  Los quistes de la bolsa de Rathke suelen ser asintomáticos , y a menudo constituyen un hallazgo de autopsia o en una prueba de neuroimagen. T1 plano coronal T1 con gadolinio Se observa una lesión expansiva intra-selar de 13 mm de diámetro, con extensión supra-selar. La densidad es homogénea, y no se objetiva el signo característico de nivel líquido-líquido de los quistes de la bolsa de Rathke.
    44. 44. Escenario Clínico VI (a) Paciente varón de 61 años. Acude a consulta por presentar episodios de dolor punzante en la cabeza. Antecedentes personales: • No hábitos tóxicos. Antecedente de cefalea tipo migraña. HTA en tratamiento con telmisartan, HBP en tratamiento con Doxazosina, Intervenido de prótesis de cadera Dª por Coxartrosis. Síndrome de intestino irritable, con medicación sintomática según precisa. Asma bronquial intrínseca en tratamiento con budesonida y formoterol. Vértigo posicional paroxístico benigno. Fibrilación auricular crónica anticoagulado con dabigatran. Características de la cefalea: • El paciente cuenta que desde hace unos 5 meses presenta dolor punzante en la cabeza, “es como si me pincharan fuerte en cabeza”.
    45. 45. Escenario Clínico VI (b) Características de la cefalea: (cont) • El episodio dura unos 5 segundos y al principio eran raros pero cada vez son más frecuentes, ocurriendo unas 8-10 veces durante el día. Se localizan en región periorbitaria, pero posteriormente también en región temporo-parietal, en ambos lados. No refiere cuadro vegetativo acompañante. • Reconoce que al principio no le dio importancia al dolor, ha estado semanas sin punzadas, pero ahora está preocupado, al reaparecer de nuevo las crisis, nunca le han despertado por la noche. Exploración: • No existen focalidades neurológicas, la palpación del cuero cabelludo no es dolorosa, no se aprecian lesiones cutáneas. La auscultación Cardiaca refleja tonos arrítmicos con frecuencia ventricular controlada. TA: 129/83.
    46. 46. Escenario Clínico VI (c) 1. Orientación diagnostica 2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. 3. Derivación. Algunas cuestiones: – Dadas las características del paciente deberíamos usar algún ansiolítico y esperar respuesta. – Es un tipo de cefalea sin signos de alarma, podemos iniciar estudio, pedir una analítica básica y valorar la realización de una prueba de imagen, – Las característica de esta cefalea con localización en diferentes lugares de la cabeza hace poco probable un origen orgánico. Deberíamos tranquilizar al paciente utilizar un tratamiento preventivo y hacer un seguimiento – Ante una cefalea de inicio en esta edad remitiríamos a neurología para estudio.
    47. 47. Escenario clínico VI: Discusión Cefalea punzante primaria (CPP) • Dolor tipo punzadas transitorias y localizadas en la cabeza que se producen espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o de los nervios craneales. • Los estudios epidemiológicos han mostrado que la CPP es frecuente, si bien la mayoría de los sujetos presenta paroxismos de dolor de baja frecuencia e intensidad por los que generalmente no requieren asistencia médica. • Más del 70% de los pacientes presenta otro tipo de cefalea, principalmente migraña. • No se asocian síntomas autonómicos. • Con frecuencia el tratamiento de la CPP no es necesario, bastando con la explicación al paciente de la naturaleza benigna de su problema. 4.7 Primary stabbing headache
    48. 48. Escenario clínico VII (a) Paciente varón 38 años que acude a la consulta de Urgencias del CAP por dolor muy intenso en región orbitaria derecha. Ha presentado varios episodios en los últimos 5 días y ha acudido al servicio de Urgencia en tres ocasiones, dónde se le trató con diclofenaco i.m. El dolor remite tras unas dos horas del inicio. Antecedentes personales: No relevantes Características de la cefalea: • El paciente localiza el dolor en región orbitaria derecha irradiado a zona temporal. Lo describe muy intenso. Tiene lagrimeo del mismo ojo y leve rinorrea clara. • El dolor aparece hace cinco días. Ha tenido 6 episodios, siempre por la mañana, unas dos horas después de despertar. Cada episodio ha durado unas dos horas. El tratamiento con diclofenaco, metamizol y desketoprofeno no le ha sido muy efectivo.
    49. 49. Escenario clínico VII (b) Características de la cefalea: (cont.) • No asocia el dolor con nada, pero recuerda que hace casi un año tuvo un cuadro parecido durante una semana en la nieve, pero no lo consultó porque pensó que estaba resfriado. Exploración: • Apirético. Leve edema palpebral. Lagrimeo ipsilateral. Paciente inquieto. • Neurológico sin alteraciones
    50. 50. Escenario clínico VII (c) 1. Orientación diagnóstica. 2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. 3. Derivación Algunas cuestiones: – Antes de iniciar un tratamiento deberíamos descartar una sinusitis o un proceso de rinoconjuntivitis – El tratamiento que debemos ofrecer al paciente en Urgencias incluye oxígeno al 100% durante 15- 20 min y sumatriptan intranasal o i.m. – Debemos esperar unas semanas para iniciar el tratamiento profilactico con Prednisona – Necesitamos realizar un ECG previo al tratamiento profiláctico
    51. 51. Escenario clínico VII: Discusión (a) • La cefalea en racimos (CR) corresponde al grupo de las cefalalgias trigeminales autonómicas . • Su clínica se caracteriza por un dolor de tipo agudo, desgarrador, periorbitario, unilateral, de una duración de 15-180 minutos, acompañado de una disfunción facial vegetativa que sugiere una inestabilidad de la regulación central autonómica. • La CR predomina en varones de edad media y tiene una prevalencia inferior al 1% de la población general . • Cuando la CR dura más de un año sin remisión, o el período de remisión es inferior a un mes, se denomina crónica . • Se acepta la existencia de un generador localizado en la región posterioinferior del hipotálamo causante de la CR. 3.1 Cluster headache
    52. 52. Escenario clínico VII: Discusión (b) I. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS o SUMATRIPTAN 6 mg sc / intranasal. o Oxigenoterapia : administrar O2 al 100% con un flujo de 7-10 litros durante 15 min. I. TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN o PREDNISONA 1-1,5 mg/kg/día vo. en dosis única matutina durante 7 días, con disminución progresiva de la dosis a lo largo de 3 semanas hasta su interrupción. o Se inicia en combinación con el tratamiento preventivo a largo plazo, para evitar la recaída tras la retirada de la pauta de corticoides. I. TRATAMIENTO PREVENTIVO o VERAPAMILO: 80-160-240 mg/24 h aumento progresivo de la dosis.
    53. 53. Escenario clínico VIII (a) Paciente varón 46 años que acude por haber presentado en la última semana, estando de vacaciones, tres episodios de cefalea de aparición súbita, muy intensa y autolimitada (desaparecen en 20 minutos sin tratamiento) . Antecedentes personales: • Sigue tratamiento profiláctico con Topamax 50 mg/ 24 h por migraña (con y sin aura). Ha tomado beta bloqueantes en otras ocasiones. • Hace tres años se realizó estudio con angio RMN por aparición de migraña durante actividad sexual, sin hallarse ninguna alteración estructural.
    54. 54. Escenario clínico VIII (b) Características de la cefalea: • Refiere crisis de dolor pulsátil que apareció en tres ocasiones, en las que estaba realizando submarinismo en ciertas condiciones de stress (corrientes y dificultades en superficie) que exigieron esfuerzo físico importante. • El dolor era pulsátil, bilateral, apareció durante el esfuerzo y se hizo más intenso al acabar, incluso se acompañó de vómitos en dos ocasiones. Desaparece en 15-20 min. sin tratamiento. Exploración: • Sin alteraciones
    55. 55. Escenario clínico VIII (c) 1. Orientación diagnóstica. 2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. 3. Derivación Algunas cuestiones: • Deberíamos cambiar el tratamiento preventivo que sigue el paciente para su migraña. • Deberíamos pensar en cambios de las características de la cefalea que presenta el paciente, sería conveniente una valoración por neurología. • Tenemos que plantearnos la necesidad de repetir pruebas de imagen. • Determinadas situaciones pueden modificar temporalmente las características de una cefalea. El seguimiento en las próximas semanas indicará la actitud más conveniente.
    56. 56. Escenario clínico VIII: Discusión Cefalea por Buceo: • Cefalea causada por el buceo por debajo de 10 metros, se produce durante la inmersión y, a menudo se intensifica al volver a la superficie, en ausencia de enfermedad por descompresión. • Por lo general se acompaña de síntomas de intoxicación por dióxido de carbono. Remite rápidamente con oxígeno o, si esto no se da, de forma espontánea dentro de los 3 días después de que la inmersión ha finalizado. • Hay algunas pruebas de que la hipercapnia en la ausencia de hipoxia se asocia con dolor de cabeza. El mejor ejemplo clínico de cefalea por hipercapnia es la cefalea Buceo . • La hipercapnia (pCO 2 > 50 mmHg) causa la relajación del músculo liso vascular cerebral, lo que provoca una vasodilatación intracraneal y un aumento de la presión intracraneal. 10.1.3 Diving headache
    57. 57. Mujer Sentada con sombrero rojo y azul. Óleo de Pablo Picasso (1881-1973
    58. 58. Escenario clínico 1 (I) Paciente de 44 años, mujer, acude a consulta por cefalea. Hace tres semanas que tiene dolor de cabeza casi todos los días.  Antecedentes personales: • Episodios de ansiedad ocasional tratados con benzodiacepinas. • Obesidad grado I (IMC 33.5). Fumadora de unos 10 cigarros al día. No reconoce habito enólico. Antecedentes familiares: • Madre diabética, HTA, presentaba dolores de cabeza que mejoraron tras inicio de la menopausia. • Padre HTA. • Una hermana de 41 años padece de fibromialgia.
    59. 59. Escenario clínico 1 (II) Descripción de la cefalea: • Cuenta que padece dolores de cabeza desde la adolescencia, que  generalmente ha tratado con ibuprofeno, metamizol y paracetamol.  • Reconoce que, hace al menos 4 meses,  padece cefaleas en episodios que  duran de 8  a 10 días.  • Actualmente  el dolor  mejora con los analgésicos que toma  habitualmente, pero vuelve a aparecer. Está  tomando 1 ó 2 comprimidos  de paracetamol de 1 gr y 1 ó 2 de  ibuprofeno de 600 mg, cuando tiene el  dolor. Trabaja en una panadería y algunas tardes ha tenido que salir antes  del trabajo por el dolor. Describe el dolor como si le apretaran en la  cabeza, afectando a la nuca y región fronto-parietal en ambos lados. • Esta peor por las tardes. No ha presentado nauseas ni vómitos. En general  puede acabar la jornada laboral. 
    60. 60. Escenario clínico 1 (III) Exploración:   • No existe focalidad neurológica. TA 134/86.  Discusión: Con los datos referidos: • Es posible hacer una orientación diagnóstica del tipo de cefalea que  padece la paciente. • Ante la duración del dolor sería conveniente derivarla a la consulta de  neurología. • Es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el  diagnóstico. • Las pruebas que solicitaríais son… • Este tipo de cefalea tiene un tratamiento que consiste en…
    61. 61. Escenario 1: Discusión La cefalea tensional es muy frecuente, con una prevalencia en la población  general que oscila entre el 30% y el 78% en diferentes estudios, y tiene un  alto impacto socio-económico. – Se ha sugerido una base neurobiológica, al menos para los más graves  subtipos de cefalea tensional. – El aumento del  dolorimiento por palpación manual de la musculatura pericraneal es el resultado anormal más significativo en los pacientes con  cefalea  tensional.  Tratamiento: I. De la crisis: con analgésicos comunes o AINES, que deben ser utilizados  con sumo cuidado pues son pacientes con gran tendencia al abuso de  analgésicos. II. Preventivo: con antidepresivos tricíclicos o ISRS. El tratamiento preventivo  está Indicado en aquellos pacientes que precisen tratamiento sintomático  más de 8 días al mes. III. Pueden estar indicadas las infiltraciones con analgésicos o corticoides en  los puntos dolorosos.
    62. 62. Escenario clínico 2 (I) Paciente de 52 años que acude para recetas de Hemicraneal®, ibuprofeno y  rizatriptam. La paciente es poco conocida en el Centro de Salud por  cambio de domicilio. Se le pregunta por el uso de los fármacos que pide y,  algo nerviosa, comenta que tiene dolores de cabeza desde hace años y  que ningún médico de los que ha visitado ha conseguido que remitan. • Se le hacen las recetas, previo pacto de una consulta programada citada.  Se le propone acudir a la consulta con un calendario de la medicación  tomada durante el último mes, tanto la recetada como cualquier otra  adquirida sin receta. Consulta programada • La paciente cuenta que hace más de 30 años que padece dolores de  cabeza, con diferente frecuencia e intensidad. Hace unos 2 años, tras la  separación de su pareja, empezó a tener dolores más continuos e  intensos.
    63. 63. Escenario clínico 2 (II) • Recuento de medicación durante el último mes: – Hemicraneal® [100mg de cafeína, 1 mg de ergotamina, 300 mg de paracetamol]: 20  comprimidos/mes. – Ibuprofeno: 20 comprimidos al mes. – Rizatriptam: 4 comprimidos al mes. Características de la cefalea actual: • Durante el pasado mes ha tenido dolor de cabeza casi todos los días, al  menos 20 días, con el tratamiento mejora el dolor al cabo de una o 2  horas, con frecuencia reaparece por la tarde, precisando más medicación. • Describe el dolor como ocupando toda la cabeza, opresivo, a veces como  pulsatil. Algunos días es hemicraneal y de mayor intensidad, con nauseas.   No acudió al trabajo en 3 ocasiones en el último mes por el dolor de  cabeza. Exploración: No se observan signos neurológicos. TA: 132/74. FC 73. 
    64. 64. Escenario clínico 2 (III) • Orientación diagnóstica. • Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. • Derivación. Con los datos referidos: • Es posible hacer una orientación diagnóstica del tipo de cefalea que  padece la paciente. • Es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el  diagnóstico. Las pruebas que solicitaríais son… • Ante la duración del dolor sería conveniente derivarla a la consulta de  neurología. • Este tipo de cefalea tiene un tratamiento que consiste en…
    65. 65. Escenario clínico 2: Discusión (I) Cefalea por abuso de analgésicos: • 50% de las personas con cefalea de 15 o más  días al mes durante más de 3 meses tiene   cefalea por abuso de analgésicos (MOH).  • La evidencia muestra que la mayoría de los  pacientes con este trastorno mejoran después de suspender el medicamento en exceso, al  igual que su capacidad de respuesta a un  tratamiento preventivo.
    66. 66. Escenario clínico 2: Discusión (II) El tratamiento inicial sería: • Suspender medicación analgésica.  • Pautar una dosis fija de Naproxeno  de 250-500 mg/ 12  horas.  • ¿Solicitar una analítica básica? • Control a las dos semanas para valorar estado. • Control evolutivo y si aparece cefalea tratarla según las  características que presente. • Utilizar tratamiento preventivo adecuado si procede. • Las pruebas de imagen no están indicadas si la  evolución es satisfactoria.
    67. 67. Escenario clínico 3 (I) Paciente, mujer, de 68 que acude por presentar dolor en mejilla Izquierda de  breve duración, unos segundos,  pero muy intenso, “si durase más no lo  podría aguantar”. Le ocurre cuando está masticando o hablando. La paciente está en tratamiento con simvastatina en relación con  hipercolesterolemia. Padece asma bronquial tratado con montelukast,  budesonida y formoterol. No reconoce hábitos tóxicos. No ha tenido episodios de dolor como el actual. El dolor apareció hace unos  10 días y han aumentado el número de crisis dolorosas, unas 6-8 veces  por día, no presentándose durante el sueño.  Está preocupada por si es un tumor, su padre falleció de un tumor de  “garganta”. Exploración:  No focalidad neurológica. TA: 126/81
    68. 68. Escenario clínico 3 (II) • Orientación diagnóstica. • Plan de exploraciones complementarias y tratamiento. • Derivación. Algunas cuestiones: • Es un proceso común en atención primaria, su origen más probable es patología  dental. Debería ser valorada por odontólogo.  • Al ser unilateral el primer proceso a descartar sería un tumor, probablemente  parotideo. La paciente debería ser remitida a ORL. • Este tipo de dolor es compatible con una enfermedad desmielinizante. Lo más  correcto sería derivar a la paciente a neurología. • La indicación de RMN es clara en esta patología. Deberíamos solicitar un RMN  craneal. • Un ensayo terapéutico con fármacos antiepilépticos y control de la evolución del  dolor en cuatro semanas, puede ser una opción en esta paciente.
    69. 69. Escenario clínico 3: Discusión (I) Neuralgia del trigémino (NT) • Dolor recurrente breve de tipo lancinante unilateral, abrupto en el inicio y la terminación, limitado a la distribución de una o más ramas del nervio trigémino y desencadenado por estímulos inocuos.  • Se puede desarrollar sin causa aparente o ser un resultado de otro  trastorno diagnosticado.  • Para NT clásica no existe ninguna causa aparente que no sea la  compresión vascular. La exploración neurológica es normal • Comienzo a partir de los 50 años (si comienza en un  paciente  joven, deberemos considerar la existencia de lesión subyacente o  de esclerosis múltiple).  • Más frecuente en mujeres.
    70. 70. Escenario clínico 3: Discusión (II) • El término NT secundaria debe ser reservado para  aquellos pacientes en los que se demuestra una lesión  tipo neurinoma o similar.  • La NT clásica puede ser precedida por un periodo de dolor continuo o bien puede asociarse a un dolor facial persistente en la zona afecta. Tratamiento: – Carbamacepina – Otros: Topiramato, baclofeno, gabapentina, valproato. – Quirúrgico en casos rebeldes, con actuación sobre el  ganglio de Gasser.
    71. 71. Escenario clínico 11 Migraña sin aura • Cefalea recurrente que se manifiesta en ataques que duran 4-72 horas. Las  características típicas son la ubicación unilateral, calidad pulsátil, intensidad  moderada o severa, empeoramiento de la actividad física de rutina y de asociación  con náuseas y / o fotofobia y fonofobia. • La migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años) es más frecuentemente  bilateral que en el caso de los adultos, el dolor unilateral generalmente surge en la  adolescencia tardía o edad adulta temprana. • Un subconjunto de pacientes tienen ubicación del dolor a nivel facial, (migraña  facial). • La migraña sin aura a menudo tiene una relación menstrual.  – ICHD-3 beta ofrece criterios para  migraña menstrual y  migraña relacionada con la menstruación. • Cada vez existen más datos sobre las base neurobiológicas de la migraña sin aura.  
    72. 72. Escenario clínico 14 Hematoma cerebeloso En mayores de 70 años mas frecuente. La relación sexo masculino-femenino es de 2-4 a 13,4. Se reconoce un antecedente traumático, generalmente leve en un 50 al 79,6%. Factores de riesgo: Consumo de antiagregantes o anticoagulantes Alcoholismo. Hemodiálisis. Edad avanzada.
    73. 73. Escenario clínico Cefalea por glaucoma agudo • Cefalea, generalmente unilateral, causada por el glaucoma agudo de  ángulo estrecho. • El glaucoma agudo generalmente causa dolor ocular y periorbitario,  disminución de agudeza visual, náuseas y vómitos.  • Cuando la presión intraocular se eleva por encima de 30 mmHg, el riesgo  de pérdida visual permanente se eleva drásticamente,  • El diagnóstico precoz es esencial. 
    74. 74. MRI of the glándula pituitaria. Image 7 T2-weighted, coronal section. 1, Nasofaringe. 2, Seno esfenoidal. 3, glándula pituitaria. 4, Tracto óptico. 5, ventrículo lateral.

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