1. Anestesia en el paciente con
tumores supra e infratentoriales
Armando Longoria Robledo
R2 anestesiologia
Programa Multicentrico de Residencias Medicas

2. tumores supratentoriales




Los tumores intracraneales ocurren más
comúnmente en px de 40-60 años
Síntomas iniciales reflejan PIC elevada (náuse
y
vómito, hipertensión, bradicardia, alteración
de la consciencia)
La craneotomía para excisión o biopsia de
tumores supratentoriales es un procedimiento
neuroquirúrgico común
Tumores más frecuentes: gliomas y
meningiomas

3.  Consideraciones

 El
relevantes: PIC y localización
La localización y el tamaño del tumor indican la
posición y el sangrado esperado
riesgo de embolismo aéreo es bajo
 La
excisión de craneofaringiomas y tumores
pituitarios pueden causar manipulación
hipotalámica con respuesta simpática (HTA),
alteraciones electrolíticas en PO (Diabetes
insípida) y alteraciones en regulación de la
temperatura.

4. 
Las craneotomías subfrontales pueden
manifestar alteraciones de la consciencia en
el PO inmediato, dificultad para la
emergencia de la anestesia

El uso de narcóticos y benzodiacepinas
puede aumentar las alteraciones en estos
pacientes

5. Preoperatorio




Evaluar datos de PIC elevada
Examinación neurológica
TAC y RMN pueden mostrar desviación de la
línea media, edema cerebral
En pacientes sintomáticos se prefiere no
utilizar medicación preanestésica que pueda
causar depresión respiratoria


Aumenta PaCO2 con aumento subsecuente de
PIC
Uso de corticoesteroides 24-48 horas antes
del procedimiento

6. Monitorización

La monitorización contínua de la TA se
recomienda por las alteraciones hemodinámicas
que pueden comprometer la perfusión cerebral
(inducción, intubación, cirugía, extubación)

PVC para estimar volumen intravascular (pérdida
sanguínea, diabetes insípida)

Capnógrafo, ECG, Foley

La monitorización contínua de PIC no es utilizada
comúnmente

7. Inducción

La meta es evitar la respuesta al estímulo de la
laringoscopía sin comprometer la perfusión cerebral
aumentando la PIC o disminuyendo la PAM

Mantener cabeza 10-15º arriba de tórax

Tiopental, propofol o etomidato

BNMND o succinilcolina


Evitar reflejo tusígeno
Mantener niveles de PaCO2 30-35 mmHg

8. Mantenimiento

Mantener adecuada PPC y minimizar PIC

Infusión contínua de propofol vs. anestésico volátil
(pueden aumentar PIC)

Isoflurane, desflurane y sevoflurane tienen efecto
mínimo sobre PIC, más si se utiliza hiperventilación

Medicamentos vasodilatadores
(nitroprusiato, nitroglicerina) aumentan FSC y
PIC, por lo que se deben evitar

9. Mantenimiento
 El
estímulo por el TOT y la cirugía se debe
evitar por aumento de PIC, riesgo mayor
de sangrado, y empeora exposición
quirúrgica
 Se
debe mantener una adecuada
profundidad de anestesia

10. Edema Cerebral

Se puede administrar dosis adicionales de
diuréticos para mejorar el edema

Manitol 0.25 a 1 g/kg


Furosemida 0.3 a 1 mg/kg


Incio de acción 5 min, efecto máximo 20-30
min, duración 2-4 hrs
Efectivo para disminuir PIC (menos que el manitol)
Verificar adecuado drenaje venoso

11. Manejo de Líquidos

Mantener euvolemia

La presencia de edema y PIC elevada puede
restringir la administración de líquidos

Hartmann o Fisiológico


Se prefiere fisiológico por su mayor osmolaridad
Los coloides se pueden utilizar, pero no han
mostrado mejores resultados

12. Extubación
 Se
debe evitar la emergencia con tos
porque aumenta el riesgo de sangrado y
edema
 Bolo
de lidocaína u opioide
 Evaluar
estado neurológico
contínuamente y proveer adecuada
analgesia en el postoperatorio

13. Tumores infratentoriales

La resección de tumores infratentoriales
frecuentemente requiere mantener al paciente
en posición sedente o decúbito prono

Facilita la exposición quirúgica pero tiene alta
incidencia de embolismo aéreo (25%)

Otros riesgos asociados con la posición sedente

Edema vías aéreas superiores por obstrucción
venosa, cuadriplegia por compresión
medular, lesión de nervios perifericos

14. Posición Sedente
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Excelente exposición
quirúrgica (estructuras de
línea media)
Embolismo aéreo venoso
Mejor drenaje sanguíneo y
de LCR
Embolismo aéreo paradójico
Menor pérdida sanguínea
Cuadriplegia
Ventilación con menores
presiones pico
Deterioro hemodinámico
Vía aérea y cara accesibles
Neumocéfalo

15.  Otra
posición es la de “banca de
parque”


Se coloca en posición lateral con ligera
inclinación hacia el frente, la cabeza
rotada viendo hacia el piso
Buena exposición quirúrgica y disminuye
riesgo de embolismo aérea

16. a los tumores
Manejo intraoperatorio
 Similar
supratentoriales
 La
monitorización de
la posición sedente
debe incluir un
catéter venoso
central y Doppler
precordial por la alta
incidencia de EA

17. Manejo Intraoperatorio
 Las
cirugías de fosa posterior pueden
lesionar el centro respiratorio y circulatorio
resultando en inestabilidad
hemodinámica y depresión ventilatoria
en PO
 Los
pares craneales también se pueden
afectar y llevar a disminución de reflejos
de vía aérea

18. Postoperatorio
 Evaluar
la capacidad del paciente para
ventilar y para proteger la vía aérea
 Si
es necesario se debe mantener
intubado y bajo ventilación mecánica en
UCI

19. Embolismo aéreo venoso
 La
elevación de la cabeza se asocia a
riesgo aumentado de embolismo aéreo
 Aumenta riesgo cuando campo qx se
encuentra más de 5 cm por encima de
aurícula derecha
 Al entrar aire a la circulación ocasiona
aumento de espacio muerto
 Mortalidad 2% (por colapso CV e
hipoxemia)

20. Embolismo aéreo venoso





El ECO transesofágico es él método más
sensible para detectarlo
El doppler precordial tiene buena sensibilidad
(detecta hasta 0.25 ml de aire)
EtCO2 disminuye y PaCO2 aumenta
reflejando el mayor espacio muerto
La aspiración de aire por el CVC es también
diagnóstico
Hallazgos tardíos son
taquicardia, hipotensión, arritmias, cianosis

21. 
Émbolos pequeños  poca importancia

Embolos Grandes  oclusion progresiva del
lecho vascular pulmonar  aumento en
resistencia vascular pulmonar  aumento de
a tension auricula der

Anormalidades respiratorias

Oclusion de los vasos aumenta la diferencia
entre la ventilacion y el riego (espacio muerto)
=Hipoxemia

23. Embolismo aéreo venoso
Tratamiento
 Irrigación del campo qx con
líquidos y aplicación de material
oclusivo a hueso
 Compresión
internas
 Posicionar
de venos yugulares
al paciente en
trendelemburg

24. Embolismo aéreo paradójico

El aire puede llegar a la circulación coronaria
y cerebral al cruzar el foramen ovale (20-30%)


Estudios ecocardiograficos demuestran
cortocircuito der-izq en 18% pac normales
6-10% en programados a cx

Deteccion temprana

IAM e isquemia cerebral