1. Armando Longoria Robledo
R1 Anestesiología

2. Generalidades

 La Mayoría de las cirugías oftalmico-pediatricas son
programadas y las urgencias son exclusivamente se
remiten a trauma ocular.
 La cirugía de estrabismo representa el 60-70% de las
operaciones en oftalmología pediátrica
Las afecciones mas comunes son : patologías en
lagrimal , cataratas , glaucoma, desprendimiento de
retina, tumores o retinopatía por prematuridad

3. Generalidades

 En el adulto el 60 -75% de las cirugías oftálmicas se
realiza bajo anestesia local o locoegional. En el
infante la norma es la Anestesia General.
 Inducción estándar pediátrica mediante agentes
inhalados .

4. Generalidades

 Como en todo procedimiento anestésico es de suma
importancia la evaluación pre anestésica.
 En el caso de las cirugías oftalmicas-pediatricas toma
un rol particular debido a que alrededor del 10% de
los niños la afección ocular forma parte de una
enfermedad hereditaria o síndrome , siendo la
intubación difícil la implicación mas común.

5. Síndromes Asociados

Síndrome de Apert (acrocefalosindactilia).
• EnfermedaddeCrouzon(anomalíacraneofacialaislada).• Síndrome de Down (trisomía 21)
Síndrome de Edward (trisomía 18).
• Enfermedad de Farber (lipogranulomatosisdiseminada, enfermedad metabólica
similar a lasmucopolisacaridosis).
• Síndrome de Goldenhar (displasia oculo-auriculovertebral).
• Síndrome de Hallermann-Streiff (síndromeoculomandibulofacial).
• Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II).
• Síndrome de Hurler (mucopolisacaridosis I).
• Síndrome de la hendidura facial media.
• Síndrome de Moebius (diplejía facialcongénita).
• Síndrome de Morquio-Ullrich (mucopolisa-caridosis IV): subluxación atlantooccipital.
• Síndrome de Patau (trisomía 13).
• Síndrome de Pierre-Robin.
• Enfermedad de Pompe (glucogenosis II).
• Síndrome de Rieger (anomalías oculares, de loshuesos faciales y del sistema nervioso central).
• Síndrome de Rubinstein-Taybi (síndrome
delpulgar largo, enanismo congénito conmalformaciones craneofaciales).
• Síndrome de Treacher-Collins (disostosismandibulofacial).
• Síndrome de Wagner-Stickler (artro-oftalmopatía hereditaria progresiva)

6. Consideraciones
Anestésicas

 Debido a la proximidad del campo Quirúrgico se
prefiere la Intubación endotraquel o el uso de
Mascarilla laríngea.
 En el caso de TET se prefiere los tubos preformados.
 Se valora el uso de Relajantes musculares.
 Inducción Inhalada y acceso venoso. Dependiendo
de el procedimiento se puede premeditar con un
vago lítico.

7. Mantenimiento Anestesico

 Depende de la duración del procedimiento.
 En procedimientos cortos se prefiere el
mantenimiento de la ventilación espontanea.
 +30 minutos Ventilación controlada
 Mantenimiento con Fontanillo (1-2ug/kg) o dosis
equipo tente de sufentanilo

8. Transoperatorio

 Administrar antieméticos antes de terminar el
procedimiento es recomendado por el alta
incidencia de NVPO (Hasta 70%-90% en cirugía de
estrabismo)
 Droperidol 75ug/kg
 Ondasetron .1-.15mg/kg
 Dexametasona .5mg /kg

9. Postoperatorio

 Se prefiere una entubación en plano para evitar
ataques de tos y aumento de la PIO.(Debatido)
 Agitación , Nausea , Dolor y Vomito.
 La oclusión ocular favorece a la agitación durante la
emergencia anestésica.

10. Consideraciones

 Síndrome de Down: Mayor prevalencia de patologías
oculares como cataratas, errores refractarios,
hipermetropía ketorolaco, astigmatismo, glaucoma y
obstrucción del conducto lagrimal.
 Implicaciones Cardiacas hasta en 50%
 Subluxación inestabilidad en C1-C2
 Macroglosia
 Hipotiroidismo
 Se necesita estudio a profundidad en los infantes con
sindrome de Down estudios funcionales , RX y
evaluación cardiopediatrica.

11. 
 Síndrome de Alport
Afección oculorenal. Cataratas , desprendimiento de
retina y queratocono.
La consideración anestésica mas importante es la
presencia de miopatía y falla renal
Se debe de evitar la succinilcolina y medicamentos de
excreción renal.

12. Síndrome de
Marfan/Ehler-Danlos

 Implican síndromes con afección en el tejido
conectivo hiperlaxitud de articulaciones e
implicaciones cardiovasculares.
 Implicados en desprendimiento de retina , glaucoma
y formación de cataratas.
 Las consideraciones anestésicas dependen de los
problemas cardiovasculares y pulmonares, disección
aortica e insuficiencia valvular.
 Debilidad de la piel : es importante la posición
quirúrgica y evitar hiperextensión.

13. Mucopolisacaridosis

 Defecto enzimático que resulta en una degradación
incompleta de los glycoaminoglicanos y la
acumulación de estos en tejidos.
 Implica Macroglosia , grados distintos de retardo
mental, disfunción pulmonar por obstrucción de la
vía aérea y disfunción cardiaca.
 Un alto índice de mortalidad incluso con un buen
plan anestésico . Se debe de contar con múltiples
planes de manejo anestésico : fibroscopia ,mascarilla
laríngea .

14. Síndromes Cráneo
faciales.

 Craneosinostosis
 Síndrome de Apert y Crouson
Dificultad en la ventilacion con mascara facial.
 Antley-Bixler y Síndrome de Pfeiffer: obstrucción
crónica de la vía aérea y anillos traqueales.
 Goldenhar: Microsomiahemifacial
 Treachercollinsy Pierre Robin

15. 

16. Estrabismo

 La enfermedad oftalmológica en niños que mas
comúnmente necesita tratamiento quirúrgico.
 En la mayoría de los casos son niños Sanos
 Incidencia mas alta en niños con paralices cerebral y
mielo meningocele asociado a hidrocefalia.

17. Estrabismo

 Anestesia General con inducción Inhalada
 TET o Mascarilla Laríngea.
 Uso de Vago líticos : atropina .02mg/kg o
Glicopirrolato .01mg/kg para atenuar el reflejo
Óculo Cardiaco
 Sevoflurano < incidencia de ROC
 La prueba de tracción se realiza antes de la
utilización de relajantes musculares.

18. 

19. 

20. Reflejo Oculocardiaco.

 Descrito por primera vez en 1908
 Relacionado con la tracción de los musculos
extraoculares y elevador del parpado asi como ante
presion externa aplicada sobre el globo ocular.
 Inicia una señal aferente del nervio trigeminal que
evoca una respuesta parasimpatica del nervio vago

21. 
 Se aconseja premeditar con Atropina o Glicopirrolato
IV en procedimientos con tracción o estimulación
del globo ocular.
 No previenen el reflejo pero reducen la intensidad y
duración.
 Pueden aumentar la PIO

22. 

23. Emergencia en Cirugía
Oftálmica

 Por lo general daño o traumatismo en el globo
ocular.
 Se valora el riesgo de aspiración con el de aumento
en la PIO y extravasación al intentar intubar.
 Usar RM de acción rápida, Evitar la Succinilcolina
(rocuronio 1.2mg/kg)
 Lidocaína 1mg/kg

24. Trauma Ocular.

 Uso de opioides controvertido cuando no se
encuentra en ayuno.
 Reducción de PIO en inducción vs Aumento de
vomito con la consecuente elevación en PIO.
 Un acceso venoso es altamente recomendable
 El uso de inductores vía IM (ketamina, succinilcolina
o rocuronio ) se absorben de manera variable.

25. Condiciones Asociadas

 Prematuros : retinopatía del prematuro, cataratas
congénitas y glaucoma.
 Las complicaciones asociadas mas comunes son
hipertensión pulmonar, enfermedad cardiaca
congénita, hemorragia interventricular otras
condiciones agudas pulmonares.
 Mayor riesgo en los menores de 1 año

26. Procedimientos
Específicos

 Ptosis, Enucleación, Vitrectomia y Cataratas
 La meta del manejo anestesiologico es mantener un
campo libre y sin movimiento para el cirujano.
 Se recomienda el uso de mascarilla laríngea o
intubación endotraqueal para mantener libre el área
de trabajo del cirujano

27. 
 Abarca un segmento importante de las cirugías
pediátricas.
 En la actualidad muchas de estas cirugías se
manejan de manera ambulatoria.
 La mayoría de las cirugías en ORL pediátrica se
consideran electivas y los pacientes se encuentran en
buen estado general.*
 Las Urgencias en ORL pueden involucrar la vía aérea
y ser potencialmente mortales.

28. Consideraciones
Anestésicas

 Medidas de seguridad y Monitorización adecuada .
 Historia Clínica Completa.
 Enfermedades y Síndromes asociados .
 El campo quirúrgico compete a la vía aérea.
 Compromiso potencial de la vía aérea durante el
procedimiento.
 Alteraciones Cardio-pulmonares.

29. Anestesia en
procedimientos Otológicos

 Cirugía Menor:
 Miringotomia
 Inserción o retiro de Tubos de
timpanostomia.(drenajes timpánicos)
 Cirugía Mayor:
 Timpanoplastia
 Mastoidectomia
 Implantes Cocleares.

30. Miringotomia y Drenaje
Timpánico

 La indicación principal es para los casos de Otitis
Serosa Media crónica o Aguda recurrente.
 Procedimiento Rápidos (aprox 20 minutos)
 Baja morbi- mortalidad y sangrado prácticamente
nulo.
 Mayor incidencia en pacientes con Síndrome de
Down , Labio/Paladar hendido, Asmáticos.

31. Consideraciones
Anestésicas

 Mas comúnmente indicada en infantes entre 1 y 3
años.
 Infecciones del tracto superior de repetición suelen
ser comunes en estos pacientes y se debe evaluar el
compromiso de la vía aérea y estado General del
paciente.
 Una infección de vía aérea superior no contraindica
el procedimiento.

32. Técnica Anestésica

 Anestesia General( Mascarilla Facial vs TET vs
Mascarilla Laríngea) Mediante inducción inhalatoria.
 NO2 se relaciona con mayor Nausea y Vomito Post
Operatorio.
 Se recomienda el uso de Sevoflurano y
Mantenimiento de la respiración espontanea y el uso
de analgesia previa o inmediatamente después de la
inducción anestésica debido a la brevedad del
procedimiento.

33. 
 Analgesia : Acetaminofén 10 a 20 mg/kg vía oral
 30-40mg/kg vía Rectal
 Fentanilo interanual: 1 a 2 ug/kg
 Ketorolaco IV 1mg/kg
 Butorfanol 25ug/kg interanual
 Paracetamol: 10 -15 mg/kg vía oral.

34. Técnica Anestésica

 Usualmente consiste en una inducción inhalatoria y
manejo con opioides intravenosos, mantenimiento
con un agente inhalado .
 No se recomienda el uso de NO2 por aumento de
Nausea y Vomito postoperatorio y a la difusión de
este a espacios huecos .
 Si es posible se busca una hipotensión
controlada.(<25%) lo que puede ayudar a reducir el
sangrado.

35. 
 El uso de vasoconstrictores es controvertido
 Adrenalina 1:8000-200 000.
 Se debe de prestar atención al posicionamiento del
paciente en especial si se usan RM. Riesgo de
subluxación en C1-C2 en especial en pacientes con
Síndrome de Down debido a la inestabilidad
atlantoaxoidea presente en el 15-30% de estos
pacientes.

36. 
 Se ha recomendado el uso de antieméticos
Dexametasona: .5 mg/kg
Ondasetron:
La entubación debe ser delicada ya que se busca evitar
el estimulo tusígeno.(Lidocaína 1-1.5mg mg/kg antes
de la entubación, respiración espontanea mantenida u
opioides)

37. Implante Coclear

 Debido a que un implante temprano puede
beneficiar al receptor para un mejor desarrollo y
adaptación auditivo y de lenguaje en la actualidad
esta cirugía se puede realizar incluso desde los 6
meses de edad.

38. Adenoidectomia y
Amigdalotomía

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Constituido por órganos inmunológicamente activos.
ADENOIDES Masas linfoides localizadas en la pared postero-superior
de la rinofaringe. Tienden a involucionaren el adulto Relación con
Trompa de Eustaquio
AMIGDALAS. Masas linfoides ovoides localizadas en las paredes
laterales de la orofaringe. Adosadas a la fascia del músculo constrictor
superior de la faringe.
– IRRIGACION: ramas de la A.C.E
• Arteria faríngea ascendente
• Arteria lingual
• Arteria facial
• Arteria maxilar interna
Drenaje venoso hacia la vena yugular interna
l

39. Generalidades

 18-118 intervenciones/10000 pacientes en edad
Pediátrica
 El mecanismo de la hiperplasia adenoamigadalar es
desconocido( hiperplasia secundaria a estímulo
antigénico continuo)
 Se debe de prestar importancia a datos que indiquen
SAOS ( incidencia del 3% al 10% de los pacientes con
hiperplasia amigdalina): trastornos del sueño,
somnolencia, bajo rendimiento.

40. 
 Cor pulmonar e
 Hipoxemia e hipercapnia en pacientes crónicos.
 Cardiomegalia en 1/3 de los pacientes
 Alteraciones Cráneo Faciales en pacientes Crónicos y
edema en vía aérea.

41. Indicaciones
Quirúrgicas

 Obstrucción de la vía Aérea*
 Hiperplasia amigdalina
 – Infecciones de repetición
Absceso peri amigdalino.

42. 

43. Consideraciones
especiales

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TRASTORNOS DEL SUEÑO
–Aumenta riesgo postoperatorio en cualquier cirugía.
»Obstrucción de la vía aérea
»Apnea
»De saturación en inducción/ despertar
–Lecho vascular hiperactivo y presentan > depresión miocárdica en respuesta a la
hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria
–Importante en:
»Obesidad(percentil>95)
»edad< 2-3 años
»Malformaciones craneofaciales: Down, Pierre-Robin, Crouzon, Apert,
Acondroplastia
•HISTORIA PERSONAL/FAMILIAR DE COAGULOPATIA
La historia personal y familiar de predisposición a hematomas y sangrado
prolongado tras lesiones menores y epistaxis recurrentes puede tener más
sensibilidad que la pruebas complementarias. El estudio de coagulación ( TP y
TTPA)NO predice de forma absoluta un riesgo aumentado de HPA

44. 

45. 
 La premeditación con sedantes debe ser evitada en
pacientes con SAOS, por riesgo aumentado de
obstrucción de la vía aérea u posibilidad de de saturación
 –En pacientes con SAOS severos presentan mayor
sensibilidad a opioides y sedantes: requerimientos
reducidos
 Selección de Técnica anestésica: Anestesia General
 Valorar el Uso de Relajantes musculares, TET contra
Mascarilla laríngea.

46. Manejo Anestesico
 Inducción Inhalatoria Estándar
 Vía aérea protegida y acceso venoso.
 Se debe valorar el uso de TET con o sin globo contra el
uso de mascarilla laringes , estos dos últimos presentan
menor incidencia de estridor , croup , edema laríngeo y
laringe espasmo post operatorio.


47. 
 MANTENIMIENTO: estándar( inhalatorio con/sin
BNM +/-fentanilo 1-3μg/kg/h o remifentanilo 0’5-1
mcg/kg/min)
 –Propofol (TIVA) disminuye incidencia de vómitos y
agitación
 •DESPERTAR:
 Aspirar secreciones orofaringe/estómago
 Retirada de taponamiento previo a la extubación
 Colocación en decúbito lateral para drenar
secreciones/sangre

48. Post operatorio

 Analgesia:
 Acetaminofén IV 15mg/kg o 40mg/kg vía rectal
 El consenso actual es que AINES como Diclofenaco ,
Ibuprofeno y Ketorolaco no aumentan la incidencia
de hemorragia primaria post operatoria en
Amigdalotomía.
 Los pacientes con SAOS no deben de ser dados de
alta el mismo día por mayor incidencia de apnea
postoperatoria y obstrucción aérea.

49. 

50. Complicaciones

 Hemorragia en Amigdalotomía
 Postamigdalectomia:
Primaria: Es la mas frecuente, ocurre en las primeras 24
horas. Mayor riesgo de aspiración y laringoespasmo
(inversamente proporcional a la edad)
Secundaria : Mayor mortalidad. Mas frecuente al 5 -8
Día

51. 

52. Hemorragia post
amigadlectomia

 •CLINICA
 Factores de riesgo importantes a considerar en un niño que ha sangrado después de
la amigdalotomía :
 Hipovolemia inadvertida
potencial shock hipovolémico
 Aspiración pulmonar
 Potencial de intubación difícil por sangrado
 •Los signos clínicos se relacionan con la cantidad de sangrado
 Hipotensión ortos tatica, mareo alteración en el estado de conciencia (perdida
probable de mas del 20%)
 –FC: taquicardia( liberación catecolaminas)/ bradicardia( + grave por hipoxemia y
acidosis)
 –Retraso en el relleno capilar
 –Taquipnea
 –Oliguria
 –Hipotensión arterial
 –Acidosis metabólica

53. Tratamiento

 Valorar con base en la clínica del sangrado.
 Resucitación con líquidos en bolo de ser necesario
(20ml/kg)
 Vigilancia vs Re intervención.
 Inducción Modificada en el paciente que se
encuentra Hipovolémico.

54. Cirugía Endoscópica
Laríngea laser

 Indicado en lesiones de la vía aérea tumoraciones ,
papilomatosis laríngea.
 Se busca la ablación del tejido sin dañar tejido
adyacente y conservar la función (fonación y
ventilación)
 Menor Dolor postoperatorio y deglución inmediata.

55. 
 La cirugía laser implica ciertas consideraciones de
seguridad extra.
 Cuando es posible usar tubos endotraqueales
protegidos o resistentes al laser y humedecidos.
 Globo del TET lleno con solución salina
 Ventilación con Mezcla Aire/oxigeno (40%)
 Revisar la presencia de cualquier material
combustible en la sala.
 Receptáculo o jeringa con solución salina en caso de
ignición de material o tubo en la sala.

56. 
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
Protección ocular : paciente (párpados sellados), personal de
quirófano
(gafas), carteles indicativos en el acceso a la sala de operaciones
Protección cutánea del paciente (gasas y tallas húmedas)
Evacuación de humos para disminuir contaminación ambiental
(aspirador exclusivo para humos dotado de filtro)
Mascarillas faciales par el personal con mayor poder de filtro
Instrumental seleccionado (no reflectante)
Protocolo de seguridad anestésico-quirúrgico
Sala señalizada en su exterior
Exploración laríngea al finalizar

57. 

58. Anestesia en
endoscopia.

 Reto anestesiológico ya que combina una vía aérea
potencialmente comprometida y compartida con el
cirujano.
 Las metas son mantener una profundidad anestésica
adecuada ya que el reflejo de tos y movimiento
puede producir daño en la vía aérea.
 Monitoreo adecuado y completo aunque puede no
contarse con cinografía durante la broncoscopio.

59. Se prefiere la ventilación espontanea
Si se cuenta con cinografía las presiones pueden ser
mayores de lo normal.( Se recomienda Devoran)
La hipoxia no es bien tolerada se debe tomar pausas
de re oxigenación si presenta hipoxia.
Propofol en infusión (50-100mcg/kg/min)
acompañado de un antisialagogo producen una
buena profundidad anestésica durante el
procedimiento
Estridor es la primera causa para la indicación de
una laringoscopia y broncoscopio.
Laringomalacia es la primera causa de estridor.

60. 

61. Croup

 Estridor inspiratorio , acompañado de retracciones
supra e intercostales y tos grave.
 Se produce por una inflamación de la mucosa en el
área subglotica de la laringe.
 Croup Espasmodico, Laringotraqueobronquitis

62. Epiglotitis
LA epiglotitis aguda compromete de forma
súbita la vía aérea y puede ser fatal.
Edema en estructuras supra glóticas .
Mas común en niños de 3-5 años

63. Aspiración de cuerpo
extraño

 Mas común en niños de 1 a 3 años
 95% de los objetos extraños se alojan en el bronquio
principal derecho
 Se puede producir un efecto de válvula y producir
atrapamiento de aire e hiperinsuflación.
 5% se alojan en la tráquea.
 Estomago lleno cuando la aspiración sucede mientras se
come.
 Inducción pediátrica estándar d
 Mantenimiento con opioides o Propofol(tova)
 Lidocaína tópica 3-4mg en estructuras aéreas para
prevenir tos y broncoespasmo.

64. Traqueotomía

 En niños normalmente se trata de un procedimiento
electivo. Programado cuando el niño ya se encuentre
intubado pero puede presentarse como una
verdadera urgencia otorrinológica.
 Las indicaciones mas comunes son por parálisis de
las cuerdas vocales, estenosis subglotica, hipoxemia e
hipercarbia persistente.