CASO CLINICO PREPARACION QUIRURGICA

1. CASO CLINICO

2. HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

3. Datos De Filiación
HCL 147141
SEXO Femenino
EDAD 49 años
ESTADO CIVIL viuda
GRUPO ÉTNICO Afroecuatoriana
LUGAR DE NACIMIENTO Esmeraldas
RESIDENCIA HABITUAL Sto Domingo
INSTRUCCIÓN Primaria completa
OCUPACIÓN QQDD
LATERALIDAD Diestra
RELIGIÓN Católica
GRUPO SANGUINEO ORh +
FECHA DE INGRESO 15/04/2014

4. Antecedentes Patológicos
 Clínicos:
 Diabetes Mellitus diagnosticada
hace 14 años controlada con
Metformina 500mg TID
 HTA hace 14 años tto losartan
potásico 50 mg VO QD
 Miomatosis uterina
diagnosticada hace 3 años
Alergias: no refiere
 Quirúrgicos:
 3 cesáreas
 PADRE Y
HERMANA:
HTA
Personales Familiares

5.  Tabaco: negativo
 Alcohol: negativo
 Drogas: negativo
HÁBITOS

6. Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarquia 14 años
Ciclos menstruales
Regulares c/30d x 5d moderada
cantidad
IVSA / PS 18 a / 3
Planificación familiar ninguno
Gestas
G 1
G2
G3
G4
4
CESAREA 20 AÑOS DCP
ABORTO ESPONTANEA 19 AÑOS
CESAREA 18 AÑOS
CESAREA 14 AÑOS
Partos 0
Cesáreas 3
Abortos 1
Hijos vivos 3
Papanicolaou Seis, ultimo Dg: Inflamación
ETS ( - )
FUM 07-04-2014

7. Motivo De Consulta
Dolor abdominal y
sangrado transvaginal

8. Enfermedad Actual
 Paciente refiere que hace +/- 6 años como
fecha real y 5 días como fecha aparente
presentar dolor abdominal en flanco
izquierdo tipo cólico, sin causa, que se
irradia a región lumbar izquierda de
moderada intensidad (7/10), acompañado de
disuria, polaquiuria, además presenta
metrorragias en abundante cantidad, de
color rojo oscuro con coágulos en forma
esporádica, hace 5 años motivo por el cual
acude a esta casa de salud.

9. REVISIÓN ACTUAL DE
SISTEMAS
 GENITOURINARIO: Referido en EA
 APARATO REPRODUCTOR: referido en EA.

10. EXAMEN FÍSICO

11. TA: 140/90 mmHg
FC: 80 Lpm
FR: 18 rpm
T°: 36ºC axilar
PESO: 73 Kg
TALLA: 160 cm
IMC: 28.52
Signos Vitales
Paciente despierta, consciente, orientado,
hidratada, afebril.

12. ABDOMEN
 Suave, depresible, doloroso a la palpación
profunda en hipogastrio y flanco
izquierdo.
 Presencia de cicatriz longitudinal de
aproximadamente 12 cm sin signos de
inflamación
 RHA: Presentes
REGIÓN LUMBAR: Puño percusión (+)
bilateral

13. RIG
 Genitales externos de nulípara
 No se evidencia salida de sangre por
vagina.
 TV: Útero globoso, aumentado de
tamaño 2x se palpan prominencias
compatibles con miomas
submucosos.

14. LISTA DE PROBLEMAS

15. • HTA
• Diabetes mellitus 2
• Polaquiuria- disuria
• Puño percusión (+)
• Dolor en flanco
izquierdo
• Metrorragia

16. DIAGNÓSTICO INICIAL
MIOMATOSI
S UTERINA
HTA DM2

17. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

18. ECO PÉLVICO

19. 28/12/2013
ECO PELVICO TV
Útero anteverso, aumentado de tamaño 8.1x6.7x6.9, con un volumen de 201
cc, contornos irregulares, se evidencian múltiples lesiones nodulares de baja
ecogenicidad. Las mas evidentes ubicadas en la cara anterior que se extiende
hasta el fondo uterino y desplaza al endometrio hacia la izquierda que mide
4.6x 3.7cm y otro próximo al istmo uterino pared anterior de 3.7 x 2.8cm en
relación a miomas.
CONCLUSIONES:
• UTERO FIBROMATOSO
• MIOMATOSIS UTERINA

21. CITOLOGÍA DE
CÉRVIX

22. FRESCO Y GRAM DE SECRECIÓN
VAGINAL
 INFORME
CITOLÓGICO
 PAPANICOLAU
 CLASE II
 FRESCO: Células
epiteliales ++
 Piocitos escasos
 Bacterias ++
 GRAM:
cocobacilos
GRAM(-) +
 KOH:(-) para
Aminas
27/NOV/2013

23. EMO
 COLOR: Amarillo
 ASPECTO: transp.
 REACCIÓN: ácida
 PH: 5
 DENSIDAD: 1030
 CELULAS: 6 - 8
 PIOCITOS: 1 - 2
 BACTERIAS: escasos

24. QUIMICA SANGUINEA

25. • GLUCOSA: 129.3
mg/dl
• COLESTEROL:
206.6 mg/dl
• TRIGLICERIDOS:
203.2 mg/dl
VDRL: (-)

26. BIOMETRIA
HEMÁTICA

27. WBC 10.22 X 10 3/Ul 4.00 - 10.00
Neu% 53.2% 50.0 - 70.0
Lyn% 35.7% 20.0 - 40.0
Mon% 7.9% 3.0 - 12.0
Eos% 2.8% 0.5 - 5.0
Bas% 0.4% 0.0 - 1.0
RBC 5.01 x 10 12/L 3.50 - 5.00
HGB 13.9 g/dL 11.0 - 15.0
HCT 42.7% 37.0 - 47.0
MCV 85.2 80.0 - 100.0
MCH 27.7 pg 27.0 - 34.0
MCHC 32.6 g/dL 32.0 - 36.0
PLT 384 x 10 3/uL 100 - 300
TP 12.7seg
TTP 40 seg

28. EKG Normal

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sangrado uterino
disfuncional
POLIPOS
ENDOMETRIOSIS
HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
OTROS

32. MIOMATOSIS
UTERINA

33. DEFINICIÓN
Tumor benigno que se
origina en el músculo
uterino.

34. LOCALIZACIÓN
 Más frecuentes:
 Sub mucosos: (5%)hacia adentro de la
cavidad uterina (endometrio).
 Intramurales: (50%) Dentro de la pared
muscular (miometrio).
 Sub seroso: (45%) Hacia fuera de la
pared del útero.

35. INCIDENCIA
Una de cada 4 a 5 mujeres de más
de 35 años padecen de este tipo de
tumor.

36. FACTORES DE RIESGO
 Se asocian con la triada:
DIABETES HTA
OBESIDAD

37. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hemorragia
Dolor en el área de la pelvis.

38. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Sensación de plenitud o llenura en
la parte baja del abdomen.
Signos compresivos. ( urinarios:
Polaquiurea, disuria e
incontinencia, Rectales:
estreñimiento, dolor al defecar)
Aumento de perímetro
abdominal.

39. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. Examen pélvico:
Para detectar masas o cambios en la
forma del útero.
2.Ecografía pélvica o transvaginal:
Exploración indolora de la pelvis con
ultrasonidos.

40. OTROS EXÁMENES
 Histerosalpingografía: (rayos x)
 Laparoscopía
 Resonancia Magnética
 TAC

41. Tratamiento

42. 1. Tratamiento médico
2. Tratamiento quirúrgico

43. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Tratamiento temporal:
Consiste en el tratamiento hormonal de
diferentes tipos, cuya finalidad es reducir el
tamaño de los miomas. Si se interrumpe el
tratamiento, los miomas vuelven a crecer. Ej.
Mifepristone ( anti progesterona).

44. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
MIOMECTOMÍA
Extracción de uno o más miomas mediante la
cirugía abierta o mediante Laparoscopía.
Desventajas:
Vuelven a aparecer en un 35% de casos.
El periodo de recuperación después de la operación
es largo.
formación de adherencias entre los órganos de la
pelvis después de la operación.
Si el tumor es muy grande o se presentare sangrado
durante la operación, se realizará una
histerectomía.

45. RESECCIÓN
HISTEROSCÓPICA
Es el tipo de intervención ideal, en los
casos de miomas submucosos
(endometrio).
Ventajas:
 La recuperación es rápida.
 No se quita el útero.
 No es necesario la anestesia
general.

46. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Miomatosis
Uterina
Dislipidemi
a Mixta
HTADM 2

47. PLAN TRATAMIENTO
HISTERECTOMIA ABDOMINAL

48. VALORACION PREQUIRURGICA
 Valoración por cardiología:
 EKG: normal
 Valoración por medicina interna:
 1.-Goldman II
 2.-Metformina, Glibemclamida 25/500 mg
VO QD
 3.-Losartán 50mg VO c/12 h
 4.-Amlodipino 10mg VO QD
 5.-Gemfibrozilo 600mg VO QD

49. 1. NPO
2. CSV
3. LR 1000 cc c/8h IV
4. Enema evacuante:
5. Tinidazol 2gr VO HS
6. PARTE Qx
PREPARACIÓN PREQUIRURGICA
14/04/2014

50. CUIDADOS DE ENFERMERIA
 TRICOTOMIA: 18:10
 ENEMA: 20:00 pm – 22:00 pm

51. TRANSOPERATORIO
 PREVIA ASEPSIA ANTISEPSIA REALIZA
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
 DIERESIS:LAPAROTOMIA
INFRAUMBILICAL MEDIA
 DURACION : 2H15
 PROFILAXIS : AMPICILINA 1 GR
POSTERIOR A BLOQUEO RAQUIDEO

52. 1. NPO
2. LR 3000 cc IV 24 h
3. Ampicilina 1gr IV c/6 h
4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h
5. Tramal 100 mg DL IV c/12 h
6. Control diuresis
7. Examen histopatológico
15/04/2014
INDICACIONES POSTQUIRURGICA

53. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
POSTQUIRÚRGICOS
EMO
COLOR: AMARILLO
ASPECTO:
TRANSPARENTE
PH: 6
SANGRE: ++ Hb
CELULAS: 3 – 4
PIOCITOS: 0 – 2
HEMATIES: 8 – 10
BACTERIAS: +
MOCO: +

54. BIOMETRIA HEMATICA
WBC 19.85 X 10 3/Ul 4.00 - 10.00
Neu% 79.6% 50.0 - 70.0
Lyn% 12.2% 20.0 - 40.0
Mon% 7.6% 3.0 - 12.0
Eos% 0.5% 0.5 - 5.0
Bas% 0.1% 0.0 - 1.0
RBC 4.51 x 10 12/L 3.50 - 5.00
HGB 12.6 g/dL 11.0 - 15.0
HCT 38.3% 37.0 - 47.0
MCV 84.9 80.0 - 100.0
MCH 27.9 pg 27.0 - 34.0
MCHC 32.9 g/dL 32.0 - 36.0
PLT 359 x 10 3/uL 100 - 300

55. 1. Dieta liquida
2. EMO + HCTO
3. Amoxicilina 1gr VO C/8 H
4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h
5. Terminar hidratación
6. Retirar sonda foley
16/04/2014
INDICACIONES POSTQUIRURGICA

56. TRATAMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN
1. NPO
2. CSV
3. LR 1000 cc c/8h IV
4. Enema evacuante
5. Tinidazol 2gr VO HS
6. Diclofenaco 75mg IM
c/8h
7. Losartán 50mg VO
QD
 Metformina,
Glibemclamida
25/500 mg VO QD
 Amlodipino 10mg VO
QD
 Gemfibrozilo 600mg
VO QD

57. TRATAMIENTO DE ALTA
1. NPO
2. LR 3000 cc IV 24 h
3. Ampicilina 1gr IV c/6 h
4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h
5. Tramal 100 mg DL IV c/12 h
6. Control diuresis
7. Examen histopatológico