Lipodistrofias en el diabético: Administración adecuada de insulina.

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LIPODISTROFIAS EN EL DIABÉTICO:
ADMINISTRACIÓN ADECUADA DE
LA INSULINA
María Blanca Vera Sáez-Benito
EIR1 Enfermería Familiar y Comunitaria
C.S. Torre Ramona

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ÍNDICE
Definición............................................................................Pág. 3
Justificación.........................................................................Pág. 4
Factores Predisponentes......................................................Pág. 5
Prevención..........................................................................Pág. 6
Tratamiento.........................................................................Pág. 11
Educación Terapéutica.........................................................Pág. 14
Conclusiones........................................................................Pág. 14
Anexos.................................................................................Pág. 16
Bibliografía...........................................................................Pág. 18

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DEFINICIÓN
El tratamiento con insulina conlleva una serie de complicaciones, una de
las más comunes son las lipodistrofias, las cuales se definen como una
patología del tejido graso relacionada habitualmente con técnicas inadecuadas
de la inyección de la insulina, y se manifiestan como un engrosamiento, lesión,
bulto o alteración de la capa grasa de la piel (tejido subcutáneo) que aparece en
las zonas de inyección de muchos pacientes insulinodependientes. En algunos
pacientes estas lesiones pueden ser zonas que se perciben algo más duras al
tacto (normalmente inapreciables a simple vista), también pueden tener la
apariencia de una cicatriz.
Las lipodistrofias se clasifican en dos grupos según la forma en la que se
encuentra afectado el tejido subcutáneo, diferenciándose así entre
lipohipertrofias y lipoatrofias:
• Lipohipertrofia: consiste en un aumento del tejido graso o tejido
subcutáneo secundario al tratamiento insulínico que se manifiesta por
zonas de hinchazón y endurecimiento en donde se inyecta la insulina.
Son unas prominencias reconocibles del tejido celular subcutáneo que se
presentan con diferentes formas y tamaños y habitualmente son más
fáciles de palpar que de visualizar.
• Lipoatrofia: se trata de una reducción del tejido graso o tejido
subcutáneo. Se manifiesta con zonas deprimidas producidas por la
pérdida del tejido celular subcutáneo alrededor del lugar de inyección.
Estas lesiones parecen deberse a reacciones de tipo inmunológico
inducidas por la propia insulina. Las lipoatrofias eran muy frecuentes con
la utilización de insulinas de origen animal y representaban un grave
problema para los pacientes que las desarrollaban. Es más frecuente en

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mujeres jóvenes y en niños aunque actualmente con la introducción de
insulinas altamente purificadas (insulinas humanas y análogos de la
insulina) su prevalencia es muy baja. Pero muy baja no significa
inexistente, y cuando se presentan en la clínica siguen siendo un
problema muy grave, tanto estético como de control metabólico, para el
paciente que las desarrolla.
Las lipodistrofias pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo donde se
inyecte insulina. Pueden tener diferentes formas y tamaños y son más fáciles de
palpar que de ver.
JUSTIFICACIÓN
Las lipodistrofias parecen ser un problema pasado por alto y mucho más
frecuente de lo que se había pensado, sin embargo, diferentes estudios
europeos recientes revelan una alta prevalencia entre los pacientes que se
inyectan insulina, con cifras que oscilan entre el 30% y el 51%.
El control de la lipodistrofia no se incluye en los controles rutinarios a los
que se somete el paciente diabético, dando mayor importancia a otros factores
como el tratamiento, la dieta y el ejercicio físico, hecho por el cual esta
complicación está subestimada.
Además la presencia de este problema conlleva múltiples riesgos
asociados relacionados principalmente con el adecuado control metabólico del
paciente:
- El mayor riesgo es que en las zonas afectadas por lipodistrofia se
produce una absorción errática de la insulina (al tratarse de un tejido

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mal irrigado). Los pacientes, dado que las zonas lipodistróficas son
zonas menos dolorosas a la inyección, continúan a menudo
inyectando en ellas la insulina, produciéndose alteraciones en el
control glucémico. En un primer momento el hecho de continuar
inyectando en estas zonas menos dolorosas aumenta el riesgo de
hiperglucemia. Esto lleva a incrementar dosis de insulina
administradas, con el riesgo de hipoglucemia cuando se rota y se
inyecta en zonas de absorción normal. Este inadecuado control de la
diabetes pone al paciente en riesgo de desarrollar complicaciones
crónicas.
- Las lipodistrofias son antiestéticas, deforman el área respecto a zonas
vecinas y esto produce su rechazo. Tienen un impacto psicológico
negativo.
Por todo ello se considera necesario y vital el abordaje de este
problema desde las consultas de enfermería y medicina de Atención
Primaria a través de la inclusión de la prevención y detección precoz de
las lipodistrofias en los controles rutinarios de los pacientes diabéticos.
FACTORES PREDISPONENTES
Aunque la etiología de las lipodistrofias no se conoce con exactitud,
existen varios factores predisponentes:
• Rotación incorrecta de las zonas de inyección.
• No rotación de las zonas de inyección.
• Reutilización de agujas.
• Naturaleza de la insulina (acción lipogénica de la insulina).

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• Número de inyecciones (microtraumatismos recurrentes en el tiempo).
• Factores indeterminados.
PREVENCIÓN
De los factores predisponentes anteriormente descritos habrá algunos en
los que el profesional sanitario no podrá incidir debido a que no son
modificables (naturaleza de la insulina, número de inyecciones), sin embargo
existen otros que sí que se pueden modificar (rotación de las zonas de
inyección, reutilización de agujas) y en los que el profesional sanitario tendrá
una labor fundamental en lo que se refiere a la prevención de las lipodistrofias
instruyendo sobre la correcta técnica de inyección de la insulina:
• Rotación de las zonas de inyección:
- Informar sobre diferentes zonas de administración:
Nalgas Parte superior y externa. Es el lugar más recomendado para las
insulinas de acción lenta ya que es el lugar donde la insulina se
absorbe más despacio.
Muslos Zona anterior y latero-externa. Para insulinas de acción lenta.
Brazos Zona externa-superior de los brazos. Insulinas de acción rápida.
Abdomen Insulinas de acción rápida. Es el lugar donde la insulina se absorbe
más rápidamente.
- Alternar lado izquierdo y derecho (de una semana a otra).
- Rotar las zonas dentro de la misma área de inyección.
- Una rotación organizada previene lipodistrofias.
Rotar las zonas de inyección
De modo que se utilicen durante el día las diferentes zonas de
inyección, de acuerdo con la cinética de la insulina.

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La rotación de las horas a lo largo del día siguiendo el método de a la
misma hora, en la misma zona, hace más predecible el efecto de la dosis de
insulina.
Alternar los lados derecho e izquierdo
Por ejemplo, para las inyecciones en el muslo, utilizar el derecho
durante una semana, y el izquierdo la semana siguiente.
Cambiar las áreas de inyección
Para asegurar que no se inyecta en el mismo sitio que la vez anterior.
Separar la siguiente inyección, aproximadamente, dos dedos del último punto
de inyección.
La utilización de plantillas de rotación ayudará a que los pacientes
comprendan mejor la idea de la rotación de las zonas de inyección.

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Disponibles en distintas formas y tamaños, para que niños y adultos las
utilicen en el abdomen y en los muslos.
• Reutilización de agujas: La reutilización de las agujas no ofrece ningún
beneficio real a aquellos pacientes, que por comodidad, hábito o
razones económicas, reutilizan las agujas. Por el contrario, esta práctica
puede afectar el control de la glucemia y representar un serio riesgo
en la salud del paciente.
Los riesgos de reutilizar las agujas están demostrados en múltiples
estudios de investigación debido a la pérdida y el deterioro del material
de la aguja:
Dolor en la inyección: con el fin de reducir el malestar ocasionado
por la inyección, se han desarrollado agujas de insulina más finas,
cortas y afiladas. Sin embargo, la reutilización puede tener efectos
sobre el funcionamiento y seguridad de estas agujas debido a:
* Eliminación del lubricante, principal responsable de inyecciones
indoloras o casi indoloras.
* Daño a la punta de la aguja, estos daños pueden ir desde un leve
doblamiento hasta que la punta adquiera forma de gancho.
Doblamiento o rotura de agujas: la reutilización puede causar el
doblamiento de la punta de la aguja, daño que normalmente resulta
inapreciable a simple vista. Este daño se inicia desde el mismo
comienzo con los numerosos pasos dados en la reutilización:
descubrir y volver a tapar la aguja con su capuchón o el de la pluma,
así como la punción repetida en la piel.

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Este daño inicial a la punta de la aguja, demanda gradualmente el
uso de mayor fuerza para la punción de la piel y puede ser el origen
del doblamiento de la aguja.
Las consecuencias de daños micro y macroscópicos pueden variar
desde los pequeños fragmentos de metal depositados en las zonas
de inyección, a la completa rotura de la aguja.
En el caso de una rotura total, puede que se haga necesaria la
intervención quirúrgica. Sin embargo, no siempre es posible o
apropiado extraer los fragmentos de agujas. Se desconocen las
consecuencias médicas a largo plazo del cúmulo de metal
depositado en el cuerpo debido a las roturas de las puntas de las
agujas.
Obstrucción de agujas: algunos pacientes dejan la aguja puesta en
su pluma de insulina para volver a utilizarla en la siguiente inyección.
Sin embargo, cuando dejan la aguja puesta en la pluma, la insulina
que queda en la aguja entre inyecciones puede cristalizarse y crear
bloqueo, haciendo imposible dispensar insulina en la siguiente
inyección. La forma más segura de evitar este problema es quitando
la aguja después de cada inyección y colocando una nueva en el
momento justo de volver a inyectarse.
Microtrauma: con la reutilización, la punta de la aguja puede
doblarse hasta adoptar la forma de un gancho, siendo la causa de
sangrado y laceración del tejido en las zonas de inyección cuando se
saca la aguja de la piel. Hay evidencia de que los microtraumas
inciden en el desarrollo de lipodistrofias.

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Lipohipertrofias: Pueden lacerar el tejido subcutáneo causando
micro traumas y contribuyendo a la formación de lipohipertrofias.
• Técnica correcta de inyección:
- Se debe inyectar sobre la piel limpia con las manos lavadas.
- Seleccione en la pluma las unidades de insulina a administrar.
- Con los dedos índice, corazón y pulgar, pellizque la dermis y el tejido
subcutáneo y aléjelo del músculo.
- Inserte la aguja.
- Mantenga el pellizco, de esta manera la aguja no penetrará el
músculo.
- Presione el botón de la pluma para inyectar la insulina y no la retire
hasta transcurridos 10 segundos tras bajar el émbolo totalmente.
- Retire la pluma.
- Suelte el pellizco.
- Retire la aguja y deposítela en el contenedor.
El profesional sanitario juega un papel crucial en la formación del
paciente para un óptimo manejo del tratamiento insulínico. Una correcta
técnica de inyección por parte del paciente es esencial para lograr un buen
manejo de la diabetes, reduciendo absorciones irregulares y logrando un efecto
óptimo del fármaco.
Es importante insistir en que los pacientes con múltiples dosis de insulina
(MDI) tienen más riesgo de desarrollar lipodistrofias al aumentar el número de
inyecciones diarias. Mientras la investigación biomédica no proporcione la
curación de la diabetes o tratamientos diferentes, si un paciente inicia su
diabetes tipo 1 (DM1) a los 14 años y tiene que pincharse durante 70-75 años,

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esto implica que el número de pinchazos puede llegar a ser superior a 100.000.
En consecuencia, sobre todo en pacientes jóvenes, una rotación adecuada de
los pinchazos adquiere, si cabe, más relevancia en la prevención de las
lipodistrofias, y por ello también se debe reducir al máximo la reutilización de
las agujas. En estos pacientes la mejor opción sería cambiar la aguja en cada
pinchazo.
TRATAMIENTO
Aunque en el manejo de las lipodistrofias lo más importante es la
prevención, ante la aparición de éstas el profesional sanitario también debe
disponer de las herramientas necesarias para realizar un adecuado abordaje.
La formación de las lipodistrofias es muy lenta; en general, se necesitan años
antes de que aparezcan. De la misma manera, en lo relativo al tratamiento, una
vez formadas, su desaparición también es paulatina, por lo que se debería evitar
inyectar insulina en la zona afectada durante largos periodos, incluso años,
dependiendo del tamaño y la amplitud de la zona lipodistrófica, para lograr una
recuperación total del tejido subcutáneo.
Para poder realizar un tratamiento precoz es muy importante realizar un
reconocimiento de las zonas de inyección en las consultas de Atención Primaria
al menos una vez al año, así como enseñar al paciente y familiares a revisar y
palpar estas zonas para detectar las lipodistrofias precozmente.
TÉCNICA PARA EXPLORAR LIPODISTROFIAS:
Preparación
Informe al paciente el propósito de la exploración, pidiéndole que no
le cuente nada por ahora sobre los siguientes temas:

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• Su propia técnica de inyección
• Los dispositivos de inyección que utiliza actualmente
El reconocimiento se debe llevar a cabo en una habitación con una
temperatura adecuada. El paciente debe desnudarse (excepto la ropa
interior, la cual podrá quitarse más adelante si es necesario). Pida al
paciente que permanezca de pie y relajado.
El profesional sanitario debe calentarse las manos antes de proceder
al examen para evitar la contracción de la piel.
Reconocimiento visual
Reconozca visualmente las zonas recomendadas para la inyección y
busque:
• Puntos de punción.
• Pequeños cardenales en el tejido subcutáneo.
• Hipertrofia o hipotrofia.
• Pérdida de vello en la zona de inyección.
Reconocimiento táctil
Independientemente de lo hallado en el reconocimiento visual, el
examen debe completarse con una ligera palpación de las zonas, sin
hacer presión y sin mirar (con la palma de la mano sobre la piel del
paciente), moviéndose en todas las direcciones y buscando:
• Irregularidades en la piel
• Algún cambio en la textura de la piel
Estas dos técnicas de exploración también deben ser aplicadas a
otras zonas de inyección menos frecuentes, tales como antebrazos,
pantorrillas, hombros y espalda.

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Validación y control
Finalmente, se debe preguntar al paciente sobre sus hábitos de
inyección
• Zonas que utiliza para inyectarse.
• Mano que más utiliza para inyectarse.
• Si utiliza alguna plantilla de rotación.
• Número de veces que utiliza la misma aguja
Entonces, una vez más, el profesional sanitario debe volver a
inspeccionar de forma táctil las zonas mencionadas por el paciente y
confirmar los resultados del primer reconocimiento.
A menudo las lipodistrofias son asimétricas, debido a que la mano
dominante se utiliza para pinchar en el lado opuesto del cuerpo.
Además de la evaluación periódica de las zonas de punción por parte del
equipo de salud responsable del seguimiento diabetológico del paciente, es
fundamental el entrenamiento de este último para la autoevaluación. Con todo
ello se pretende motivar al paciente en la adecuada rotación y permitir la
detección precoz de posibles lipodistrofias.
Como tratamiento coadyuvante, junto con el descanso de la zona de
inyección, pueden aplicarse diferentes cremas y geles de uso tópico con acción
reductora de grasa localizada.
En último lugar, cuando los medios anteriores no han funcionado, o en
algunos casos de lipohipertrofia grave, puede recurrirse a técnicas quirúrgicas
como la liposucción.

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Más concretamente, refiriéndonos exclusivamente a las lipoatrofias, en
muchos casos el tratamiento de las mismas consistirá únicamente en el cambio
del tipo de insulina y/o el sistema de administración.
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
Los estudios muestran que no todos los pacientes reciben formación
sobre técnicas de inyección y aquellos que sí, no la reciben de todos los temas
necesarios. Los temas principales serían:
• El régimen de inyección.
• Elección y manejo de los dispositivos utilizados.
• Elección, cuidado y auto-examen de los puntos y zonas de inyección.
• Correcta técnica de inyección (incluyendo zonas de rotación, ángulo de
inyección y uso de pellizco).
• Complicaciones de la inyección y cómo evitarlas (lipodistrofias y otros
daños).
• Longitud de aguja adecuado.
• Desecho seguro de agujas usadas.
CONCLUSIONES
La prevalencia de las lipodistrofias es tan grande que no puede ni debe
ser ignorada. Los profesionales de Enfermería de Atención Primaria deben
incluir en el seguimiento a los pacientes diabéticos la revisión de lipodistrofias y
la realización de una adecuada educación terapéutica. Se deberá prestar
especial atención a aquellos pacientes que se han estado administrando insulina
por un largo período de tiempo y con varias inyecciones diarias.

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En la formación de un paciente en tratamiento con insulina es importante
hacer hincapié en la adecuada rotación de las zonas de inyección, el cambio de
aguja en cada pinchazo y en una adecuada técnica de la inyección de insulina.
El principal objetivo será conseguir que el paciente adquiera
conocimientos y habilidades para manejar su tratamiento.
Una técnica correcta de inyección es una pieza clave del éxito del
tratamiento insulínico.

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ANEXOS
Anexo 1. Programa de Atención y Educación Terapéutica del Hospital
Clínic de Barcelona dirigido a personas que presentan DM1 (durante el
primer año) (Fuente: Vidal M, et al. Actualización sobre técnicas y
sistemas de administración de la insulina (II). Av Diabetol
2008;24(4):347-354.)

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Anexo 2. Nuevas recomendaciones en técnicas de inyección (Fuente:
Estudio TITAN)

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BIBLIOGRAFÍA
- Vidal M, et al. Actualización sobre técnicas y sistemas de administración
de la insulina (I). Av Diabetol 2008;24:175-190.
- Vidal M, et al. Actualización sobre técnicas y sistemas de administración
de la insulina (II). Av Diabetol 2008;24(4):347-354.
- Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting
patients with diabetes. Blanco M, Hernández MT, Straussc KW, Amaya M.
Diabetes Metab (2013), http:// dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2013.02.006
- Cunningham MT, McKenna MJ (2013). Lipohypertrophy in insulin-treated
diabetes: Prevalence and associated risk factors. Journal of Diabetes
Nursing 17: 340–3.
- Titan. Nuevas recomendaciones en técnicas de inyección para pacientes
con Diabetes. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J,
Letondeur C, Sauvanet J-P, Tubian-Rufi N, Strauss K. BD Medical Diabetes
Care. 2011
- www.bd.com/es/diabetes
- www.clinidiabet.com