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1. REANIMACION CON FLUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLÉMICO
Lic. KELLY JENNY NAVARRO TORRE

2. Concepto
∗ Estado de colapso circulatorio caracterizado por la
incapacidad del organismo para mantener una
perfusión celular adecuada, con la consecuente
reducción del aporte de Oxígeno y Nutrientes a los
Tejidos, trayendo como consecuencia daños a órganos
blanco y la muerte.

3. Fisiopatología
∗ La perfusión global tisular es determinada por la resistencia
vascular sistémica (systemic vascular resistance - SVR) y el
débito cardiaco (cardiac output - CO).

4. Fisiopatología
∗ SVR está relacionada directamente a la longitud del vaso y la
viscosidad de la sangre e inversamente al diámetro del vaso.
∗ La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores
relativamente fijos, mientras el diámetro del vaso (una función
determinada por factores autonómicos y del endotelio) es el
determinante más dinámico de SVR.

5. Fisiopatología
∗ El débito Cardíaco (CO) es el producto de la frecuencia
cardiaca y volumen de eyección
∗ El volumen de eyección está determinado por:
∗ Precarga (llene ventricular)
∗ Contractilidad Miocárdica (función de bomba)
∗ Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)

6. Fisiopatología
∗ La resistencia vascular sistémica y débito cardíaco son
conceptos clínicos importantes que ayudan a distinguir entre
diferentes formas de Shock.
∗ Aunque estas variables se puedan medir utilizando
directamente un catéter en arteria pulmonar, la atención
cuidadosa al examen físico a menudo proporciona los indicios
diagnósticos cruciales.

7. Fisiopatología
DISTRIBUCIÓN DE FLUIDOS (VOLÚMENES).
DESCRIPCIÓN % PESO CORPORAL TOTAL VOLUMEN (70 KG)
Agua corporal total 60 42 litros
LIC 40 28 litros
LEC 20 14 litros
Vol. intersticial 16 11 litros
Vol. plasma 4 3 litros

8. Shock Hipovolémico
∗ El Shock Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en
dos grandes categorías basadas sobre la etiología:
∗ Por pérdida de líquidos
∗ Por hemorragia

9. Shock Hipovolémico
“no hemorrágico”
∗ Pérdida de líquidos: ∗ Además, el “tercer espacio”
∗ Causados: debido a permeabilidad capilar
∗ Diarrea aumentada, causa común de
∗ Vómitos hipovolémia en pacientes con:
∗ Sepsis
∗ Golpe de calor
∗ Pancreatitis
∗ Diuresis osmótica (Ej.
∗ Peritonitis
hiperglicema)
∗ Inflamación sistémica de cualquier
∗ Quemaduras causa.
∗ Insuficiencia suprarrenal

10. Shock Hipovolémico
“hemorrágico”
∗ El trauma mayor es la causa más común de Shock
hemorrágico.
∗ Otras causas menos comunes incluyen:
∗ Sangriento gastrointestinal
∗ Sangriento post cirugía
∗ Después de la crisis de “sickle cell anemia”

12. Shock Hipovolémico
¿Cuándo un paciente está
en shock hipovolémico?
∗ Como principio práctico:
“todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.)
está en shock hasta que se demuestre lo contrario”
∗ El diagnóstico de shock puede ser
extraordinariamente difícil de precisar en algunos
pacientes y condiciones.
∗ Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el ámbito
pre-hospitalario y de urgencia.

13. Signos de Shock

14. Tipos de Shock
Hipovolémico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
∗ Pérdidas sanguíneas Hasta 750 cc 750-1500 cc 1500-2000cc >2000cc
∗ % volúmen sanguíneo perdido Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
∗ Frecuencia cardiaca <100 lpm 100-120 lpm >120 lpm >140 lpm
∗ Tensión arterial Normal Normal Baja Muy baja
∗ Presión del pulso N Baja Baja Baja
∗ Llenado capilar N >2 seg. >2 seg. retrasado
∗ Frecuencia respiratoria 14-20 rpm 20-30 rpm 30-40 rpm >35 rpm
∗ Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 0-5
∗ Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Estuporoso
∗ Reposición de volúmen Cristaloides Cristaloides C + sangre C + sangre

15. Shock Hipovolémico
“hemorrágico”
¿Cuánto volumen repongo?
∗ La reposición de volumen implica una monitorización cercana
de sus efectos.
∗ La cantidad de volumen a reponer dependerá de las pérdidas
estimadas y del fluido.
∗ En general, la reposición con cristaloide se hará en una relación
3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de
cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg
repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados
según necesidad.
∗ El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.

16. Shock Hipovolémico
“hemorrágico”
¿Qué vía uso para la reposición?
∗ La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja.
Las venas son estructuras vasculares de capacitancia.
∗ La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y
longitud del catéter venoso.
∗ (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor
resistencia)
∗ Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor
que se disponga o técnicamente pueda insertarse. (14 o 16)
∗ De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación
central por la vía que el operador tenga mayor destreza y la
situación del paciente permita.

17. Tipos de Fluidos
∗ No hay una tipo de fluido IV que sea ideal para todos los
escenarios clínicos.
∗ No existen datos certeros que soporten una preferencia de uno
sobre otro.
∗ La elección es mejor realizarla atendiendo:
∗ Enfermedad subyacente
∗ El tipo de fluido perdido
∗ La severidad del fallo circulatorio
∗ La concentración de albúmina sérica del paciente
∗ El riesgo de sangrado.

18. Infusión de Líquidos
Mucho Coloides o Cristaloides
Volumen…? para perfundir…?

19. Fluidos para la Reposición
de Volumen
Cristaloides Coloides Sangre
S.F. R.L. S.H. C.G. Plasma
Coloides Coloides
Artificiales Naturales
Gelatinas
Dextranos Albúmina
Almidones

20. Cristaloides Isotónicos
(S.F. / R.L.)
Lo Bueno:
No Tóxicos, Seguros, Arreactivos
Sol. Fis. y Ringer L. igual de efectivos
Baratos, Fácil Manufactura.
Lo Malo:
Edema Tisular (Pulmonar y Periférico)
Insuficiencia renal Aguda
Progresión del Shock.
Lo Feo:
Solo 1/3 del Volumen queda en el E. Intravascular
Se requieren Grandes Cantidades
S.F. a Grandes Volúmenes produce Hiperclorémia
R.L. a Grandes Volúmenes produce Hipotonicidad

21. Cristaloides Hipertónicos
Lo Bueno:
Expansión Efectiva del Volumen Intracelular
Disminuye el Agua Tisular (Cerebral, Extracerebral)
Ligero Efecto Inotrópico, RVP↓ , PIC↓ , ↑ FSC
Lo Malo:
Hiperosmólaridad
Corto Efecto – Insuficiencia Renal
Hemorragia Cerebral –E.A.P.
Lo Feo:
Hipernatrémia
Hiperclorémia
Acidosis Metabólica
Hipokalemia

22. Coloides
Lo Bueno:
Mayor expansión y persistencia en el E. vascular
Reduce el Tiempo de Reanimación - ↑G.C.
Reduce la cantidad de Volúmenes administrados
Puede mejorar el transporte de 02
Lo Malo:
Reacciones Alérgicas
Trastornos de la Coagulación > 2 Lts. /Día
Acumulación Reticulo-endotelial
Transmisión de Enfermedades – Alteran Tipificación G.S.
Lo Feo:
Costo Elevado

23. Diferentes Tipos de Coloides
Albumina Gelatinas Dextranos 40, 70% Almidones
5%, 10%,20% Gelofusine, Solucel Rehomacrodex Hetastarch
Coloide Natural Colágeno Bovino Polisacárido de origen Molécula de origen
Alto Costo Alto Costo Vegetal Vegetal
Aporta 75%-80% de la Isooncóticos Beneficio en TVP Vida media 4-6hrs
Presión Coloidosmótica  No alteran: Mejora en la Mejora en la
Reacciones Alérgicas Grupo Sanguíneo Microcirculación Microcirculación
Permanece 24 Hrs. En Coagulación Excelente Expansor
el espacio Vascular Sin Afectación Renal del Volumen
No se acumulan
Hipocalcémia Riesgo Encefalopatía Alteran la
Inhibe Función Espongiforme Tipificación del grupo
Plaquetaría
sanguíneo Reacciones
Si hay fuga capilar
Reducen el factor Anafilácticas
facilita el edema
VIII Trastornos de la
Riesgo de
Reacciones Coagulación
Encefalopatia
Anafilácticas
Espongiforme
Riesgo de Nefropátia
Su uso
Obstructiva
indiscriminado
aumenta la Mortalidad

25. Razones Para el
Uso de Fluidoterapia
SANGRE Y COLOIDES
∗ Mejorar Disponibilidad de 02 a los tejidos
∗ Corregir Hipovolemia
∗ Mantener Gasto Cardiaco
∗ Optimizar el Intercambio Gaseoso

26. Razones Para el
Uso de Fluidoterápia
CRISTALOIDES
Reponer Agua y Electrolitos
Mantener el Volumen Urinario

27. Shock:
Terapia Hídrica Inicial
La elección del fluido dependería del
compartimiento hídrico que se desea reemplazar y
la magnitud de la pérdida
Deshidratación
CRISTALOIDES
Extracelular
Deshidratación
Intravvascular
HIPOVOLEMIA CRISTALOIDES + COLOIDES
Sepsis

28. Discusión
• La administración de fluidos es en principio una
terapia de drogas.
• La decisión de utilizar uno u otro compuesto debe
estar basado en el análisis crítico de las evidencias al
igual que para el uso de otras drogas convencionales.
• Sigue estando en debate la elección entre cristaloides
y coloides, los cuales tienen mayor incidencia de
complicaciones y sólo deberían ser usados en algunos
pacientes con patología específica.

29. Conclusiones
• La reposición de volumen de los pacientes
críticos debe ser realizado en forma precoz,
oportuna y entusiasta.
• Sin embargo aún está abierto el debate y no se
logra definir la droga ideal de administración de
los pacientes en shock.