DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
Sociedad Americana de Torax (ATS)
Sociedad Respiratoria Europea (ERS)
 PREVENIBLE
 Factor exposicional
 TRATABLE
Enfermedades concomitantes (comorbilidades)
 Cancer pulmonar
 Infarto al miocardio, angina
 Diabetes
 Osteoporosis, fr...
 INVARIABLEMENTE
 Infecciones respiratorias
 Perdida de peso
 Anormalidades nutricionales
 Disfuncion musculoesquelet...
Espirometría
FVC (capacidad vital forzada): volumen máximo de aire que se alcanza durante una espiración
en una maniobra f...
Espirometría
FEV1/FVC: índice clínicamente útil de la limitación al flujo aéreo.
FEV1/FCV normal 0.70 y 0.80, valor por de...
FEV1
Espirometria
 Relacion FEV1/FVC menor del 70%
 Limite de la normalidad, percentila 5
 Factores habituales que modi...
Epidemiologìa
• 4a causa de mortalidad mundial
• 3 000 000 muertes en 2011
• Prevalencia en AL 8-20%
• 2020, será la 5a en...
“Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con
efectos extrapulmonares significativos que pueden
contribuir a la grav...
 Limitación al flujo aéreo de la vía aérea pequeña
 Enfisema
 Obstruccion del lumen v.a.p.
 Bronquiolitis
 Pérdida de...
HUMO DEL CIGARRILLO, BIOMASA
 3 regiones anatómicas:
 Bronquios mayores (>2mm)
 BRONQUITIS CRONICA
 Tos crónica y expe...
 El sujeto puede desarrollar simplemente
bronquitis crónica o bien progresar a limitación
del flujo aéreo asociada a enfe...
 2 fenotipos
ABOTARGADO AZUL
( B L U E B L O A T E R )
S O P L A D O R R O S A D O
( P I N K P U F F E R )
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 Tos crónica durante cuando
menos 3 meses al año en dos
años.
 Hiperplasia de las glandulas
submucosas de los bronquios
...
 Bronquios menores a 2 mm,
sitio de mayor resistencia en
la obstrucción EPOC
 Exudados inflamatorios de
moco, se increme...
 Destrucción de las paredes
alveolares.
 Inhalación crónica de los
componentes de tabaco y la
inflamación.
 Desequilibr...
 Macrofagos alveolares.
 Polimorfonucleres.
 Linfocitos T (CD8+
citotoxico).
 Células epiteliales
 Causas (por importancia):
 Estrechamiento de la vía aérea (aumento de
resistencia).
 Disminución de la restauración el...
 Flujo aéreo broncopulmonar
 Sistema broncopulmonar normal
 Sistema broncopulmonar con bronquitis
 Sistema broncopulmonar con enfisema
 Pérdida de la restauración elástica del
pulmón.
 Prolongación de la expiración
 (La inspiración se inicia antes de lle...
 Alteraciones del índice
ventilación/perfusión.
 Hipoxemia.
 Alteración de la sensibilidad a la
hipercapnia.
 Pérdida de capilares septales
 Contracción vascular por hipoxia.
 Por defecto en la síntesis de NO endotelial.
 La relación entre el impulso respiratorio y la
presión inspiratoria se denomina
acoplamiento.
 En el EPOC hay una desin...
 Conforme progresa la disminución del flujo aéreo, el
impulso respiratorio va encaminado a aumentar el volumen
tidal.
 C...
 La percepción de disnea se relaciona poco con la
hipoxemia.
 Se relaciona más con la sensación de fatiga
diafragmática ...
 Debido a la hiperinflación,
 La forma aplanada del diafragma disminuye la
motilidad del mismo.
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 Evaluación de los síntomas
 Anamnesis
 Examen físico
 Medición de la limitación del flujo de aire
 Valoración de la ...
 Exposicion/tiempo a toxicos inhalables
 Tabaco, humo de leña, exposición laboral a polvos,
humos, gases, sustancias quí...
 Exposición a humo de leña (INER)
 Indice de exposición a humo de leña
 # hrs expuesto a humo de leña X años
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 Asma e hiperreactividad
bronquial
 Deficiencia de alfa-1
antitripsina
 Factor de riesgo
 >40 años, inhalantes tóxicos (tabaquismo, biomasa, humos, gases, polvos o sustancias químicas)
 Sint...
1. Solo al hacer ejercicio muy intenso
2. Al apresurar el paso a un nivel al habitual
3. Camino mas lento que la gente de ...
Síntoma Características Estadio de
la enfermedad
Disnea
Es progresiva (a través del tiempo).
Persistente (todos los días)....
Grado Función pulmonar
FEV1/FVC < 70%
I Leve FEV1 ≥ 80%
II Moderado FEV1 ≥ 50 y 80% del predicho
III Severo FEV1 ≥ 30 y 50...
 Prueba de reversibilidad con broncodilatadores
 Radiografía de tórax
 Medición de gases en sangre arterial
 Investiga...
 Asma
 Insuficiencia cardiaca
 Bronquiectasias
 Tuberculosis
 Bronquiolitis obliterante
 Panbronquiolitis difusa
ASMA EPOC
Inicio temprano (infancia) Inicio en > 40 años
Síntomas variantes día a día (matutinos o
nocturnos)
Síntomas len...
59
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
Enfermedad moderada
Enfermedad leve
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
Enfermedad grave
Enfermedad muy grave
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
TRANSPLANTE PULMONAR VS CRVP
 Del latín exacerberi, irritar
 Aumenta la mortalidad en un 10%
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aumenta la m...
“Es un empeoramiento sostenido de la condición del
paciente con EPOC, más allá de su estado normal y de
las variaciones co...
Tipo I (criterios mayores)
 Incremento de la expectoración
 Expectoración purulenta
 Incremento de la disnea
Tipo II
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 Síntomas menores:
 Odinofagía o descarga nasal (últimos 5 días)
 Incremento de sibilancias
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VIRUS
 Rinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza,
adenovirus, virus sincitial respiratorio.
BACTERIAS
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CONTAMINANTES
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 PM10
 Dióxido sulfúrico
 NO2
OTRAS CAUSAS
 Cambios en la temperatura
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80% de las exacerbaciones del EPOC
 40-60 % Bacterianas
 30-48 % Virus
 10 % Bacterias atípicas
 Cualquier época del a...
Época invernal:
 Infección viral
 Co-infección 20-25%
Virus-Bacteria
 Mayor respuesta
inflamatoria,
 Mayor caída FEV1....
VIRUS
 Rinovirus
 Influenza
 Parainfluenza
 Coronavirus
 Adenovirus
 Virus sincitial respiratorio
BACTERIAS
EPOC leve a moderado
 Haemophilus Influenzae
 Streptococcus pneumoniae
 Moraxela Catarrhalis
BACTERIAS
Gérmenes atípicos
 Clamydia Pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Legionella pneumophila
BACTERIAS
EPOC moderado a grave
 Staphylococcus aureus
 Pseudomonas aeuroginosa
 Enterobacterias
Ciudad de México
INER
 P. auruginosa en EPOC leve
 Moraxella catarralis, en casos severos
 Moderada a grave: clínico
 Pruebas laboratorio-gabinete: exclusión
 Disnea: respuesta inflamatoria v.a.p.
 Atrapamien...
 Disnea, tos, aumento de la expectoración con o sin
cambios coloración.
 Espiración prolongada, cianosis, músculos acces...
Leve
 Incremento de los síntomas
 Uso regular o incremento de los medicamentos habituales
 No hospitalización
Moderada
...
Severa
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Acidosis respiratoria
 Manejo Hospitalario-UCI
 Incremento importante en los síntomas
 Pacientes con estadio grave de la EPOC
 Presencia de nuevos signos
 Alteracion...
 Disnea grave que no responde adecuadamente al tratamiento inicial
 Cambio en el estado mental
 Coma
 Persistencia o e...
 No requerir tratamiento con beta agonista en
intervalo menor a 4 hrs
 Individuo capaz nuevamente de caminar
 Capacidad...
EAEPOC no complicada
 FEV 1 > 50% DEL PREDICHO
 EAEPOC < 4/ año
 Ausencia de co-morbilidad
EAEPOC complicada
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RESISTENCIA BACTERIANA
Neumococo resistente a Penicilina
 Estudio Lationoanericano SENTRY
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 Estudio Mundial ALEXA...
RESISTENCIA BACTERIANA
 Macrólidos (eritromicina-claritromicina)
 Tasa de resistencia 30%
 Fluoroquinolonas respiratori...
RESISTENCIA BACTERIANA
Debido al gran número de cepas resistentes de
neumococos, H. influenzae y M. catarrhalis, en
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FEV1 Patógenos más frecuentes
EPOC leve
sin factores
de riesgo > 50%
H. Influenzae
M. Catarrhalis
S. Pnueumoniae
C. Pneumo...
 Exacervación leve, sin factores de riesgo y sin
insuficiencia respiratoria:
 Claritromicina, azitromicina
 Cefuroxima
...
 Exacerbación moderada, con factores de riesgo sin
insuficiencia respiratoria:
 Levofloxacino a dosis altas
 Moxifloxac...
 Exacerbación grave, con o sin factores de riesgo, con
insuficiencia respiratoria, manejo intrahospitalario:
 Ciprofloxa...
Antibiótico Dosis recomendada
CLARITROMICINA 500 mg VO c/12 hrs por 7-10 días
AZITROMICINA 500 mg VO c/24 hrs por3-5 días ...
MEDICAMENTO MODALIDAD
NEBULIZADOR IDM
Salbutamol
2.5-5 mg c/20 min X 3
dosis
Luego 2.5-10 mg c/4 hr PRN
10-15 mg/ continuo...
CONDICIÓN DOSIS
AMINOFILINA TEOFILINA
Impregnación VO, IV (mg/Kg) 6 5
Mantenimiento VO, IV (mg/Kg/hr)
Fumadores 0.8 0.6
No...
 Inicio:
 Metilprednisolona 0.5 mg/Kg IV c/6 hr por 72 hrs o:
 Hidrocortisona 100 mg IV c/8-6 hrs por 72 hrs.
 Continu...
 Balance hidroelectrolítico
 Estado nutricional
 Prevención de enfermedad tromboembólica
 Heparina, Enoxaparina
 Mane...
Terapia con oxígeno
Ventilación mecánica no invasiva
 Mejora el estado general del paciente
 Disminuye el trabajo respiratorio
 Disminuye l...
Ventilación mecánica no invasiva
 Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica invasiva o convencional
 Falla o intolerancia a VPPNI
 Disnea grave con uso de músculos accesorios,...
Ventilación mecánica invasiva o convencional
 Paro respiratorio
 Somnolencia
 Alteraciones del estado de alerta
 Compl...
Epoc
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Epoc

  1. 1. DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
  2. 2. Sociedad Americana de Torax (ATS) Sociedad Respiratoria Europea (ERS)  PREVENIBLE  Factor exposicional  TRATABLE
  3. 3. Enfermedades concomitantes (comorbilidades)  Cancer pulmonar  Infarto al miocardio, angina  Diabetes  Osteoporosis, fracturas oseas,  Depresion, transtornos del sueno,  Anemia y glaucoma
  4. 4.  INVARIABLEMENTE  Infecciones respiratorias  Perdida de peso  Anormalidades nutricionales  Disfuncion musculoesqueletica
  5. 5. Espirometría FVC (capacidad vital forzada): volumen máximo de aire que se alcanza durante una espiración en una maniobra forzada. FEV1 (volumen espiratorio máximo en el primer segundo): volumen espirado en el primer segundo de una espiración máxima tras una inspiración profunda. Dicho parámetro cualifica lo rápido que puede vaciarse el pulmón.
  6. 6. Espirometría FEV1/FVC: índice clínicamente útil de la limitación al flujo aéreo. FEV1/FCV normal 0.70 y 0.80, valor por debajo de 0.70 indica limitación al FA y EPOC
  7. 7. FEV1 Espirometria  Relacion FEV1/FVC menor del 70%  Limite de la normalidad, percentila 5  Factores habituales que modifican la función pulmonar:  Sexo, edad, talla y conformación étnica
  8. 8. Epidemiologìa • 4a causa de mortalidad mundial • 3 000 000 muertes en 2011 • Prevalencia en AL 8-20% • 2020, será la 5a enfermedad más costosa
  9. 9. “Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad de los individuos. Su componente pulmonar se caracteriza por limitación al flujo aéreo (obstrucción al paso de aire) que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposisición a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposición a la biomasa.”
  10. 10.  Limitación al flujo aéreo de la vía aérea pequeña  Enfisema  Obstruccion del lumen v.a.p.  Bronquiolitis  Pérdida de la elasticidad, destrucción del parénquima
  11. 11. HUMO DEL CIGARRILLO, BIOMASA  3 regiones anatómicas:  Bronquios mayores (>2mm)  BRONQUITIS CRONICA  Tos crónica y expectoración  Vía aérea pequena (<2mm)  Limitación al flujo aéreo en ausencia de enfisema  Alveolos  ENFISEMA  Destrucción del parenquima pulmonar
  12. 12.  El sujeto puede desarrollar simplemente bronquitis crónica o bien progresar a limitación del flujo aéreo asociada a enfermedad aérea pequeña o enfisema.
  13. 13.  2 fenotipos ABOTARGADO AZUL ( B L U E B L O A T E R ) S O P L A D O R R O S A D O ( P I N K P U F F E R ) Aspecto pícnico Pletórico Cianótico Bronquitis crónica muy evolucionada Asténico Caquéctico Espiración muy alargada Labios semi cerrados Coloración normal Enfisema
  14. 14.  Tos crónica durante cuando menos 3 meses al año en dos años.  Hiperplasia de las glandulas submucosas de los bronquios (>2mm).  Infiltrado inflamatorio en el aparato secretor de moco (inicio de la enfermedad)
  15. 15.  Bronquios menores a 2 mm, sitio de mayor resistencia en la obstrucción EPOC  Exudados inflamatorios de moco, se incrementan en la medida en que empeora el EPOC  Engrosamiento y remodelación de la vía aérea
  16. 16.  Destrucción de las paredes alveolares.  Inhalación crónica de los componentes de tabaco y la inflamación.  Desequilibrio proteasa- antiproteasa  Estrés oxidativo, apoptosis, senescencia, envejecimiento.  Neutrofilos y macrofagos: productos proteoliticos.
  17. 17.  Macrofagos alveolares.  Polimorfonucleres.  Linfocitos T (CD8+ citotoxico).  Células epiteliales
  18. 18.  Causas (por importancia):  Estrechamiento de la vía aérea (aumento de resistencia).  Disminución de la restauración elástica (recoil).  Aumento de la colapsabilidad de la vía aérea.
  19. 19.  Flujo aéreo broncopulmonar
  20. 20.  Sistema broncopulmonar normal
  21. 21.  Sistema broncopulmonar con bronquitis
  22. 22.  Sistema broncopulmonar con enfisema
  23. 23.  Pérdida de la restauración elástica del pulmón.  Prolongación de la expiración  (La inspiración se inicia antes de llegar al punto de balance elástico).
  24. 24.  Alteraciones del índice ventilación/perfusión.  Hipoxemia.  Alteración de la sensibilidad a la hipercapnia.
  25. 25.  Pérdida de capilares septales  Contracción vascular por hipoxia.  Por defecto en la síntesis de NO endotelial.
  26. 26.  La relación entre el impulso respiratorio y la presión inspiratoria se denomina acoplamiento.  En el EPOC hay una desintegración del acoplamiento.
  27. 27.  Conforme progresa la disminución del flujo aéreo, el impulso respiratorio va encaminado a aumentar el volumen tidal.  Cuando ya no es posible aumentar el volumen tidal, se aumenta la frecuencia respiratoria.  La taquipnea aumenta la hipoxia al aumentar el atrapamiento aéreo por disminución del flujo en la exhalación.
  28. 28.  La percepción de disnea se relaciona poco con la hipoxemia.  Se relaciona más con la sensación de fatiga diafragmática y de los músculos accesorios.
  29. 29.  Debido a la hiperinflación,  La forma aplanada del diafragma disminuye la motilidad del mismo.  Los músculos tienen que trabajar con una longitud que limita su contractibilidad.
  30. 30.  Evaluación de los síntomas  Anamnesis  Examen físico  Medición de la limitación del flujo de aire  Valoración de la gravedad  Exploraciones adicionales  Exploraciones adicionales  Diagnóstico diferencial
  31. 31.  Exposicion/tiempo a toxicos inhalables  Tabaco, humo de leña, exposición laboral a polvos, humos, gases, sustancias químicas  Indice tabaquico: una cajetilla al día por 10 anos # cigarrillos al dia X anos ::::: 20 20  Fumadores: 10-15% lo presentan
  32. 32.  Exposición a humo de leña (INER)  Indice de exposición a humo de leña  # hrs expuesto a humo de leña X años  > 200 horas  Mujeres expuestas, riesgo de 75 veces mayor que las no expuestas.
  33. 33.  Asma e hiperreactividad bronquial  Deficiencia de alfa-1 antitripsina
  34. 34.  Factor de riesgo  >40 años, inhalantes tóxicos (tabaquismo, biomasa, humos, gases, polvos o sustancias químicas)  Sintomas  Disnea, tos crónica y/o expectoración  Obstrución  Prueba postbroncodilatador  FEV1 <80% predicho y FEV1/FVC 70% predicho  Hipoxemia  Gasometría/ oximetría de pulso
  35. 35. 1. Solo al hacer ejercicio muy intenso 2. Al apresurar el paso a un nivel al habitual 3. Camino mas lento que la gente de mi misma edad debido a la falta de aire o tengo que detenerme a respirar cuando camino a mi propio paso. 4. Me detengo a respirar después de caminar cerca de 100 mt o a los pocos minutos caminado a mi paso 5. Me falta el aire al salir de casa, al vestirme o desvestirme 1 y 2 disnea leve, 3 y 4 disnea moderada y 5 severo o incapacinante
  36. 36. Síntoma Características Estadio de la enfermedad Disnea Es progresiva (a través del tiempo). Persistente (todos los días). Empeora con el ejercicio, infecciones o descompensaciones. II-IV Tos crónica En forma intermitente o todos los días Presente todo el día Poco común sólo por la noche I-V Expectoración Crónica Sin patrón característico Durante las infecciones aumenta en cantidad, color, consistencia I-V Sibilancias y Sensacion de Pecho apretado Síntomas inespecíficos Puede presentarse o no Frío, ejercicio, infecciones I-V Otros síntomas y Signos Pérdida de peso Depresión y ansieda III-V
  37. 37. Grado Función pulmonar FEV1/FVC < 70% I Leve FEV1 ≥ 80% II Moderado FEV1 ≥ 50 y 80% del predicho III Severo FEV1 ≥ 30 y 50% del predicho IV Muy severo FEV1 < 30% o < 50% del predicho, con presencia de Insuf Resp. (pO2 < 60) y/o presencia de Cor pulmonale
  38. 38.  Prueba de reversibilidad con broncodilatadores  Radiografía de tórax  Medición de gases en sangre arterial  Investigación de alfa-1 antitripsina  Estudios complementarios (especialista)  Pletismografia, difusión de CO2, TAC-AR
  39. 39.  Asma  Insuficiencia cardiaca  Bronquiectasias  Tuberculosis  Bronquiolitis obliterante  Panbronquiolitis difusa
  40. 40. ASMA EPOC Inicio temprano (infancia) Inicio en > 40 años Síntomas variantes día a día (matutinos o nocturnos) Síntomas lentamente progresivos Intervalos de tiempo sin síntomas Síntomas persistentes Exposición a alergenos (rinitis., eczema) Exposición a tabaco y humos Historia familiar de asma Factores de riesgo tabaco o biomasa Radiografía normal Radiografía con alteraciones o normal Disnea desencadenada por ejercicio Disnea de esfuerzo o normal Limitación reversible al flujo de aèreo (FEV1 > 80% p, FEV1/FVC > 70%) Limitación irreversible al flujo de aéreo (FEV1 < 80% p, FEV1/FVC < 70%) Hiperreactividad bronquial: siempre Hiperreactividad bronquial: menos frecuente Buena respuesta a los esteroides Pobre respuesta a los esteroides Prueba de difusión DLCO normal Prueba de difusión DLCObaja o normal
  41. 41. 59 ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
  42. 42. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE Enfermedad moderada Enfermedad leve
  43. 43. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE Enfermedad grave Enfermedad muy grave
  44. 44. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE TRANSPLANTE PULMONAR VS CRVP
  45. 45.  Del latín exacerberi, irritar  Aumenta la mortalidad en un 10%  Los que requieren de ventilación mecánica aumenta la mortalidad en 40%  Aumento de la inflamación en la vía aérea inferior
  46. 46. “Es un empeoramiento sostenido de la condición del paciente con EPOC, más allá de su estado normal y de las variaciones cotidianas en sus síntomas, que es aguda en su inicio y que necesita un cambio en la medicación habitual”  70%: infecciones, temperatura ambiental, actividad física, interrupción del tratamiento.  30%: causa indeterminada.
  47. 47. Tipo I (criterios mayores)  Incremento de la expectoración  Expectoración purulenta  Incremento de la disnea Tipo II  Dos criterios mayores Tipo III  Un criterio mayor  Un criterio menor
  48. 48.  Síntomas menores:  Odinofagía o descarga nasal (últimos 5 días)  Incremento de sibilancias  Incremento de la FR > 20% basal  Incremento de la FC > 20% basal  Dos síntomas mayores  Un síntoma mayor y uno menor
  49. 49. VIRUS  Rinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio. BACTERIAS  Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, morexella catarrhalis, pseudomona aeruginosa. MICROORGANISMOS ATÍPICOS  Chlamydia pneumoniae, micoplasma pneumoniae
  50. 50. CONTAMINANTES  Ozono  PM10  Dióxido sulfúrico  NO2 OTRAS CAUSAS  Cambios en la temperatura  Interrupción del tratamiento  Desconocido: 30%
  51. 51. 80% de las exacerbaciones del EPOC  40-60 % Bacterianas  30-48 % Virus  10 % Bacterias atípicas  Cualquier época del año
  52. 52. Época invernal:  Infección viral  Co-infección 20-25% Virus-Bacteria  Mayor respuesta inflamatoria,  Mayor caída FEV1.  Estancia hospitalaria más prolongada.
  53. 53. VIRUS  Rinovirus  Influenza  Parainfluenza  Coronavirus  Adenovirus  Virus sincitial respiratorio
  54. 54. BACTERIAS EPOC leve a moderado  Haemophilus Influenzae  Streptococcus pneumoniae  Moraxela Catarrhalis
  55. 55. BACTERIAS Gérmenes atípicos  Clamydia Pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  Legionella pneumophila
  56. 56. BACTERIAS EPOC moderado a grave  Staphylococcus aureus  Pseudomonas aeuroginosa  Enterobacterias
  57. 57. Ciudad de México INER  P. auruginosa en EPOC leve  Moraxella catarralis, en casos severos
  58. 58.  Moderada a grave: clínico  Pruebas laboratorio-gabinete: exclusión  Disnea: respuesta inflamatoria v.a.p.  Atrapamiento aéreo, hiperinflación dinámica  Agravameinto V/Q, hipoxemia, aumento FR  Hipercapnia aguda, fatiga de músculos respiratorios, acidosis respiratoria.  Aumento NO, FNT-alfa, IL-6,8, proteina C-reactiva, procalcitonina.
  59. 59.  Disnea, tos, aumento de la expectoración con o sin cambios coloración.  Espiración prolongada, cianosis, músculos accesorios, patrón apnéustico respiratorio, posición de tripié, respiración paradójica.  Transtornos en el sensorio  Reforzamiento del 2do ruido pulmonar, incremento del edema periférico: Cor pulmonale, IC derecha
  60. 60. Leve  Incremento de los síntomas  Uso regular o incremento de los medicamentos habituales  No hospitalización Moderada  Disnea marcada  Hipoxemia sin > retención de CO2  Esteroides sistémicos, antibiotico ocasional  Eventualmente hospitalización
  61. 61. Severa  Insuficiencia respiratoria aguda  Acidosis respiratoria  Manejo Hospitalario-UCI
  62. 62.  Incremento importante en los síntomas  Pacientes con estadio grave de la EPOC  Presencia de nuevos signos  Alteraciones en el estado mental  pH < 7.35  Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio  Co-morbilidad de alto riesgo  Presencia de arritmias  Diagnóstico incierto  Paciente con edad avanzada  Insuficiente soporte en casa
  63. 63.  Disnea grave que no responde adecuadamente al tratamiento inicial  Cambio en el estado mental  Coma  Persistencia o empeoramiento de hipoxemia (paO2 < 40) o hipercapnia grave (>70) y/o acidosis respiratoria (pH< 7.25) a pesar de oxígeno suplementario y ventilación no invasiva.  Inestabilidad hemodinámica  Necesidad de ventilación mecánica invasiva
  64. 64.  No requerir tratamiento con beta agonista en intervalo menor a 4 hrs  Individuo capaz nuevamente de caminar  Capacidad de comer o dormir sin disnea  Clinicamente estable por 12 a 24 hrs  Gases arteriales estables por 12-24 hrs  Paciente conocedor en el uso adecuado de su medicación y seguimiento
  65. 65. EAEPOC no complicada  FEV 1 > 50% DEL PREDICHO  EAEPOC < 4/ año  Ausencia de co-morbilidad EAEPOC complicada  FEV1 < 50% del predicho  EAEPOC > 4/año  Co-morbilidades
  66. 66. RESISTENCIA BACTERIANA Neumococo resistente a Penicilina  Estudio Lationoanericano SENTRY  20.7%  Estudio Mundial ALEXANDER  26.6%  Cd México (1995-2001)  23.2%  Cepas de neumococo resistencia cruzada 90%: multirresistencia
  67. 67. RESISTENCIA BACTERIANA  Macrólidos (eritromicina-claritromicina)  Tasa de resistencia 30%  Fluoroquinolonas respiratorias, las menos afectadas  Levofloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino.  H. influenzae (18%), M. catarrhalis (100%)  Productoras de Beta-lactamasa
  68. 68. RESISTENCIA BACTERIANA Debido al gran número de cepas resistentes de neumococos, H. influenzae y M. catarrhalis, en nuestro medio, podemos considerar que hemos perdido a la penicilina, eritromicina y trimetroprim/sulfametoxazol como medicamentos de primera línea para éstos gérmenes.
  69. 69. FEV1 Patógenos más frecuentes EPOC leve sin factores de riesgo > 50% H. Influenzae M. Catarrhalis S. Pnueumoniae C. Pneumoniae M. Pneumoniae EPOC leve con factores de riesgo > 50% H. Influenzae M. Catarrhalis N.R.P. EPOC moderado 35-50% H. Influenzae M. Catarrhalis N.R.P. Enterobacterias EPOC severo < 35% H. Influenzae N.R.P. Enterobacterias P. aeruginosa
  70. 70.  Exacervación leve, sin factores de riesgo y sin insuficiencia respiratoria:  Claritromicina, azitromicina  Cefuroxima  Amoxicilina/clavulanato  Telitromicina  Fluoroquinolona respiratoria si se sospecha N.R.P.
  71. 71.  Exacerbación moderada, con factores de riesgo sin insuficiencia respiratoria:  Levofloxacino a dosis altas  Moxifloxacino  Gemifloxacino  Amoxicilina/clavulanato  Ampicilina/ sulbactam
  72. 72.  Exacerbación grave, con o sin factores de riesgo, con insuficiencia respiratoria, manejo intrahospitalario:  Ciprofloxacino a dosis altas + otro antibiótico anti- Pseudomona  Levofloxacino a dosis altas + otro antibiótico anti- Pseudomona
  73. 73. Antibiótico Dosis recomendada CLARITROMICINA 500 mg VO c/12 hrs por 7-10 días AZITROMICINA 500 mg VO c/24 hrs por3-5 días o 2 gr VO dosis única, lib prol CEFUROXIMA 500 mg VO c/12 hrs por 10 días AMOXICILINA MÁS ÁC CLAVULÁNICO 875/125 mg VO c/12 hrs por 10 días AMPICILINA/SULBACTAM 750 mg VO c/12 hrs por 10 días TELITROMICINA 800 mg VO c/24 hrs por 5 días LEVOFLOXACINO 750 mg VO o IV c/24 hrs por 7 días MOXIFLOXACINO 400 mg VO o IV c/24 hrs por 5 días GEMIFLOXACINO 320 mg VO c/24 hrs por 5 días CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hrs por 7-14 días
  74. 74. MEDICAMENTO MODALIDAD NEBULIZADOR IDM Salbutamol 2.5-5 mg c/20 min X 3 dosis Luego 2.5-10 mg c/4 hr PRN 10-15 mg/ continuo 4-8 disparos c/30 minutos hasta por 4 hrs Luego c/hr-4hr PRN Terbutalina Similar a salbutamol Similar a salbutamol Ipratropium 500 mcg c/30 min X 3 dosis Luego cada 2-4 hr PRN 4-8 disparos PRN
  75. 75. CONDICIÓN DOSIS AMINOFILINA TEOFILINA Impregnación VO, IV (mg/Kg) 6 5 Mantenimiento VO, IV (mg/Kg/hr) Fumadores 0.8 0.6 No fumadores 0.5 0.4 Ancianos 0.3 0.2 Cor Pulmonale 0.3 0.2 Falla hepática 0.1-0.2 0.1 Disfunción ventricular izquierda 0.1-0.2 0.1 Niveles terapéuticos: 8-12 mg/mL Niveles tóxicos: 18-20 mg/dL
  76. 76.  Inicio:  Metilprednisolona 0.5 mg/Kg IV c/6 hr por 72 hrs o:  Hidrocortisona 100 mg IV c/8-6 hrs por 72 hrs.  Continuar con:  Prednisona 30 mg diario, dosis única matutina VO a completar 7-14 días.  Si el tiempo de administración es mayor a 7 días, ajustar prednisona con dosis de reducción 5 mg cada 3er día hasta terminar el tratamiento.
  77. 77.  Balance hidroelectrolítico  Estado nutricional  Prevención de enfermedad tromboembólica  Heparina, Enoxaparina  Manejo de secreciones  Mucolíticos, Antioxidantes  Fisioterapia pulmonar  Estimuladores de la respiración  Almitrina, doxapram
  78. 78. Terapia con oxígeno
  79. 79. Ventilación mecánica no invasiva  Mejora el estado general del paciente  Disminuye el trabajo respiratorio  Disminuye la frecuencia respiratoria  Aumenta el volumen minuto  Disminuye la PaCO2 y con ello mejora el estado ácido-base.  Mejora la oxigenación
  80. 80. Ventilación mecánica no invasiva
  81. 81.  Ventilación mecánica no invasiva
  82. 82. Ventilación mecánica invasiva o convencional  Falla o intolerancia a VPPNI  Disnea grave con uso de músculos accesorios, disociación toracoabdominal.  FR > 35/minuto  PaO2 < 40 ó PaO2/FIO2 < 200  pH < 7.25 y/o <paCO2 > 60
  83. 83. Ventilación mecánica invasiva o convencional  Paro respiratorio  Somnolencia  Alteraciones del estado de alerta  Complicación cardiovascular  Otras complicaciones  Mortalidad UCI 15-20% por IR

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