XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por:Julián David Quiceno Gil.UdeA. 2013

1. NEUTROPENIA FEBRIL:
ENFOQUE Y MANEJO INICIAL
Julián David Quiceno Gil
Residente Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. Por qué es importante…
• El uso de quimioterapia se ha expandido en las últimas décadas
• La Neutropenia Febril es una de las principales complicaciones de la
quimioterapia
• Causa importante de morbilidad y mortalidad
• Retrasos y disminución de dosis de la quimioterapia
• Riesgo de infecciones invasivas y deterioro clínico rápido
• Es una Urgencia Médica

3. Generalidades
Polimorfonucleares neutrófilos
• 60-70% de los leucocitos circulantes
• Papel en Defensa innata: fagocitosis, daño químico, activación Linfocitos T
Quimioterapia citotóxica
• Ataca células neoplásicas
• Células no neoplásicas de mas rápida división suelen estar afectadas
• Se asocia con neutropenia de profundidad y duración variable
• Predisposición a infecciones invasivas

4. Definiciones
Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN)
• Producto del recuento de Leucocitos por la
fracción de células polimorfonucleares (PMN) y
bandas
• No incluye Metamielocitos y otras formas
inmaduras
RAN = Conteo de Leucocitos x (% PMN + % Bandas)
100

5. Definiciones
Neutropenia
Recuento Absoluto de Neutrófilos menor a 2 desviaciones estándar por
debajo de lo normal
En Adultos <1.800 células/mm3
Severa (agranulocitosis) <500 células/mm3
Profunda. Recuento de neutrófilos <100 células/mm3
Prolongada. Recuento de neutrófilos persistentemente <500
células/mm3 durante >7 días
 Williams Hematology, 9e. 2012

6. Definiciones
Neutropenia febril
IDSA ESMO
• Temperatura oral aislada ≥38.3°C, o • Temperatura oral aislada ≥38.5°C, o
temperatura ≥38.0°C por ≥1 hora temperatura ≥38.0°C en 2
mediciones consecutivas
• Recuento de neutrófilos <500 • Recuento de neutrófilos <500
células/mm3, o <1000 células/mm3 células/mm3, o <1000 células/mm3
con un descenso esperado hasta con un descenso esperado hasta
<500/mm3 <500/mm3
 Clinical Infectious Diseases
2011;52(4):e56–e93
 Annals of Oncology 21
(Supplement 5): v252–v256, 2010

7. Definiciones
Sepsis neutropénica
• Sinónimo de neutropenia febril
• Espectro clínico completo de la enfermedad, incluye pacientes con
signos o síntomas de infección en ausencia de fiebre
 NICE, 2012

8. Epidemiología
• Neutropenia inducida por quimioterapia
Tumores sólidos: 10-50% presentan fiebre
Tumores hematológicos: >80%
• La mayoría sin foco de infección identificable y con cultivos negativos
20-30% con evidencia clínica de infección
10-20% con bacteriemia
• Mortalidad
5% en tumores sólidos
11% en tumores hematológicos
Bacteriemia por Gram negativos 18% - Gram positivos 5%
Aumenta en ancianos
 Clinical Infectious Diseases
2011;52(4):e56–e93

9. Factores de Riesgo
• Duración y profundidad de la neutropenia
• Primer ciclo de quimioterapia
• Edad >65 años
• Albumina <3.5 gr/dl
• Intensidad de la quimioterapia
• Bajo recuento de neutrófilos antes del inicio de la quimioterapia
• Enfermedad hepática
• ECOG >3
 Dale, D. Cancer World, 2010

10. Factores de Riesgo
Edad >65
Albumina <3.5
Intensidad relativa >80%
RAN de base <1500
Enfermedad hepática
 Dale, D. Cancer World, 2010

11. Etiología
• Cambio de un predominio de Gram-negativos a predominio de Gram-
positivos
• 70% de las bacteriemias son por Cocos Gram Positivos
• Incremento en la frecuencia de infecciones por gérmenes resistentes:
Gram Negativas productoras de Beta-Lactamasas de Espectro Extendido
(BLEE)
Enterococo resistente a Vancomicina (VRE)
Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (MRSA)
• Hongos. Infecciones secundarias
 Clinical Infectious Diseases
2011;52(4):e56–e93

12. Etiología
Patógenos Bacterianos frecuentes en pacientes con Neutropenia Febril
Gram positivos Estafilococo coagulasa negativo
Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA
Enterococcus spp, incluyendo VRE
Estreptococos del grupo Viridans
Streptococcus pneumonie
Streptococcus pyogenes
Gram negativos Escherichia coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Pseudomonas aureuginosa
Citrobacter spp
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia

13. Evaluación del paciente con
Neutropenia Febril
Historia clínica
• Tipo de quimioterapia
• Fecha, esquema, dosis
• Antibióticos profilácticos o terapéuticos previos
• Factores estimulantes de colonia
• Aislamientos microbiológicos previos
• Comorbilidades
• Estado funcional de base

14. Evaluación del paciente con
Neutropenia Febril
Examen físico
• Signos y síntomas de inflamación suelen estar atenuados o ausentes
• Hacer una cuidadosa búsqueda de signos en:
 Ojos
 Cavidad oral
 Faringe
 Pulmones
 Periné
 Sitios de punciones o catéteres
 Piel y lechos ungulares
• Pacientes afebriles con signos o síntomas, tratar como Neutropénicos febriles

16. Evaluación del paciente con
Neutropenia Febril
Estudios diagnósticos
• Pruebas de laboratorio. Hemograma, pruebas de función renal y hepática,
electrolitos, lactato
• Hemocultivos
• Al menos 2 hemocultivos de venas periféricas separadas
• Si hay Catéter Venoso Central: un cultivo de cada lumen
• Otros cultivos según la clínica (esputo, orina, materia fecal, LCR, etc.)
• Radiografía de tórax. En caso de síntomas o signos respiratorios
• Marcadores inflamatorios: PCR, Pro-calcitonina, IL-6, IL-8

17. Estratificación del Riesgo
• Evaluar riesgo de complicaciones derivadas de infecciones severas
• Se recomienda en todos los pacientes
• Puede guiar el tipo de tratamiento y sitio de atención
• Criterios clínicos
• Evaluación precisa mediante herramientas pronósticas validadas
Puntaje MASCC

18. Estratificación del Riesgo
Criterios Clínicos
Se consideran de alto riesgo:
• En quienes se anticipa neutropenia prolongada o profunda
• Inestabilidad clínica
Hipotensión, Mucositis, Neumonía, Síntomas gastrointestinales, Infecciones
asociadas a catéter, Cambios neurológicos, Insuficiencia renal o hepática
• Comorbilidades significativas
Cáncer no controlado, EPOC, pobre estado funcional, edad avanzada

19. Estratificación del Riesgo
Puntaje MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
Característica Puntaje
Severidad de la enfermedad
Ausencia de síntomas 5
Síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
Síntomas severos 0
Ausencia de hipotensión (presión arterial sistólica >90 mmHg) 5
Ausencia de EPOC 4
Tumor sólido, tumor hematológico sin infección micótica 4
previa
Ausencia de deshidratación 3
Paciente ambulatorio al momento del inicio de la fiebre 3
Edad < 60 años y >16 años 2
 Klastersky, J., et al. (2000). Journal
of clinical oncology, 18(16), 3038–51.

20. Estratificación del Riesgo
• Todos los pacientes con riesgo alto según puntaje MASCC o criterios
clínicos deben hospitalizarse para tratamiento
• Los pacientes con bajo riesgo según puntaje MASCC podrían ser candidatos
a manejo ambulatorio y/o oral
• Deben tomarse en cuenta otros factores en la toma de decisiones
• Por personal con experiencia en Oncología y Quimioterapia

21. Tratamiento
• El manejo inicial es diferente al de otros pacientes con sospecha de
infección
• Esta indicado el uso temprano de antibióticos, independientemente
del estado clínico
• Debe hacerse en hospitales de alta complejidad

22. Tratamiento
Terapia antibiótica empírica
Caracteristicas esenciales: Depende de:
Actividad bactericida Clasificación de riesgo del
Cubrimiento para los patógenos paciente
más probables Posible foco de infección
Cubrimiento de P. aureuginosa Patrones de resistencia locales
Mínima toxicidad Patrones de colonización y
resistencia individuales

23. Tratamiento
Terapia antibiótica empírica
• Pacientes de Alto Riesgo • Pacientes de Bajo Riesgo
Piperacilina/tazobactam Ciprofloxacina y Amoxicilina/clavulanato
Cefepime Ciprofloxacina y Clindamicina
Carbapenem (imipenem, Ciprofloxacina o Levofloxacina
meropenem) (monoterapia)
No se recomiendan: ceftazidima, No se recomiendan fluoroquinolonas en
fluoroquinolonas, aminoglicósidos pacientes que las recibían profilácticamente

24. Tratamiento
Criterios para adicionar agentes altamente activos contra Gram positivos
• Inestabilidad hemodinámica, u otra evidencia de sepsis severa
• Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas
• Sospecha clínica de infección asociada a catéter
• Infección de tejidos blandos en cualquier localización
• Colonización conocida por MRSA, VRE o Streptococcus pneumonie
resistente a penicilina
• Mucositis severa

25. Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica
• La terapia antibiótica empírica debe iniciarse en la primera hora
después del reconocimiento de la neutropenia febril (tiempo puerta-
antibiótico)
• Independiente de la presencia de sepsis severa/choque séptico y los
puntajes de severidad
 NCAG, 2009
 Surviving Sepsis Campaign.
Critical care medicine, 2012

26. Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica
 Q J Med 2012; 105:327–336
 British Journal of Haematology,
153, 773–779

27. Tratamiento
Otras medidas terapéuticas
• Ajuste a la terapia antibiótica inicial
• Tratamiento antiviral
• Tratamiento antimicótico
• Uso de terapia transfusional
• Uso de factores de crecimiento
• Tratamiento de infecciones asociadas a catéter central
• Medidas ambientales

28. Conclusiones
• Neutropenia febril es una urgencia médica
• Su incidencia viene en aumento
• Morbilidad y mortalidad significativas
• Requiere reconocimiento y tratamiento rápidos
• Meta: Tiempo puerta – antibiótico <1 hora
• Examen físico cuidadoso
• Adecuada toma de muestras y Remisión oportuna