La visión del Residente 2012

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METAS DE REANIMACIÓN
EN TRAUMA
Nora Marcela Mendoza Serna
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

2. EPIDEMIOLOGÍA
¿Es importante hablar de trauma?
 1990: 5.1 millones de muertes año
 10% mortalidad mundial
 Principal causa de mortalidad niños
y adultos jovenes
 Edad productiva
 15% perdida mundial DALYs
 Discapacidad
 Costo económico y social sistema
Trauma afecta a personas jóvenes con perdida de vida productiva y alta
probabilidad de causar incapacidad a largo plazo
Meyer: Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1998 44:1-12

3. MORTALIDAD TRAUMA
¿De que mueren estos pacientes?
Mortalidad
Temprana: 24h
• Shock hemorragico: 56%
•TEC severo Mortalidad Tardia:
Primera semana
• Sepsis
•Lesion cerebral secundaria
•DMO
Ertmer: Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:202–208

4. SHOCK
HEMORRAGICO
Evitar hipoperfusión
Hemostasia quirúrgica
Atencion Reanimación Cuidados
prehospitalaria intraoperatoria postoperatorios
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5. RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DEL TRAUMA MAYOR
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6. CONTROL QUIRURGICO RÁPIDO
El tiempo para llegar a cirugía en el paciente con sangrado mayor debe ser el
mínimo posible
 Mejoría de la supervivencia
 Más del 50% de las muertes ocurren en las primeras 24 horas
 Estudios retrospectivos bien diseñados
LA MEJOR MEDIDA PARA LA REANIMACIÓN
DEL PACIENTE DETRAUMA ES EL CONTROL
EXPEDITO Y COMPLETO DEL SANGRADO
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7. USO DE TORNIQUETES
 Escenario prehospitalario
 Heridas exanguinantes en
extremidades
 Método rapido y efectivo para el
control del sangrado
 Riesgo de isquemia y neuropraxia
 Uso reportado en escenario militar
hasta de 6 horas sin secuelas
 Minimizar el tiempo
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8. APOYOS DIAGNOSTICOS
 Pacientes de trauma toracoabdominal
 Uso temprano de TAC y ecografia
FAST en escenario de urgencias
 Rápida determinación sitio del
sangrado
 Pacientes hipotensos con liquido libre
abdominal cirugia urgente
 Valoración de pacientes con trauma
cerrado
 Mecanismo de injuria severo
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9. TRANSFUSIÓN MASIVA:
Todo el volumen sanguíneo en 24 horas
Transfusión de más de 20 UD GRE
Reemplazo de más del 50% volumen
sanguíneo en 3 horas
Pérdidas >150cc/hora
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10. Triada de la muerte
Proceso autoperpetuado que lleva a la muerte
 Sangrado conlleva
hipoperfusión y acidosis Acidosis
 Exposición y
administración de LEV
produce hipotermia
 Hipotermia, acidosis y
hemodilución producen
coagulopatía
 Coagulopatia impide cese
del sangrado Hipotermia Coagulopatía
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11. REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑO
No estrategia única
Aproximaciones fisiologicas resolucion del shock hemorragico

12. LEV previo al control quirúrgico
•↑la perdida de sangre
•Disrupción del trombo
•Dilución de factores de coagulación
•Incremento en el sangrado
•“Pop the clot”
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
REANIMACION HIPOTENSIVA EN TRAUMA

13. ¿Que podemos concluir?
Faltan mas estudios...
 Reanimación con LEV no carece de peligros
 No existe evidencia clínica para apoyar la reanimación agresiva con LEV
previo al control del sangrado
 Algunos subgrupos de pacientes de trauma toleran hipotensión sin
empeorar desenlaces
 Incluso algunos de estos subgrupos podrían obtener beneficio de una
estrategia hipotensiva
Here comes your footer  Page 13 Sapsford W. Scand J Surg. 2008;97(1)
METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

14. ¿Cuando usar reanimación hipotensiva?
De acuerdo con la evidencia actual
Mejor escenario Peor escenario
 Atencion prehospitalaria  Inconcientes/ausencia pulso radial
 Paciente joven sin comorbilidades  Mayor 55 años/comorbilidades
 Herida penetrante abdomen o torax  TEC
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
REANIMACION HIPOTENSIVA EN TRAUMA

15. RESUCITACIÓN HEMOSTATICA
Transfusión basada en sangre total
Administración tradicional de hemocomponentes:
 Transfusión de plasma y plaquetas basados en pruebas de laboratorio
 Evidencia clínica de coagulopatía
 Posiblemente tardío
Recomendaciones actuales:
 Administración de entrada en pacientes en quienes se prevea sangrado masivo
 Iniciar la administración de plasma, plaquetas y glóbulos en relación 1:1:1
 Reducción de un 46% mortalidad (escenario militar)
 Sesgo de supervivencia
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

16. RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA
Hematocrito 29%, plaquetas de
85.000 por ml y actividad de
factores de coagulación 62%
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Extrapolación de datos de guerra aREANIMACIÓN EN TRAUMA
METAS DE sangrado obstétrico

17. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
A veces hacer menos es hacer más por el paciente
 Control de hemorragia y de
contaminación
 Postergar reconstrucciones
anatómicas complejas
 Candidatos:
 pH >7,2
 Temperatura central >35
 Coagulopatía
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18. TERAPIA DE SOPORTE EN EL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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19. MANEJO INICIAL POLITRAUMATIZADO
Temperatura
 Mantener normotermia
 Uso de LEV calientes 39 grados
 Disminuir exposición
 T<34 grados se asocia con coagulopatía
Calcio
 Garantizar administración de Calcio
 Hipocalcemia:Hipotensión Depresión miocárdica
 Mantener niveles >0,9mmol/lt
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

20. EVALUACIÓN INICIAL
Ventilación
 Mantener normoventilación
 Pacientes hiperventilados mayor mortalidad (colapso hemodinámico)
 TEC: Sólo hiperventilar en inminencia de herniación
Monitoria del sangrado
 Usar Base exceso y lactato como indicadores de reanimación
 Lactato >2 mmol/lt Supervivencia 100% 24horas
 Base exceso tiene mejor correlación con mortalidad que pH
 Valores de hematocrito poco confiables en la reanimación inicial
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

21.  Solución salina normal
LIQUIDOS
 Alto contenido de Sodio / Acidosis
ENDOVENOSOS hiperclorémica
 Lactato Ringer menor contenido Sodio
Soluciones hipertónicas pueden presencia de Calcio
ser consideradas durante el
manejo inicial (2B)  Capacidad proinflamatoria D-isómero
Lactato Ringer
La adición de coloides puede  Uso exclusivo de formulación levógira?
ser útil en pacientes inestables
particularmente lo  Solución Plasma-Like
hidroxietilalmidones (2C)  Utilidad no definida en paciente de
politrauma
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22. TERAPIA TRANSFUSIONAL EN TRAUMA
 Mantener niveles Hb 7-9 mg/dl
 Tiempos largos de almacenamiento
 Riesgo de hiperkalemia
 Inmunodepresión
 Malos desenlaces en pacientes críticos
 Administración de GRE frescos
 <2 semanas
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23. TERAPIA TRANSFUSIONAL EN TRAUMA
Tp y TPT <1.5
veces el control •10-15 cc kg PFC
Plaquetas • 1 aféresis de plaquetas
>50.000 o 8 unidades
Fibrinógeno 1.5
- 2.0 g/l • 15-20 Ud crioprecipitado
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24. USO DE VASOPRESORES
 Empleo de vasopresores en
hipovolemia no corregida →
aumento de la mortalidad
 Choque severo puede requerir
inicio temprano
 Adminsitración combinada y
juiciosa
 Garantizar correción de
hipovolemia
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

25. ACIDO TRANEXAMICO
 Fibrinólisis componente inicial de la coagulopatía asociada al trauma
 CRASH 2
 Disminución 15% riesgo de muerte secundaria al sangrado en pacientes de
trauma mayor
 Dosis: 1gm IV en bolo, 1 gm en infusión continua por 8 horas
 No evidencia de aumento de fenómenos trombóticos
 Contraindicado en CID o predisposición a fenómenos trombóticos
 Ideal administración primera hora de ocurrido el evento
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26. FACTOR VII RECOMBINANTE
 Alternativa farmacológica en pacientes con coagulopatía traumática
 No disminución de mortalidad
 Disminución del número de unidades de hemoderivados necesarias
 Trauma cerrado
 Sangrado controlado
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27. FACTOR VII RECOMBINANTE
 Uso temprano
pH >7,2
 No de primera línea
Calcio ionizado >0,9 mmol/L
Temperatura >35 grados
Hematocrito >24%
Plaquetas > 50.000
Fibrinógeno >1,5 g/L
Uso de antifibrinolíticos
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METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

28. • Control quirúrgico rápido
• Uso temprano de imágenes
• PAS 80-100 mmHg previo al control del
sangrado
• Reanimación 1:1:1 transfusión masiva
• Lactato y Base exceso
• Uso temprano de acido tranexámico

29. GRACIAS

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