2. HIPONATREMIA
*Es el trastorno electrolítico más frecuente encontrado
en la practica, ocurre entre el 15-30 % de los pacientes
agudos o crónicos hospitalizados
*La mayoría son leves y asintomáticos
*Los más vistos en el servicio de emergencia: añosos,
insuficiencia cardíaca tratada con diureticos tiazidicos
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)
3. HIPONATREMIA
*El 10% de los pacientes que son ingresados
al servicio de emergencia tienen
hiponatremia y el 2% hipernatremia
Emerg Med Clin N A (2014 )32:379
4. HIPONATREMIA
*En el 27% de los pacientes internados por insuficiencia
cardiaca
*En el 50% de los pacientes internados por cirrosis y
ascitis
*Iatrogenica o adquirida en el hospital 40-75%
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
5. HIPONATREMIA
*Mortalidad asociada a hiponatremia
En internados y ambulatorios por insuficiencia
cardiaca (activación del sistema renina angiotensina)
*En pacientes con cirrosis es predictor de sindrome
hepatorrenal, encefalopatia hepatica y muerte
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
6. HIPONATREMIA
*La hiponatremia se asocia con incremento
y prolongación de la internación, trastornos
de la marcha, caídas, rabdomiolisis y fracturas
óseas.
*A más severidad de hiponatremia mas mortalidad
*La mayoría de las muertes son debidas a las
enfermedades subyacentes más que al trastorno del
sodio en si mismo
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)
7. HIPONATREMIA
Riesgo de fractura de cadera en insuficiencia renal cronica y natremia
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
8. HIPONATREMIA
*Las causas más frecuentes de hiponatremia severa
sintomática son:
Tratamiento con tiazidas
SSIHAD
Polidipsia en pacientes psiquiátricos
Intoxicación acuosa no intencional
Recuperación postoperatoria
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)
9. HIPONATREMIA
*Tres conceptos a remarcar:
1)La hiponatremia severa aguda causa aumento de
morbimortalidad
2)La mortalidad aumenta en los pacientes con
hiponatremia en un extenso rango de enfermedades
subyacentes
3)La corrección rápida de hiponatremia crónica
puede causar severos déficit neurológicos y muerte
The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1
11. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total:
*Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal
*Adulto femenino 50%
*Anciano masculino 50%
*Anciana femenina 45%
*Obeso 50%
12. OSMOLARIDAD
Osmolaridad: expresión de solutos disueltos en
una solución
Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl)+ Glu
(mg/dl)
6 18
Osmolaridad plasmática efectiva=
2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18
13. OSMOLARIDAD
La Osmolaridad: a través de las membranas
se mantiene igualada, el agua se distribuye
de acuerdo con la cantidad de soluto
impermeables en cada compartimiento.
22. SOLUCIONES
*Isotónicas: solución fisiológica 0,9%
*Hipotónicas: solución de Dex 5%/ solución fisiológica
al 0,45%
*Hipertónicas: soluciones de ClNa hipertónicas 3% o
mayores
El uso de cada tipo de solución depende del cuadro
clínico del paciente.
23. EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
Ingreso: sed primaria o secundaria o social
Excreción: acción renal de la HAD
Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg
Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC
permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD
Orina concentrada Osmol.plas.
> 295 mOsm osmorreceptores SED
31. HIPONATREMIA
Es la concentración de Na+ por debajo de 135
mEq/L
Hiponatramia severa: < 125 mEq/l
La Hiponatremia casi siempre refleja retención
excesiva de agua con respecto al Na+
(importancia del rol la HAD).
32. HIPONATREMIA
El Na+ corporal total y el agua corporal total pueden
estar bajos, normales, o altos (el riñón regula la
homestasis de ambos de manera independiente).
En general, en el desarrollo de la hiponatremia hay dos
mecanismos principales: ingreso continuo de agua con
dificultad para la eliminación renal de la misma
Para identificar la etiología es de utilidad conocer la
Volemia y la Osmolaridad plasmática y urinaria
34. HIPONATREMIA
Categorias principales:
*Pseudohiponatremias
*Hiponatremias hipovolemicas (las más frecuente en DE)
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
*Hiponatremias hipervolemicas
(incremento del sodio corporal con ganancia
relativamente mayor de agua corporal total)
*Hiponatremias euvolémicas
(incremento del agua corporal total con sodio
corporal total cerca del valor normal)
35. PSEUDOHIPONATREMIA
Hiponatremia Isotónica
(Osmolaridad entre 280 y 295 mosm/kg)
*Disminución relativa de sodio respecto a otras
moléculas grandes
Hiperproteinemia con valores > 10gr%
(paraproteinemia- tratamiento con IG)
Ejemplo: mieloma múltiple
Hiperlipemia (aumento de los triglicéridos,
quilomicrones y menos el colesterol)
Ejemplo: hipertrigliceridemia > 1500 mg% en pancreatitis
36. PSEUDOHIPONATREMIA
Hiponatremia Hipertónica
Osmolaridad alta. (>295 mos/kg)
Hiperglucemia severa (CAD) (SHONC)
Infusión de Azúcares (Manitol o Glicerol)
Medio de Contraste.
Error de la muestra (extracción cerca de infusión de
solución parenteral) o del laboratorio
38. ¿Qué pasa con el Sodio en la Hiperglucemia?
La Hiperglucemia condiciona movimientos del agua
desde el espacio intracelular al liquido extracelular.
Natremia corregida = natremia + 1,6 x (glu -100)
100
Cada aumento de 100 mg% de Glucosa se correlaciona
con un descenso de 1,6 a 2,4 meq/l de Na+
39. HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipovolemicas
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
*Pérdida de fluidos corporales
Sudoración, vómitos, diarrea, SNG
*Tercer espacio
Obstrucción intestinal , quemaduras
*Causas renales
Diuréticos (tiazidas 73%, asociadas a retenedores de
K 20%, furosemida 8% asociada a insuficiencia cardíaca),
déficit de mineralocorticoides, diuresis osmótica, acidosis
tubular renal, nefropatias perdedoras de sal, síndrome de
pérdida de sal cerebral
41. HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipovolemicas pistas diagnósticas
(se pierde agua y sodio, pero más sodio):
deshidratación
*Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia
Vómitos, SNG
*Acidosis metabólica con anión gap normal
Diarrea
*Hiperkalemia con acidosis metabólica con anión gap
normal
Insuficiencia suprarrenal
42. HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipervolemicas
(incremento del sodio corporal total con
ganancia relativamente mayor de agua corporal total):
Aumento del volumen extracelular: edemas
*Insuficiencia cardíaca
*Insuficiencia renal crónica/ renal aguda
*Insuficiencia hépática/cirrosis
*Síndrome nefrótico con hipoalbuminemia > 2gr.%
44. HIPONATREMIA
*Hiponatremias euvolemicas
(incremento del agua corporal total con sodio
corporal total cercano al valor normal): SIN EDEMAS
SIHAD
Drogas que causan SIHAD
Polidipsia psicogénica
Potomania con cerveza
Hipotiroidismo
Diuréticos en ICC leve
Insuficiencia adrenal
Intoxicación con agua
Intoxicación con extasis
46. CASO
Paciente de 34 años con antecedente de enfermedad
psiquiátrica tratada con decanoato de haloperidol
mensual que ingresa por alteración del estado de
conciencia , temblor e inquietud motora.
Familiar relata que «al ver una noticia por televisión
comenzó la ingesta de agua compulsiva sin parar
hasta que perdió el conocimiento».
Natremia de ingreso 112 mEq/l.
47. SIHAD
Criterios diagnósticos:
*Hiponatremia e hipoosmolaridad (< 275)
*Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta
(> 100mOsm)
*Sodio urinario > 20-30 mEq/l con ingesta de sodio y
agua normal
*Normovolemia
*Función renal ( y ausencia de uso de diuréticos),
suprarrenal y tiroidea normal
*EAB y balance de K normales
48. Causas de la Hiponatremia relacionadas con
Una elevación de HAD
Causas Hormonales
Hipotiroidismo severo
Insuficiencia Suprarrenal
Farmacos
Diuréticos tiazídicos
Antidepresivos
Hipoglucemiantes orales
Antineoplasicos
Vincristina
Carbamazepina
Extasis
Clofibrato
Neurolepticos. (tioridazina, flufenazina, haloperidol)
49. Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una
elevación de HAD
Trastornos SN Central
Traumas(hematoma subdural), ACV, Tumores,
Meningoencefalitis, Guillain Barré, Psicosis, porfiria intermitente.
Lesiones Pulmonares
Tuberculosis.
Numonias bacterianas y micoticas.
Bronquiectasias.
Neoplasias (Ca. de células pequeñas)
Abscesos
Otros
Postoperatorio.
Dolor.
Stress.
SIDA.
Hipopotasemia
Ejercicio Físico de Resistencia.
50. HIPONATREMIA
*Valoración del estado de hidratación:
Normohidratado
Deshidratado
Sed, piel y mucosas secas, disminución de presión
ocular, signo del pliegue .(baja sensibilidad)
Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica
51. HIPONATREMIA
Sobrehidratado
Edemas, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar
Confusa
Combinación de signos de deshidratación y
sobrehidratación
Indefinida
En ancianos y obesos es dificultoso
52. HIPONATREMIA
Valoración de la volemia:
Hipovolemia:
Hipotensión y taquicardia ortostática
Hipotensión y shock
Colapso yugular
PVC < 8cm H2O??
VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%
Hipervolemia:
Hipertensión arterial
Ingurgitación yugular
PVC > 12cm H2O??
VCI > 2 cm sin colapso inspiratorio
53. HIPONATREMIA
Pruebas de laboratorio:
Na+ en sangre y Orina
Osmolaridad urinaria (por osmómetro o a través
de la densidad urinaria)
Osmolaridad plasmática
Osmolaridad plasmática efectiva=
2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18
Creatinina plasmatica, K plasmático, EAB
Pruebas de Función Tiroidea y Suprarrenal
(no disponibles en el departamento de emergencia)
55. HIPONATREMIA
Osmolaridad urinaria(Osm.u.)
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35
Osm.u. < 100 Osm.u. > 100
Exceso de ingesta hídrica Excreción renal
alterada
de agua
56. HIPONATREMIA
Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria:
Osmolaridad plasmática debe reflejar el estado de
volumen:
Deshidratación-contracción de volumen:
hiperosmolaridad plasmática: orina concentrada
con hiperosmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen:
hipoosmolaridad plasmática: orina muy diluida con
hipoosmolaridad urinaria
57. HIPONATREMIA
Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria:
SSIHAD:
hipoosmolaridad plasmática: orina no máximamente
diluida
58. HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
Causa renal o extrarrenal
Sodio urinario
> 20 mEq/l < 20 mEq/l
Pérdida renal de solutos Pérdida extrarrenal de
solutos
Diuréticos Diarrea
DBT Vómitos
Riñón poliquístico Tercer espacio
Cerebro perdedor de sal Quemaduras
Pancreatitis
59. HIPONATREMIA EUVOLEMICA
Sodio urinario > 20 mEq/l:
SIADH
Reajuste del osmostato
Hipokalemia por diuréticos
Hipotiroidismo
Deficiencia de corticoides
61. HIPONATREMIA SINTOMATICA
La presencia de síntomas depende de:
• Gravedad de hiponatremia y velocidad de instalación
del síndrome. Leve a moderada hiponatremia
(125-135 mEq/l ) en general no causa alteracion del
estado
mental o convulsiones
Síntomas:
Anorexia, náuseas, vómitos, debilidad.
Cefalea, delirio, síndrome confusional, temblor,
asterixis, convulsiones, rabdomiolisis, hernia temporal,
E.A.P. no cardiogénico y paro .
62. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Principios generales:
*Aumentar la concentración de sodio plasmáticos
hasta niveles seguros
*Tratar la causa subyacente
63. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Planes básicos de tratamiento según las causas:
*Reponer cloruro de sodio
Depleción verdadera de volumen
Secundaria a diuréticos
Insuficiencia suprarrenal
*Restricción de agua
SIADH
Estados edematosos
Insuficiencia renal
Polidipsia primaria
64. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:
*Rapidez de instalación
*Severidad y duración de signos y sintomas
*Presencia o ausencia de factores de riesgo para
desarrollar complicaciones neurológicas
65. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:
*Severidad y duración de signos y síntomas: tratar
Hiponatremia severa pero asintomática= Na < 110 mEq/L
Hiponatremia aguda sintomática = Na < 120 mEq/L
Emergency Medicine Practice(2012)Vol 14 N° 10
66. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Hiponatremia sintomatica aguda: tratar
*Intoxicación acuosa aguda autoinfligida (enfermedad
psiquiatrica, ejercicio, extasis)
*Duración conocida : < 24-48 hs( postoperatorio)
*Patologia intracraneal o hipertensión endocraneana
*Convulsiones o coma
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
67. Tratamiento
Hiponatremia con Hipovolemia
(e Insuficiencia Suprarrenal)
Se debe expandir con solución de Cl.Na al 0.9%
con el objeto de reponer volemia-corregir hipotensión,
disminuir la HAD y normalizar la Osmolaridad.
El riñón expulsará el exceso de agua libre.
68. Tratamiento
Hiponatremia con Hipervolemia
Restricción de sodio.
Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)*
En insuficiencia cardíaca: diuréticos (Furosemida)
En insuficiencia hepática: albumina-diuréticos-paracentesis
En insuficiencia renal: diuréticos-dialisis
70. Tratamiento
Hiponatremia Leve o Asintomática
NO es Urgente la corrección.
Se debe suprimir la causa.
NO usar soluciones Hipertónicas.
Debemos restringir la ingesta de agua libre aportando
ClNa por vía oral o solución fisiológica endovenosa.
71. Tratamiento
Hiponatremia Sintomática o Grave
Suspensión de fármacos
Preparar Solución Fisiológica al 3%
Solución fisológica normal 450 ml + 50 ml de cloruro de
sodio hipertonico al 20%
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
72. Tratamiento
Hiponatremia Sintomática o Grave
Calcular el Goteo de dicha solución a una velocidad de 1-2 ml
/Kg/h. o un bolo de 100ml en 10 minutos (se puede repetir dos
veces más) y luego 100ml /hora y luego de 2 o 3 horas repetir la
medición del Sodio Plasmático (natremia)
Objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/h en las primeras 3-4 hs o hasta
que los síntomas neurológicos desaparezcan.
Si no hay ascenso del mismo se puede repetir la carga no debiendo
superar el limite de ascenso de 10 meq/l/día.
La Furosemida puede ser usada en casos de retención de volumen.
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
73. Formula para el Calculo de la Cantidad de Na+ a
reponer en una Hiponatremia
Cantidad de Na+ (en meq) a reponer=
(Na+ deseado: “120”- Na+ medido) X Agua corporal total
Sólo se aplica para la administración del cloruro de
sodio como solución hipertónica
No incluye pérdidas de los líquidos isotónicos
Es una medida estimada que no reemplaza la
medición seriada cada 2-3 hs de la natremia
74. Formula para el Calculo de la Cantidad de
solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido en litros a reponer=
(Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal total
____________________________________________
mEq/L de solución – Na medido
75. HIPONATREMIA
*Preparación de la solución salina hipertónica al 3%:
Solución fisiológica: 900 ml ( 139 mEq de Cl.Na) +
100 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% (340 mEq
de ClNa): la solución final tiene 479 mEq/L de Cl.Na
Solución fisiológica: 450 ml (69 mEq de Cl.Na) +
50 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% ( 170 mEq de
Cl.Na): la solución final tiene 239 mEq / 500 ml de Cl. Na
76. Formula para el Calculo de la Cantidad de
solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido en litros a reponer=
(Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal total
____________________________________________
mEq/L de solución – Na medido
Paciente de 50 años de 80 Kg masculino con natremia
de 110 mEq/l y convulsiones.
77. Formula para el Calculo de la Cantidad de
solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido el litros a reponer=
(Na+ 115 - Na+ 110) X 80 X 0,6
________________________________ = 0,650 L (650ml)
479 mEq/L de solución – Na 110
Se administran 650 ml de Solución ClNa hipertónica en
2-3 hs para elevar natremia de 110 a 115 mEq/l.
78. HIPONATREMIA
Tratamiento en hiponatremia crónica:
*Corrección mínima de natremia de 4-8 mEq/L /día
y máxima de 10-12 mEq/L día si es bajo el riesgo de
síndrome de desmielinización y de 4-6 mEq/L/día
y máxima de 8 mEq/L día si hay riesgo incrementado
de síndrome de desmielinización.
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
79.
80. CASO
Paciente de 33 años que corre su primera maratón de
42 Km, se desvanece al Km 36.
Es evaluado por el servicio de ambulancia y lo
encuentra confuso con vómitos, edema en dedos y
muñecas. La turgencia y color de piel normales.
Durante la carrera en varias ocasiones ingirió agua.
Presentó dias previos a la carrera cuadro «viral» leve.
PA 100/60 FC 120/min, Temp.37°C, sat O2 al aire 98%
Deshidratación vs. Hiponatremia aguda
81. HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Hiponatremia que se desarrolla durante o hasta 24 hs
de una actividad física prolongada
*Se presenta entre 5-30% de ciclistas, corredores,etc.
*Factores de riesgo:
Ejercicio > 4 hs.
Sexo femenino
Bajo peso
Exceso de ingesta de líquido (agua libre o soluciones hipoténicas)
durante el ejercicio
Deshidratación previa al ejercicio
Consumo de AINE
Falta de aclimatación al calor
82. HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Presentan aumento relativo del agua corporal total
respecto al sodio corporal total.(dilucional)
*Sintomatologia:
Náuseas
Vómitos
Edemas dedos y muñecas
Cefalea
Estado mental alterado
Convulsiones
Edema pulmonar
Muerte
83. HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Tratamiento:
Leve:
Restricción hídrica hasta diuresis espontánea
Severa:
Bolo de 100 ml de solución hipertónica al 3%, si no hay mejoría
se pueden repetir dos bolos adicionales de 100 ml con intervalos
de 10 minutos.
Diagnóstico diferencial: deshidratación
(tratamiento diferente: reposición de volumen)
84. CASO (continuación)
En el servicio de emergencia se realiza
natremia= 112 mEq/L
Se comenzó con bolos de 100 ml de solución
hipertonica al 3% y luego del segundo comenzó a
mejorar el estado mental y continuó la corrección.
A las 12 hs fue dado de alta.
Si es aguda no hay riesgo de síndrome de
desmielinización osmótica .
85. Caso
Paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión
arterial en tratamiento con hidroclorotiazida que
presenta en su domicilio alteración del ritmo del sueño
seguido de alucinaciones. Es evaluada en domicilio y
medicada con antipsicoticos sin mejoria.
Ingresa con natremia de 112 mEq/l. Se realiza corrección
con mejoría inicial , seguida de cuadriplejia flaccida y
deterioro del estado de conciencia dentro de las 24 hs.
del inicio de la corrección.
87. Complicación de la Corrección de la
Hiponatremia
Mielinolisis pontina central
(Síndrome de desmielinización osmótica)
Se caracteriza por:
Disartria, Disfagia, Paraplejía o Tetraplejía, Convulsiones, Estupor y
Coma.
Depende de la velocidad de infusión y otros factores de riesgo
(alcoholismo, desnutrición, añoso, Na+ inicial menor a 105meq/l,
hipopotasemia, enfermedad hepática, hiponatremia crónica, quemados,
uso de diuréticos).
CCoonncclluussiióónn::
EL Na+ PLASMATICO NO DEBE ASCENDER MAS DE 10 mEq/l EL
PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO y DE 18 mEq/l AL SEGUNDO DIA
DEL TRATAMIENTO.
89. SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA
Tratamiento:
* Suspender la infusión de sodio
* Infundir dextrosa 5% en forma inmediata
provocando un temporal descenso de la natremia.
91. HIPONATREMIA
Manejo de la corrección excesiva de hiponatremia
cronica:
*Si natremia inicial > 120 mEq/l, nada
*Si natremia inicial < 120 mEq/L:
+ Reemplazar pérdida de agua o desmopresina
despues de corregir 6-8 mEq/l/ en las primeras 24 hs
+ Suspender la proxima dosis de vaptan si la corrección
fue mayor de 8 mEq/L
+ Considerar descender el valor de natremia si se
supero el valor recomendado en las primeras 24 hs.
+ Considerar la administración de dexametasona 4 mg cada
6 hs por 24-48 hs si hubo excesiva correción
92. HIPONATREMIA
Manejo de la corrección excesiva de hiponatremia
cronica:
*Redescenso de la natremia
+ Dar desmopresina para prevenir futura pérdida de
agua 2-4 microg. cada 8 hs parenteral
+ Agua via oral o dextrosa al 5 % EV a 3ml/Kg/hora
+Rechequear natremia horaria hasta lograr objetivo
de descenso
93. HIPONATREMIA
Antagonistas de los receptores a la vasopresina
(Vaptanes):
+ Antagoniza los receptores renales V2R produciendo aumento de la
eliminación de agua sin aumentar la eliminación de solutos (efecto
acuaretico)
*Conivaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes
hospitalizados: 20 mg en 30 minutos Ev y luego 20-40 mg/24hs por no
más de 4 dias
*Tolvaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes
hospitalizados, 15 mg/día VO, se puede incrementar hasta 60 mg/día
Contraindicados en hiponatremia hipovolemica, creatinina > 2,5 mg%,
enfermedad hepatica (tolvaptan)
