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Manejo del vértigo en
Atención Primaria
Pedrona Cantallops Mir
R3 MFyC
Definición
 El vértigo es una ilusión de movimiento del propio sujeto
o de su entorno que suele ser rotatorio (pero también de
traslación o inclinación)
 Se produce por un desequilibrio del sistema vestibular en
su parte periférica o central
 Prevalencia  1,8% en adultos jóvenes; > 30% en
ancianos
 Supone 7% de las consultas en AP
 85% de síndromes vertiginosos son de origen periférico
Actuación a seguir
 Descartar síntomas de alarma  sospecha patología
central, tumoral o infecciosa grave
 Distinguir vértigo o mareo de otra etiología
 Distinguir vértigo central o periférico
 Identificar etiología del vértigo periférico
Anamnesis
 Edad y sexo
 Antecedentes  episodios anteriores, medicación
habitual, patología ótica, visual o neurológica, antec de
TCE, ansiedad, depresión o migraña
 Factores desencadenantes y agravantes 
traumatismos, cambios de postura, fármacos
Anamnesis
 Forma de presentación  duración, qué lo calma, con
o sin giro de objetos, caída o pérdida de conocimiento
 Síntomas acompañantes
- Otológicos (déficit auditivo, otorrea, acúfenos)
- Neurológicos (cefalea, diplopia, pérdida visión, debilidad,
incoordinación)
Fármacos que pueden provocar vértigo
● Vértigo central ● Vértigo periférico
- Quinolonas - Aminoglucósidos
- Antihipertensivos - Agentes alquilantes
- Neurolépticos - Ciclofosfamida
- Antidepresivos - AINES
- Sedantes - Diuréticos del asa
- Antiepilépticos - Quininas
Exploración física
 Valoración general
- Seguridad en la marcha
- Aspecto general
- TA
- ACR
 Exploración neurológica
- Orientación, funciones superiores
- Fuerza, sensibilidad y reflejos
- Pares craneales
- Prueba dedo-nariz, talón-rodilla
 Exploración ORL
- Otoscopia
- Agudeza auditiva (Weber y Rinne)
Exploración física
 Exploración del equilibrio
- Test de Romberg
- Test de los índices de Barany
- Prueba de la marcha de Babinski-Weil
- Prueba de Fukuda-Untemberger
 Exploración del nistagmo (gafas de Frenzel)
- Nistagmo espontáneo
- Nistagmo provocado
Validez maniobras exploratorias
Diferencias vértigo central y periférico
Manejo del vértigo
Criterios derivación a urgencias
 No existe mejoría con tratamiento
 Incapacidad bipedestación o intolerancia oral
 Focalidad neurológica o signos de gravedad
 Dudas diagnósticas entre vértigo central y periférico
Causas más frecuentes vértigo
Vértigo posicional paroxístico benigno
 Alteración vestibular periférica con episodios súbitos y
breves de vértigo, que se relaciona con movimientos
específicos de la cabeza.
 Es la causa más frecuente de vértigo periférico
 Se origina el los canales semicirculares oido interno
(posterior 90%)
 Suele resolverse espontáneamente pero puede
convertirse en un problema crónico y recidivante.
Vértigo posicional paroxístico benigno
 Causas
- Idiopática 50% casos
- Secundarias  postraumática, infecciosa, insuficiencia
vertebrobasilar, EM, reposo prolongado en cama,
posestapedectomía, ototoxicidad, laberintitis luética,
OMC
 Mecanismos fisiopatológicos
- Canalitiasis
- Cupulolitiasis
Diagnóstico VPPB
Prueba Dix-Hallpike
Diagnóstico VPPB
 Prueba de rotación cefálica  se realiza si la prueba
de Dix-Hallpike es negativa o se visualiza nistagmo
horizontal puro bilateral.
 Diagnostica VPPB del canal semicircular horizontal
- Canalitiasis  nistagmo horizontal puro con latencia,
agotamiento y fatiga que bate hacia el mismo lado del
giro cefálico
- Cupulolitiasis  nistagmo horizontal puro sin latencia,
agotamiento ni fatiga y bate en dirección contraria al
lado del giro cefálico
Diagnóstico diferencial VPPB
 Vértigo cervical
 AIT
 Neuritis vestibular
 Ortostatismo
Criterios de derivación ORL
 Sospecha VPPB bilateral
 VPPB rebelde al tto con maniobras de recolocación
 VPPB del canal horizontal
Tratamiento VPPB
 Maniobras de recolocación de partículas
Maniobra de Epley
Tratamiento VPPB
Maniobras de recolocación de partículas
Maniobra de
liberación de
Semont
Ejercicios de autorreposición
de Brandt y Daroff
Enfermedad de Meniére
 Es una enfermedad crónica idiopática que afecta el oído
interno.
 Se caracteriza por
- Vértigo espontáneo de comienzo brusco, intenso, de
corta duración con cortejo vegetativo
- Hipoacusia neurosensorial, al inicio fluctuante pero en
estadios avanzados puede ser constante
- Acúfenos
- Sensación de plenitud ótica
Diagnóstico EM
 El diagnóstico es fundamentalmente clínico
 Pruebas complementarias
- Audiometría tonal liminar
- RM
- Potenciales evocados miogénicos vestibulares oculares
y cervicales
- Electrococleografía
Diagnóstico diferencial EM
 Neurinoma del acústico
 Esclerosis múltiple
 AIT
 Migraña
Tratamiento EM
TRATAMIENTO MÉDICO
 Crisis aguda
- Sedantes vestibulares y antieméticos  sulpiride,
tietilpiperacina (deben suspenderse una vez superada la fase aguda)
 Crisis recurrentes
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TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS
 Corticoides intratimpánicos
 Gentamicina intratimpánica
 Neurectomía del nervio vestibular  respeta el nervio
auditivo
 Laberintectomía  pérdida total de audición
Neuritis vestibular
 Cuadro súbito y mantenido de vértigo periférico que
suele acompañarse de cortejo vegetativo e inestabilidad
 Es la 2ª causa de vértigo después del VPPB
 Etiología desconocida, posible causa viral
 Duración variable: desde varias horas a días
Diagnóstico NV
 Anamnesis
 Exploración física
- Caida hacia el lado enfermo en la prueba de Romberg y la
de Unterberger-Fukuda
- Nistagmo espontáneo unidireccional horizontal, con fase
rápida hacia el oído sano
- Prueba del impulso cefálico  estudio del reflejo
vestibulo-ocular
- Prueba de oclusión ocular
Diagnóstico diferencial NV
 Enfermedad de Meniére
 Neurinoma del acústico
 Esclerosis múltiple
 Infarto cerebeloso
Tratamiento NV
 Episodio agudo:
- Sedantes vestibulares y antieméticos (deben suspenderse una
vez superada la fase aguda)
 Si no mejoría en 4 semanas:
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Manejo neuritis
vestibular
Bibliografía
 Fisterra.com Diagnóstico diferencia entre vértigo
periférico y central
 ¿Tiene un vértigo periférico? AMF 2010;6(6):320-325
 Fisterra.com Vértigo posicional paroxístico benigno
 Fisterra.com Enfermedad de Meniére
 Fisterra.com Neuritis vestibular
 M. Pérez Carretero, M.C. Iglesias Moreno, A. Sainz
Ayala, F. Rodríguez Gómez, J. Arrazola García
Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Editorial
médica panamericana

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Vértigo 2

  • 1. Manejo del vértigo en Atención Primaria Pedrona Cantallops Mir R3 MFyC
  • 2. Definición  El vértigo es una ilusión de movimiento del propio sujeto o de su entorno que suele ser rotatorio (pero también de traslación o inclinación)  Se produce por un desequilibrio del sistema vestibular en su parte periférica o central  Prevalencia  1,8% en adultos jóvenes; > 30% en ancianos  Supone 7% de las consultas en AP  85% de síndromes vertiginosos son de origen periférico
  • 3. Actuación a seguir  Descartar síntomas de alarma  sospecha patología central, tumoral o infecciosa grave  Distinguir vértigo o mareo de otra etiología  Distinguir vértigo central o periférico  Identificar etiología del vértigo periférico
  • 4. Anamnesis  Edad y sexo  Antecedentes  episodios anteriores, medicación habitual, patología ótica, visual o neurológica, antec de TCE, ansiedad, depresión o migraña  Factores desencadenantes y agravantes  traumatismos, cambios de postura, fármacos
  • 5. Anamnesis  Forma de presentación  duración, qué lo calma, con o sin giro de objetos, caída o pérdida de conocimiento  Síntomas acompañantes - Otológicos (déficit auditivo, otorrea, acúfenos) - Neurológicos (cefalea, diplopia, pérdida visión, debilidad, incoordinación)
  • 6. Fármacos que pueden provocar vértigo ● Vértigo central ● Vértigo periférico - Quinolonas - Aminoglucósidos - Antihipertensivos - Agentes alquilantes - Neurolépticos - Ciclofosfamida - Antidepresivos - AINES - Sedantes - Diuréticos del asa - Antiepilépticos - Quininas
  • 7. Exploración física  Valoración general - Seguridad en la marcha - Aspecto general - TA - ACR  Exploración neurológica - Orientación, funciones superiores - Fuerza, sensibilidad y reflejos - Pares craneales - Prueba dedo-nariz, talón-rodilla  Exploración ORL - Otoscopia - Agudeza auditiva (Weber y Rinne)
  • 8. Exploración física  Exploración del equilibrio - Test de Romberg - Test de los índices de Barany - Prueba de la marcha de Babinski-Weil - Prueba de Fukuda-Untemberger  Exploración del nistagmo (gafas de Frenzel) - Nistagmo espontáneo - Nistagmo provocado
  • 12. Criterios derivación a urgencias  No existe mejoría con tratamiento  Incapacidad bipedestación o intolerancia oral  Focalidad neurológica o signos de gravedad  Dudas diagnósticas entre vértigo central y periférico
  • 14. Vértigo posicional paroxístico benigno  Alteración vestibular periférica con episodios súbitos y breves de vértigo, que se relaciona con movimientos específicos de la cabeza.  Es la causa más frecuente de vértigo periférico  Se origina el los canales semicirculares oido interno (posterior 90%)  Suele resolverse espontáneamente pero puede convertirse en un problema crónico y recidivante.
  • 15. Vértigo posicional paroxístico benigno  Causas - Idiopática 50% casos - Secundarias  postraumática, infecciosa, insuficiencia vertebrobasilar, EM, reposo prolongado en cama, posestapedectomía, ototoxicidad, laberintitis luética, OMC  Mecanismos fisiopatológicos - Canalitiasis - Cupulolitiasis
  • 17. Diagnóstico VPPB  Prueba de rotación cefálica  se realiza si la prueba de Dix-Hallpike es negativa o se visualiza nistagmo horizontal puro bilateral.  Diagnostica VPPB del canal semicircular horizontal - Canalitiasis  nistagmo horizontal puro con latencia, agotamiento y fatiga que bate hacia el mismo lado del giro cefálico - Cupulolitiasis  nistagmo horizontal puro sin latencia, agotamiento ni fatiga y bate en dirección contraria al lado del giro cefálico
  • 18. Diagnóstico diferencial VPPB  Vértigo cervical  AIT  Neuritis vestibular  Ortostatismo
  • 19. Criterios de derivación ORL  Sospecha VPPB bilateral  VPPB rebelde al tto con maniobras de recolocación  VPPB del canal horizontal
  • 20. Tratamiento VPPB  Maniobras de recolocación de partículas Maniobra de Epley
  • 21. Tratamiento VPPB Maniobras de recolocación de partículas Maniobra de liberación de Semont Ejercicios de autorreposición de Brandt y Daroff
  • 22. Enfermedad de Meniére  Es una enfermedad crónica idiopática que afecta el oído interno.  Se caracteriza por - Vértigo espontáneo de comienzo brusco, intenso, de corta duración con cortejo vegetativo - Hipoacusia neurosensorial, al inicio fluctuante pero en estadios avanzados puede ser constante - Acúfenos - Sensación de plenitud ótica
  • 23. Diagnóstico EM  El diagnóstico es fundamentalmente clínico  Pruebas complementarias - Audiometría tonal liminar - RM - Potenciales evocados miogénicos vestibulares oculares y cervicales - Electrococleografía
  • 24. Diagnóstico diferencial EM  Neurinoma del acústico  Esclerosis múltiple  AIT  Migraña
  • 25. Tratamiento EM TRATAMIENTO MÉDICO  Crisis aguda - Sedantes vestibulares y antieméticos  sulpiride, tietilpiperacina (deben suspenderse una vez superada la fase aguda)  Crisis recurrentes - Dietas con restricción salina - Diuréticos  acetazolamida, hidroclorotiazida - Betahistina - Corticoides orales
  • 26. Tratamiento EM TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS  Corticoides intratimpánicos  Gentamicina intratimpánica  Neurectomía del nervio vestibular  respeta el nervio auditivo  Laberintectomía  pérdida total de audición
  • 27. Neuritis vestibular  Cuadro súbito y mantenido de vértigo periférico que suele acompañarse de cortejo vegetativo e inestabilidad  Es la 2ª causa de vértigo después del VPPB  Etiología desconocida, posible causa viral  Duración variable: desde varias horas a días
  • 28. Diagnóstico NV  Anamnesis  Exploración física - Caida hacia el lado enfermo en la prueba de Romberg y la de Unterberger-Fukuda - Nistagmo espontáneo unidireccional horizontal, con fase rápida hacia el oído sano - Prueba del impulso cefálico  estudio del reflejo vestibulo-ocular - Prueba de oclusión ocular
  • 29. Diagnóstico diferencial NV  Enfermedad de Meniére  Neurinoma del acústico  Esclerosis múltiple  Infarto cerebeloso
  • 30. Tratamiento NV  Episodio agudo: - Sedantes vestibulares y antieméticos (deben suspenderse una vez superada la fase aguda)  Si no mejoría en 4 semanas: - Corticoides - Rehabilitación
  • 32. Bibliografía  Fisterra.com Diagnóstico diferencia entre vértigo periférico y central  ¿Tiene un vértigo periférico? AMF 2010;6(6):320-325  Fisterra.com Vértigo posicional paroxístico benigno  Fisterra.com Enfermedad de Meniére  Fisterra.com Neuritis vestibular  M. Pérez Carretero, M.C. Iglesias Moreno, A. Sainz Ayala, F. Rodríguez Gómez, J. Arrazola García Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Editorial médica panamericana

Notas del editor

  1. Ilusión (falsa sensación) Parte periférica (oido interno y VIII par) Parte central (tronco, conexiones y cerebelo)
  2. Descartar focalidad neurológica, diplopia, fiebre, cefalea intensa
  3. Los síntomas auditivos son muy sugestivos de una causa periférica del vértigo, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. La presencia de síntomas neurológicos sugiere lesión vestibular central pero la ausencia de síntomas no excluye un proceso central.
  4. La polifarmacia es una causa frecuente de vértigo en el anciano.
  5. Valoración general: seguridad en la marcha, al sentarse y levantarse, aspecto general (coloración piel), ACR y carotídea Exploración neurológica: funciones superiores como el habla Fuerza y sensibilidad para descartar focalidad
  6. En el vértigo periférico los desvíos se producen hacia el lado afectado mientras que en el central son cambiantes, irregulares y no guardan relación con el lado afectado. El nistagmo puede observarse bien a ojo desnudo, pero se observa mejor con las gafas de Frenzel (cristales de 15 a 20 dioptrias que suprimen la fijación de la mirada y aumentan mucho el tamaño del ojo facilitando la observación). En el nistagmo espontáneo se explora pidiendo al paciente que fije su mirada en un dedo del explorador mientras éste lo desplaza. 2 maniobras más útiles de nistagmo provocado son nistagmo de agitación cefálica y maniobra de Dix-Hallpike.
  7. Las maniobras que exploran el equilibrio son útiles para el diagnóstico de vértigo, pero no son capaces de discriminar su origen, mientras que el nistagmo permite distinguir entre el vértigo central y el periférico.
  8. No se acompaña de clínica auditiva, hipoacusia o acúfenos.
  9. EM: Enfermedad de Meniere OMC: Otitis Media Crónica Canalitisis: responsable de la mayoría de los vértigos posicionales. Otolitos procedentes de la mácula del utrículo se desprenden y se meten en alguno de los conductos semicirculares y circulan libremente en el canal. Se desplazan con los movimientos de la cabeza, provocando un estímulo desproporcionado en el oído afectado. Explica la latencia, la fatiga y el agotamiento. Cupulolitiasis: los otolitos se desprenden de la mácula del utrículo y se depositan en la cúpula de un conducto semicircular.
  10. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la prueba de Dix-Hallpike y rotación cefálica. Un resultado negativo en las pruebas no excluye la existencia de un VPPB. Mediante esta prueba exploramos varios canales semicirculares al mismo tiempo. Se sitúa al paciente sentado en la camilla con las piernas estiradas. Se gira la cabeza 45º hacia el lado a explorar y con rapidez y manteniendo esta posición se lleva al paciente al decúbito supino con la cabeza girada y colgada del borde de la camilla 30º respecto al cuerpo, para después de 60 segundos volver a la posición de partida. Se considera positiva si aparece clínica de vértigo y nistagmo.
  11. Con el paciente en decúbito supino manteniendo los ojos abiertos, se sujeta la cabeza con las 2 manos, mirando al frente y se realiza un giro cervical rápido, primero hacia un lado para volver lentamente a la posición de mirada al frente y a continuación, desde la posición inicial, girar la cabeza con rapidez al lado contrario. El nistagmo tendrá las características que dependen de la posición de las partículas dentro del canal.
  12. El vértigo cervical también depende de la posición pero no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa mientras se mantiene una posición cervical forzada. Ortostatismo, ocurre siempre que se levantan, no solo en la cama y no tienen sensación de giro de objetos.
  13. Giro cefálico 30º hacia el oído enfermo y hasta la posición de hiperextensión cervical del mismo, para posteriormente ir rotando lentamente la cabeza hacia el oído contrario. Después de unos segundos de permanecer en esta posición, el paciente se coloca en decúbito lateral sobre el oído sano, para posteriormente sentarse al borde de la camilla del mismo lado del decúbito lateral, con la cabeza flexionada 30º.
  14. Sentado en la cama con los pies por un lado y con la cabeza girada 45º hacia el lado del oído sano, se lleva al paciente sobre el hombro del lado enfermo permaneciendo durante 30 segundos en esta posición y posteriormente llevarla rápidamente sobre el hombro contrario. Los ejercicios de Brandt-Daroff son ejercicios que realiza el paciente en su domicilio. Sentado en la cama, con los pies colgando por un lado, el paciente gira la cabeza 45º hacia un lado y se deja caer bruscamente hasta apoyar el hombro hacia el lado contrario. Se mantiene 30 segundos, vuelve a la posición original y se repite la maniobra hacia el otro lado.
  15. Sustrato anatomopatológico de hidrops endolinfático. La sensación de plenitud ótica con frecuencia precede las crisis de vértigo. Los acúfenos con el tiempo se pueden hacer constantes. En la crisis aguda suele aparecer nistagmus.
  16. Se basa en anamnesis, exploración física y exclusión de otras causas de vértigo, hipoacusia y acúfenos. La prueba más importante es la audiometría. RM para descartar lesiones del SNC.
  17. Neurinoma del acústico de suele iniciar con una hipoacusia neurosensorial progresiva unilateral que en ocasiones asocia desequilibrio. Precisa RM para el diagnóstico.
  18. Los sedantes vestibulares se restringuen al episodio de vértigo y se deben retirar cuando el enfermo mejore. Tavonin, extracto de Ginkgo biloba Corticoides si se sospecha factor inmunológico.
  19. En los pacientes en los que no se consigue el control de los síntomas con el tratamiento médico, se pueden llevar a cabo tratamientos intervencionistas. Laberintectomía se utiliza en casos en que la enfermedad haya provocado hipoacusia importante.
  20. No cursa con hipoacusia ni acúfenos. Suele tratarse de un único episodio que no vuelve a repetirse.
  21. Prueba del impulso cefálico (HIT) el explorador debe realizar movimientos de la cabeza del paciente con giros rápidos e imprevisibles a la derecha o a la izquierda mientras éste mantiene la mirada fija en la nariz del explorador. La prueba suele ser positiva mientras se mantiene la clínica. En la NV esta prueba es patológica (positiva) y se observa un movimiento de los ojos hacia el lado afectado seguido de otro de recuperación. Prueba de oclusión ocular  se realiza alternando la oclusión de ambos ojos mientras se observa el movimiento ocular al descubierto. En situación normal y en NV no existe movimiento del ojo destapado.
  22. En la enfermedad de Meniere, salvo que sea la primera crisis el paciente referirá haber padecido otras crisis de vértigo, acúfenos e hipoacusia. En la esclerosis múltiple el paciente suele presentar otras patologías y además puede diagnosticarse por persistencia de los síntomas y por la RM. En el infarto cerebeloso la exploración neurológica es anormal.
  23. Los sedantes vestibulares deben suspenderse una vez superada la fase aguda.
  24. HIT: prueba del impulso cefálico