2. INTRODUCCIÓN
•Esun problema de Salud Pública con mortalidad
prematura, de origen cardiovascular, con importantes
implicaciones sociales y económicas.
•Hay que tener claro: concepto, criterios diagnósticos,
factores pronósticos y criterios de derivación.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Estudio EPIRCE estimó que España el
10% de la población adulta sufría algún
grado de ERC.
El 6,8% en estadios 3-5 (3,3% entre 40-64
años, 21,4% en mayores de 64 años).
En pacientes seguidos en AP con HTA o
DM la prevalencia de ERC 35-40%.
La supervivencia en diálisis a10 años es
del 12,9%.
4. DEFINICIÓN
Conjunto de enfermedades heterogéneas
que afectan a la estructura y función
renal.
Presentar durante al menos 3 meses:
◦ FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
◦ O lesión renal:
◦ Alteraciones histológicas en la biopsia renal.
◦ Albuminuria, alteraciones del sedimento urinario,
hidroelectrolíticas o técnica de imagen.
5. FACTORES DE RIESGO
Proceso continuo en su desarrollo,
progresión y complicaciones.
La remisión es menos frecuente que la
progresión.
7. CRIBADO DE LA ERC
En pacientes con HTA, DM tipo 2 o
enfermedad cardiovascular establecida y a
grupos de alto riesgo:
◦ Mayores de 60 años.
◦ Obesidad (IMC >30 Kg/m2).
◦ DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.
◦ Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad
renal.
◦ Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
◦ Tratamientos prolongados con fármacos nefrotóxicos.
◦ Factores de riesgo cardiovascular.
◦ Insuficiencia renal aguda.
◦ Infecciones crónicas, autoinmunes y neoplasias.
9. DIAGNÓSTICO DE ERC
Creatininas normales pueden corresponder
con FG <60.
No debe usarse como única prueba para
diagnóstico.
FG es la mejor herramienta.
Varía en función de la edad, sexo y masa
corporal.
Valores normales de FG entre 90-140
ml/min/1,73 m2.
10. CÁLCULO DE FILTRADO
GLOMERULAR (FG)
Gold-standard:
◦ Depuración de inulina No factible.
Cálculo a partir del aclaramiento de Cr
(medición de Cr en suero y orina de 24 h).
Inconvenientes:
◦ Sobreestimación del FG.
◦ Problemática de recogida de orina de 24 horas.
◦ Medida de aclaramiento de urea: infraestima.
11. CÁLCULO DEL FG
Las guías recomiendan la estimación por
ecuaciones obtenidas a partir de la Cr, edad,
sexo y etnia.
La más usada MDRD-4.
Sólo puede informar con valores exactos los
menores de 60 ml/min/1,73 m2.
En 2009 nueva ecuación CKD-EPI.
Mayor exactitud que MDRD.
El uso de ecuación Cockcroft-Gault (C-G)
debería desaconsejarse por sobreestimación
de FG.
12. Usar fórmula FGxSC/1,73 m2 en pacientes con
desviaciones importantes de superficie corporal.
13. CÁLCULO DE FG
El uso de ecuaciones para estimación del FG es
inadecuado en:
◦ IMC <19 o >35 Kg/m2.
◦ Dietas especiales o malnutrición.
◦ Alteraciones de la masa muscular.
◦ Edad <18 años.
◦ Enfermedad hepática grave, edema generalizado o
ascitis.
◦ Embarazadas.
◦ Casos de fracaso renal agudo.
◦ Estudio de potenciales donantes de riñón.
◦ Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y
eliminación renal.
14. EVALUACIÓN DE LA LESIÓN
RENAL
Albuminuria:
◦ Dos valores elevados en tres muestras obtenidas
en un periodo de 3 a 6 meses.
◦ Concentraciones elevadas es un signos de lesión
renal y daño sistémico.
◦ Junto el FG es la base de diagnóstico y
clasificación de estadios de la ERC.
◦ El cociente A/CR se usa para detección,
monitorización, clasificación en estadios y
pronóstico de ERC.
◦ Es más sensible que la proteinuria en ERC
secundaria a HTA, DM o enfermedad glomerular.
15. EVALUACIÓN DE LA LESIÓN
RENAL
Alteraciones en sedimento urinario:
◦ No se considera prueba de cribado.
◦ Hematuria y/o leucocituria.
Imágenes radiológicas patológicas:
◦ Ecografía: para descartar patología
obstructiva y detectar anormalidades
estructurales.
Alteraciones histológicas:
◦ Biopsia renal.
17. DEFINICIÓN DE PROGRESIÓN
Tasa de progresión normal: 0,7-1 ml/min/1,73
m2/año a partir de 40 años.
Progresión renal: descenso de FG>5 ml/min/1,73
m2/año o >10 en 5 años.
Se define progresión en base a :
◦ Progresión a categoría superior o más grave de
deterioro de la función renal o de albuminuria.
◦ Porcentaje de cambio respecto situación basal (>25% de
deterioro en FG) o más del 50% de incremento del
cociente A/CR.
Dos medidas de FG en un periodo no inferior a dos
meses.
Nuevo diagnostico de ERC repetir en un periodo
no inferior a tres meses.
ERC conocida: medir FG y A/CR anualmente.
19. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La derivación se hará según el estadio, velocidad
de progresión, albuminuria y signos de alarma.
Según FG:
◦ FG <30 ml/min/1,73 m2, excepto >80 años sin
progresión renal, hematuria, A/CR <300 mg/g, sin
signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento
sustitutivo.
◦ Si >80 años con FG <20 ml/min/1,73 m2 con buena
situación general se remitirá.
◦ Si <70 años con FG entre 30-45, control cada 3-6
meses. Si progresión de albuminuria en dos controles
consecutivos o A/CR de 300 mg/g remitir.
20. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Según albuminuria:
◦ Si A/CR >300 mg/g o proteinuria >300 mg/24h.
Otros motivos:
◦ Deterioro agudo (caída FG >25 %) en menos de un mes.
◦ Progresión renal (>5 ml/min/1,73 m2/año).
◦ ERC e HTA refractaria a tratamiento (TA >140/90) con
tres fármacos.
◦ Alteración del potasio (>5,5 o <3,5 mmol/l).
◦ Anemia: Hb <10,5 g/dl.
◦ Signos de alarma:
Hematuria no urológica más proteinuria.
Disminución FG >25% o incremento de Cr >25 % en menos de
un mes.
21. SOLICITUD DE ECOGRAFÍA
Para seguimiento en AP o derivación a
nefrología.
Indicaciones:
◦ ERC progresiva.
◦ Hematuria macroscópica o albuminuria
persistente.
◦ Síntomas de obstrucción del tracto urinario.
◦ Edad >15 años e historia familiar de riñones
poliquísticos.
◦ Estadio 4 o 5.
◦ ERC con proteinuria.
25. SEGUIMIENTO
Control de PA.
Vigilar anemia.
Revisar medicación, ajustada según FG.
Dieta (Si FG <25: restricción proteica:
0,8 g/kg/día).
Análisis de sangre y orina a partir ERC 3
(Hemograma, G, Cr, Na, K, Ca, P,
albúmina, Col, FG, A/CR, sedimento de
orina).
26. PREVENCIÓN DE NEFROTOXICIDAD
Evitar nefrotóxicos:
◦ Evitar hiperpotasemia por fármacos. Precaución:
Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona,
amiloride, triamtene, eplerenona).
Retenedores de potasio (IECAS, ARAII, inhibidores de
renina, AINE, betabloqueantes).
◦ Evitar fármacos que producen depleción de volumen
(aminoglucosidos, tacrolimus, ciclosporina).
◦ Evitar AINE.
◦ Ajustar fármacos al FG.
◦ Precaución con metformina y otros antidiabéticos
orales, nuevos anticoagulantes, antibióticos y
heparinas.
Minimizar uso de contrastes intravenosos.
27. HTA EN ERC
Según guías KDIGO:
◦ TA ≤140/≤90 si A/CR <30.
◦ TA ≤130/≤80 si A/CR >30.
◦ TA <125/75 si proteinuria >1 g/día.
◦ Uso de IECAs o ARA II por nefroprotección.
◦ Tratamiento combinado 2 o 3 fármacos.
28.
29. HIPERGLUCEMIA EN ERC
Objetivo: HbA1c <7 % si poco tiempo de
evolución. Individualizar según evolución.
Antidiabéticos orales:
◦ Segratogogos: sulfonilureas no son de
elección. No se eliminan en diálisis.
Glibenclamida, glimepirida y glicazida:
contraindicadas si FG<60.
Glipizida: no permitida si FG<30.
Repaglinida: dosis bajas (0,5 mg) si FG <30. Puede
usarse en estadio 5.
30. HIPERGLUCEMIA EN ERC
Metformina: se elimina por orina sin
metabolizarse > riesgo de acidosis láctica.
◦ Si FG ≥60 no hay contraindicación. Función renal
anual.
◦ Si FG entre 45-60: monitorizar función renal cada
3-6 meses.
◦ Si FG entre 30-45: reducir dosis al 50%.
Monitorizar función renal cada 3 meses.
◦ Si FG <30: no debe utilizarse.
31. HIPERGLUCEMIA EN ERC
Glitazonas: uso limitado. No si FG <30.
Inhibidores de α glucosidasa: no
recomendado.
Inhibidores DPP4:
◦ Sitagliptina: 50% dosis si FG <50, 25% si FG <30.
◦ Vildagliptina: 50% dosis si FG <50. Incluida en
diálisis.
◦ Saxagliptina: 50% dosis si FG <50. No en diálisis.
◦ Linagliptina: no precisa ajuste de dosis.
Análogos de GLP-1:
◦ Con FG 30-60 puede usarse exenatide con 50% de
la dosis.
32. HIPERGLUCEMIA EN ERC
Insulina:
◦ FG >50 no precisa ajuste de dosis.
◦ FG 50-10: reducir al 75% de la dosis basal.
◦ FG <10: reducir al 50 % de la dosis prediálisis.
Monitorización estrecha
33. DISLIPEMIA EN ERC
El paciente con ERC se considera de alto o muy
alto riesgo.
Objetivos: LDL <70 o reducción del 50%.
Tratamiento:
◦ Dieta y ejercicio
◦ Estatinas:
De elección.
Sólo ajustar las de eliminación renal.
Atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina.
◦ Fibratos: si FG <50 no usar fenofibrato, gemfibrozilo no
usar si FG <15.
◦ Ezetimibe: no ajuste de dosis.
En trasplantados: interacciones con ciclosporina
(< fluvastatina, pravastatina, pitavastatina,
rosuvastatina).
34. OTRAS RECOMENDACIONES
Tabaco: evitarlo.
Antiagregación: se recomienda (100 mg).
Hiperuricemia: alopurinol.
Anemia: normocítica, normocrómica. Si ERC 3-
5 y Hb <10,5-11, remitir a nefrología.
Acidosis metabólica: bicarbonato (1,5-3 g/d).
Alteraciones del metabolismo oseo-mineral:
◦ Enfermedad ósea (osteodistrofia renal).
◦ Hiperparatiroismo secundario (Rocaltrol).
◦ Calcificaciones coronarias y vasculares.
◦ Control semestral en estadio 3-4 de Ca, P y PTH.
◦ Tratamiento: captadores de fósforo (carbonato
cálcico), vitamina D3, hidroferol.
35. FUNCIONES DEL
MÉDICO DE AP
Seguimiento de pacientes de edad avanzada
con FG estable, no sean subsidiarios de TRS,
no reciban AEE y/o tratamiento HPTS.
Control FRCV.
Vigilar factores de progresión.
Nefrotoxicidad.
Cumplimiento terapéutico y derivación a
nefrología.
Vacunación: VHB, neumococo (repetir a los
5 años si ERC) y gripe.
Colaboración en cuidados paliativos (uremia
terminal en domicilio).