Emergencias oncologicas II

EMERGENCIAS
ONCOLOGICAS II
2014

NEUTROPENIA FEBRIL
*Aumenta su prevalencia a medida que aumenta en
número de pacientes con cáncer
*Mortalidad 9-20%
*La sobrevida depende del reconocimiento y tratamiento
temprano: es una emergencia médica
*Signos y síntomas atípicos por alteración del sistema
inmune

NEUTROPENIA FEBRIL
*Declinación absoluta de neutrofilos:
*Quimioterapia: lo más frecuente
*Interferencia en la hematopoyesis:
Reemplazo de la médula ósea en la leucemia
o por metástasis
Cancer J. Clin (2011) 61:287

NEUTROPENIA FEBRIL
*Fiebre en pacientes con cáncer:
*Infecciosa( 55-70%)
*Inflamación
*Tranfusión
*Antineoplasicos
*Antimicrobianos
*Necrosis tumoral

NEUTROPENIA FEBRIL
*Definición:
Un registro > 38,3 ºC o temperatura de > 38ºC sostenida
por más de 1 hora en un paciente con < 500 PMN/mm3
o < 1000PMN/mm3 con una predicción de nadir de
< 500 /mm3 en las próximas 48 hs.
El nadir de la quimioterapia es entre los 5 -10°, días.
La duración de la neutropenia depende del tipo de tumor y de
la quimioterapia que recibe( 5-14 o más días)
La duración de la neutropenia determina el tipo de gérmen
causal de la infección.

NEUTROPENIA FEBRIL
*Definiciones de síndromes de neutropenia febril:
Infección documentada microbiológicamente:
neutropenia febril con foco de infección clínica y
patógeno asociado.
Infección documentada clinicamente: neutropenia
febril con foco clínico pero sin aislamiento de gérmen
patógeno asociado
Fiebre inexplicada: neutropenia febril sin foco clínico
ni patógeno identificado

NEUTROPENIA FEBRIL
*Definiciones :
Primera fiebre neutropénica: primer episodio febril que
ocurre durante el período dado por la neutropenia inducida
por la quimioterapia
Síndrome de fiebre neutropénica persistente: episodio
febril sin defervescencia después de al menos 5 días de
tratamiento empirico inicial antimicrobiano de amplio
espectro en pacientes neutropénicos de alto riesgo o de al
menos 2 días en pacientes de bajo riesgo
Síndrome de fiebre neutropénica recrudescente:
episodio febril que recurre luego de una defervecencia
inicial durante el curso del tratamiento antibiotico de
amplio espectro

NEUTROPENIA FEBRIL
Fisiopatología:
Neutropenia por: invasión maligna, radioterapia ,
quimioterapia.
Mayor incidencia en linfoma y leucemia
Quimioterapia: afecta reproducción celular de células
neoplásicas y normales del huésped
Ruptura de barrera mucosa, translocación de gérmenes
Catéteres, sitios de manipulación quirúrgica.

NEUTROPENIA FEBRIL
Fisiopatología:
Factores predisponentes a infección y sepsis:
*Reposo en cama prolongado
*Deterioro clínico
*Desnutrición
*Disfunción del sistema nervioso por cáncer, sedantes,
opiaceos, otros psicofármacos

NEUTROPENIA FEBRIL
Fisiopatología:
Infección por flora endógena 80%
Se identifica el gérmen solo en el 33% de los casos.
Intestino: E.Coli, Enterobacter, Anaerobios
Piel: estafilococo, estreptococo
Respiratorio: Neumococo, Klebsiella, Pseudomona,
Corynebacterium
Oportunistas: Clostridium difficile, Candida, Aspergilus,
Mycobacterium
Virus: herpes, CMV, influenza.

NEUTROPENIA FEBRIL
Fisiopatología:
La naturaleza de la neoplasia y el tipo de déficit
inmunitario ,humoral o celular predispone a
ciertos gérmenes
Producción o aclaramiento anormal de
anticuerpos: mieloma multiple, leucemia linfocitica
cronica, esplenectomizados: aumentan el riesgo de
gérmenes encapsulados: neumococo, haemophilus,
meningococo.

NEUTROPENIA FEBRIL
Fisiopatología:
La naturaleza de la neoplasia y el tipo de déficit
inmunitario ,humoral o celular predispone a
ciertos gérmenes
Defectos de las células T asociado a linfoma:
aumenta el riesgo de patógenos intracelulares: listeria,
salmonella, criptococo, tuberculosis.
En pacientes con leucemia, tumores del sistema
nervioso u otras neoplasias que reciben corticoides
tienen riesgo de neumonia por pneumocystis jiroveciii.

NEUTROPENIA FEBRIL
Fisiopatología:
Las infecciones micóticas son más frecuentes en
pacientes de alto riesgo y asociada a la severidad y
duración de la neutropenia, uso prolongado de
antibióticos y ciclos de quimioterapia.
Candida, aspergilus, mucor, fusarium.

NEUTROPENIA FEBRIL
Importancia de los antecedentes:
*Comorbilidades
*Medicación actual
*Tiempo desde la última quimioterapia
*Régimen de quimioterapia
*Uso reciente de ATB
*Reciente exposición a infecciones en el domicilio

NEUTROPENIA FEBRIL
Presentaciones atipicas:
*Infección de piel y tejidos blandos sin eritema
ni induración
*Infección urinaria sin piuria
*Meningitis sin rigidez nucal
*Neumonía sin infiltrados ni expectoración
*Examen físico detallado: cavidad oral, área perianal,
sitios de inserción vascular
*No realizar tacto rectal ni tomar temperatura rectal
*La mayoría fiebre sin foco

NEUTROPENIA FEBRIL
*Estudios recomendados:
Hemograma con recuento diferencial
Química básica
Función renal
Hepatograma
2 set de hemocultivos (1 set= 2 botellas)
20-30 ml total
Urocultivo
Rx de torax
Retrocultivo
Otros test según sospecha

NEUTROPENIA FEBRIL
Tratamiento:
Inicio precoz (dentro de l0s 60 minutos del diagnóstico)
de ATB para cobertura de gérmenes bacterianos
No se inicia tratamiento antifúngico ni antiviral de
entrada
Los pacientes neutropénicos sin fiebre pero con
posible infección también deben recibir ATB

NEUTROPENIA FEBRIL
Riesgo de infección severa
SI NO
Monoterapia EV NO Tolera vía oral?
SI
Indicación de Vancomicina?
SI NO NO Criterio de manejo
ambulatorio?
Agregar Critico o con
Vancomicina riesgo a germenes SI
multiresistentes
SI NO Considerar manejo ambulatorio
con ciprofloxacina y amoxiclavulanico oral
Agregar Internar
AG o
Fluorquinolona

NEUTROPENIA FEBRIL
Factores asociados con bajo riesgo para infección
severa:
*Neutrófilos > 100/ mm3
*Monocitos > 100/mm3
*RX torax : normal
*Función renal y hepática : normal
*Neutropenia < 7 días
*Neutropenia que se espera que resuelva en < 10 días
*Sin infección del sitio del catéter EV

NEUTROPENIA FEBRIL
Factores asociados con bajo riesgo para infección
severa:
*Evidencia de temprana recuperación de la médula osea
*Neoplasia en remisión
*Temperatura < 39ºC
*Examen neurológico normal
*Sin apariencia de “enfermo”
*Sin dolor abdominal
*Sin comorbilidades: shock, hipoxia, vomitos, diarrea,
infección de órgano profundo.

NEUTROPENIA FEBRIL
Factores asociados con alto riesgo para complicaciones:
paciente con alguno presente
*Neutropenia < 500/mm3 o < 100/mm3 por > de 7 días
*Presencia de alguna comorbilidad:
Inestabilidad hemodinamica
Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la
deglución o diarrea
Síntomas gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal,
náuseas y vómitos o diarrea
Nuevo cambio en el estado mental o neurológico
Infección del cateter intravascular
Nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia
Enfermedad pulmonar cronica subyacente
Infección compleja al momento de la presentación

NEUTROPENIA FEBRIL
Factores asociados con alto riesgo para
complicaciones: paciente con alguno presente
*Alemtuzumab (Ac. Monoclonal) utilizado en los
últimos 2 meses
*Paciente internado al momento de presentar fiebre
*Cáncer no controlado o progresivo
*Evidencia de insuficiencia hepática o insuficiencia renal
*Indice de riesgo < 21

NEUTROPENIA FEBRIL
Indice de riesgo:
Factor Puntaje
_______________________________________________
Severidad de la enfermedad
Asintomatico o sintomas leves 5
Sintomas moderados 3
Sin hipotensión 5
Sin EPOC 4
Tumor sólido o sin infección micotica 4
Sin deshidratación 3
Fiebre se inició externado 3
Edad < 60 años 2
________________________________________________
Si > 21 puntos el paciente es de bajo riesgo para enfermedad bacteriana
significativa.(Especificidad 68%-Sensibilidad 71%- VPP 91%)

NEUTROPENIA FEBRIL
Esquemas ATB:
*Monoterapia:
Ceftazidime 2g rs. cada 8hs EV
Cefepime 2 grs. cada 8 hs EV
Piperacilina/Tazobactam 4,5 grs. cada 6 hs EV
Imipenem/cilastin 1 gr. cada 8 hs
Meropenem 1 gr. cada 8 hs.

NEUTROPENIA FEBRIL
Esquemas ATB:
*Terapia dual:
Un agente de monoterapia más:
Gentamicina 1,7 mg./Kg cada 8 hs EV
Tobramicina 1,7 mg/Kg cada 8 hs
Amikacina 5 mg/Kg cada 8 hs EV

NEUTROPENIA FEBRIL
Indicaciones de Vancomicina: riesgo para infección
severa por gram positivos:
*Hipotensión o sepsis severa
*Cultivos con gram positivos
*Historia conocida de colonización con estafilococo MR
o neumococo beta-lactamico resistente
*Profilaxis previa con quinolona o TMP-SMX
*Probable infección relacionada al cateter
*Neumonia
*Severa mucositis

NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:
Enterocolitis neutropenica (tiflitis):
Necrosis de la pared intestinal ( ileon-colon)
que amenaza la vida por invasión bacteriana
(mortalidad de hasta el 50%)
Ocurre 10-14 días después de la quimioterapia

NEUTROPENIA FEBRIL
Quimioterapia implicada:
Ciclofosfamida
5 Fluoruracilo
Doxorrubicina
Vincristina
Citosina
Docetaxel
Paclitaxel
Gemcitabine
Leucovorina
Daunorrubicina

NEUTROPENIA FEBRIL
Simula una apendicitis: fiebre, dolor en cuadrante inferior
derecho, distensión,diarrea, nauseas y vómitos
TAC: distensión cecal ,engrosamiento de la pared, líquido
paracolico, neumatosis (gas en la pared).
Tratamiento: SNG, hidratación, PHP.
ATB: ceftazidima + metronidazol, piper-tazobactam, imipenem.
Si deteriora: perforación, obstrucción, gangrena o hemorragia:
hemicolectomia derecha
Emerg Med Clin N Am (2009) 27: 415

NEUTROPENIA FEBRIL
Engrosamiento
de la pared
intestinal

NEUTROPENIA FEBRIL
Mucormicosis:
Infección micótica dentro de la vasculatura con necrosis y
destrucción tisular.
El sitio más común: senos paranasales
Mortalidad: 30-90%
Clínica similar a sinusitis aguda, con diseminación local extensa a
orbita, oro y nasofaringe, cerebro.
Fiebre, congestión nasal, cefalea, edema periorbitario, dolor a
nivel del seno maxilar, cambio del estado mental.
TAC de senos paranasales es diagnóstica
Tratamiento: anfotericina B 1mg/Kg/d y debridamiento
quirúrgico

SINDROME DE LISIS TUMORAL
*Entidad poco frecuente
*La mayoría son portadores de neoplasia
linfoproliferativa o hematológica y que recibieron
recientemente quimioterapia
*También se puede presentar en pacientes con tumores
sólidos y sin haber recibido quimioterapia (raro)
*Se previene antes de la quimioterapia: hidratación
agresiva, allopurinol y control de la diuresis.

*Se produce por liberación masiva de productos
intracelulares secundaria a la muerte celular
originando hiperuricemia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia e injuria renal
aguda por precipitación de ácido úrico y cristales
de fosfato de calcio.

*Neoplasias asociadas a SLT:
*Linfomas de alto grado
*Leucemia linfática crónica
*Leucemia linfoblástica aguda
*Ca. Pulmonar de células pequeñas
*Cáncer de mama
*Nueroblastoma
*Meduloblastoma metastásico
*Melanoma metastásico
*Seminoma metastásico
*Cáncer de ovario
*Rabdomiosarcoma

Factores de riesgo:
*LDH > 1500 UI/L
*Enfermedad extensa(gran masa tumoral)
*Enfermedad avanzada con compromiso abdominal
*Insuficiencia renal prexistente
*Insuficiencia renal postratamiento
*Orina acida
*Orina concentrada
*Depleción de volumen prexistente
*Edad : < 25 años
*Sexo masculino

Definiciones de Cairo-Bishop:
Síndrome de lisis tumoral de laboratorio:
2 o más de los siguientes dentro de los 3 días antes o 7
días posteriores a la quimioterapia:
*Hiperuricemia: > 8 mg% o incremento del 25% del basal
*Hiperkalemia: > 6 mEq/L o incremento del 25% del basal
*Hiperfosfatemia: > 4,5 mg% o incremento del 25% del basal
*Hipocalcemia: < 7mg% o disminución del 25% del basal

Definiciones de Cairo-Bishop:
Síndrome de lisis tumoral clínico:
Síndrome de lisis tumoral de laboratorio más 1 de los
siguientes:
*Creatinina > 1,5 veces el límite superior para sexo y edad
*Arritmias cardíaca o muerte súbita
*Convulsión

*Manifestaciones:
Hiperkalemia: arritmia (más frecuente si hay falla
renal)
Hiperuricemia: precipitación en cristales: uropatia
obstructiva: injuria renal.
Nauseas, vómitos y letargia.

*Manifestaciones:
Hiperfosfatemia con hipocalcemia secundaria:
el fosforo se une al calcio: hipocalcemia.
Se forman cristales de fosfato de calcio: obstrucción
urinaria: injuria renal.
Fosfato de calcio: iritis, artritis aguda, lesiones
cutaneas gangrenosas.
La hipocalcemia: anorexia, vomitos, calambres,
espasmo carpopedal, tetania, convulsiones, paro
cardíaco.

Estudios de laboratorio:
*Uricemia
*LDH
*Fosfatemia
*Calcemia total y calcio ionizado
*Hemograma con frotis
*Sedimento urinario
*Creatinina
*Ionograma
*Lactacidemia

ECG:
Hiperkalemia: onda T picuda, complejo QRS
ancho. Pérdida de onda P, TV/FV
Hipocalcemia: QT prolongado, TV/ torsida de
puntas

Tratamiento:
*Hidratación: con solución salina para lograr una
diuresis de 3 litros /24 hs, tanto para pacientes en
riesgo como aquellos con el cuadro instalado
*Diuréticos: furosemida si el paciente está euvolémico
para mantener la diuresis
*Rasburicasa (Fasturtec NR) : 0,1mg /Kg / día EV para
paciente en riesgo y 0,2 mg/Kg/día EV en paciente con
síndrome instalado( disminuye la concentración de ácido
urico)

Tratamiento:
*Allopurinol: 10 mg/Kg /día VO como prevención en
pacientes en riesgo de síndrome de lisis tumoral no si
está instalado (disminuye la producción de ácido
úrico, no la concentración)
*Gluconato de calcio: si la hipocalcemia es
sintomáticao con alteración en el ECG

Tratamiento:
*Hidroxido de aluminio : 50-150 mg/Kg VO, dividido
cada 4-6 hs si hay hiperfosfatemia
*Hiperkalemia: gluconato de calcio, B2, Insulina.
*Diálisis : en SLT refractaria, si IRA oligúrica o sin
respuesta a fluidos o ICC.

HIPERCALCEMIA DEL CANCER
*La hipercalcemia aparece entre el 10-30% de los
pacientes con cáncer
*La mitad de esos pacientes mueren dentro del mes
del diagnóstico
*Representa un tercio de todas las hipercalcemias
que se diagnostican en el servicio de emergencia

Ingesta de 800 mg/día
Absorción 200-300mg/día

Fisiopatología:
*La PTH y la vitamina D activa ( calcitriol) aumentan la
absorción d calcio intestinal
*La estimulación osteoclástica por varias hormonas y
citoquinas promueven la resorción osea y la elevación
del calcio sérico
*El aumento de la reabsorción (PTH o proteina
relacionada a la PTH) o la disminución de la excreción
renal (depleción de volumen) elevan los niveles de
calcio

Fisiopatologia:
*Hipercalcemia relacionada con PTH o proteina relacionada (80%)
(tumores sólidos: ca. de células escamosas, ca. renal, endometrial,
mama, y linfomas)
*Osteolisis local con metástasis osea (20%)
( ca. de mama, mieloma múltiple, linfoma)
*Secreción de calcitriol asociada al linfoma (1%)
*Secreción ectópica de PTH(< 1%)
(carcinoma paratiroideo)

Fisiopatologia:
*Tumores involucrados:
Carcinomas escamosos(pulmón, cabeza y cuello)
Carcinomas de riñón, vejiga, mama, ovario
Linfomas no Hodgkin
Fase blástica de la leucemia mieloide crónica y
la leucemia/linfoma T del adulto

Manifestaciones clínicas: dependen de la velocidad
de instalación de la hipercalcemia
*Neurológicos y psiquiátricos:
Debilidad muscular
Fatiga
Hiporreflexia
Apatia
Disturbios de la percepción y comportamiento
Somnolencia, estupor, coma

*Gastrointesinal:
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Constipación
Ileo
Pancreatitis (raro)
Ulcera pética (raro)

*Renales:
Poliuria
Polidipsia
Hipovolemia por deshidratación
Insuficiencia renal
Nefrolitiasis
Nefrocalcinosis

Manifestaciones clínicas: dependen de la velocidad de
instalación de la hipercalcemia
*Cardiovasculares:
Hipertensión arterial
Acortamiento de segmento ST y QT
Ensanchamiento de QRS y onda T
Bloqueos de rama
Depresión del ST
Bloqueos AV 1° 2° 3°
Bradiarritmias
Paro cardíaco

*Otros:
Dolor óseo
Prurito (raro)

Laboratorio:
Calcemia total:
*Hipercalcemia leve: 10,5-11,9 mg% (5,6-8 mg% ion.)
*Hipercalcemia moderada: 12-13,9 mg% (8,1-10 mg% ion.)
*Hipercalcemia severa: > 14 mg%(> 10 mg% ion.)
Calcemia corregida: calcemia + (0,8 X [4- albumina g/%]

*Valor normal de calcemia: 8,5-10,5 mg%
*Valor normal de calcio iónico o libre: 4,5-5 mg%
(1,150-1,275 mmol/dl) ( 2,1-2,6 mEq/L)

Otros hallazgos en el laboratorio:
*Hipokalemia
*Hipofosfatemia
*FAL elevada

Manejo:
Hipercalcemia leve:
*Hidratación oral
*Dieta alta en sodio
*Evitar medicaciones que producen hipercalcemia
*Alta al domicilio

Manejo:
Hipercalcemia > 12 mg% (moderada -severa o
sintomática) :
*Hidratación con solución fisiológica: 200-300 ml/h
hasta euvolemia, lograr una diuresis de 100-150 ml/h
*Diuréticos de asa luego de euvolemia y corrección del K
con ICC o IRC si hay sobrecarga de volumen

Manejo:
Hipercalcemia > 12 mg% (moderada - severa o
sintomática) :
*Calcitonina 4 UI/Kg subcutanea o IM cada 6-12 hs
Inicio de acción a las 4 hs. Tiempo de acción 48 hs.
Puede aumentarse hasta 8UI/Kg cada 6 hs.
*Bifosfonato EV: pamindronato en 2-24 hs. 60mg si
calcemia entre 12-13,5 o 90 mg si calcemia > 13,5 o acido
zolendrónico 4 mg EV en un mínimo de 15 minutos.
Efecto máximo a los 2-4 días.

Manejo:
Hipercalcemia > 12 mg% (moderada - severa o
sintomática) :
*Hemodiálisis: síntomas neurológicos, calcemia > 18
mg%, IRC o IRA con clearance < 10-20 ml/min., ICC.
*Prednisona 40-100 mg en pacientes con linfoma
Efecto máximo a los 2-5 días
*Corrección de hipokalemia

SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD
*La viscosidad es la resistencia que un líquido exhibe en
el flujo de una capa sobre otra
*Este síndrome se produce por hiperviscosidad
sanguínea:
Elevación excesiva de paraproteinas
( inmunoglobulinas circulantes)
Aumento de los componentes celulares de la sangre
( leucocitos, eritrocitos y plaquetas)

El aumento de la viscosidad sanguínea y el
desarrollo del espesamiento de la misma produce:
Disminución de la perfusión en la microcirculación
y estasis vascular con afectación principalmente en
el sistema nervioso central, sistema visual y
cardiopulmonar.

*Asociado a discrasias de células sanguíneas
(producción de paraproteinas):
Macroglobulinemia de Waldestrom (85-90%
de los casos de síndrome de hiperviscosidad)
*Otras causas menos frecuentes:
Mieloma Múltiple
Crioglobulinemias
Policitemia vera
Leucemias con valores > 100.000/mm3 en sangre periférica
(hiperleucocitosis sin es asintomático y leucostasis si hay
síntomas)
Crisis blástica de la leucemia mieloide crónica
Leucemia granulocitica cronica
Leucemias no linfoblasticas

Manifestaciones clínicas:
*Disturbios visuales
Disminución de agudeza visual o pérdida de la visión
Fondo de ojo: congestión venosa característica en
forma de salchicha, microaneurismas, hemorragias
exudados y ocasionalmente edema de papila y
finalmente oclusión de la vena central de la retina

*Sangrado mucoso:
Nasal, gastrointestinal, en sitios de cirugía o trauma
menor

*Manifestaciones neurológicas:
Cefalea
Vértigo
Convulsiones
Déficit focal
Pérdida de la audición
Somnolencia hasta el coma

*Manifestaciones cardiopulmonares:
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardíaca
IAM
Hipotensión arterial

*Otras:
Anorexia
Fatiga
Pérdida de peso
Insuficiencia renal
Fiebre ( en leucostasis)

Laboratorio:
Hemograma con frotis
Electroforesis de proteinas en
suero y orina
Perfil de coagulación
Creatinina
Urea
Ionograma
«Incapacidad de análisis químico
por muestras atascadas en el analizador»

Tratamiento:
Inicial en emergencia:
Hidratación
Flebotomia de 2 U, con reemplazo con
solución fisiológica
Plasmaferesis
Leucoferesis
Quimiterapia

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