Abordaje de diarrea en pacientes con SIDA. Dra. Mariel Mejía Rivas.

1. Diarrea en pacientes con
SIDA
Dra. Mariel Mejía Rivas
Subespecialidad en Gastroenterología
Alta especialidad en Motilidad Gastrointestinal
y Endoscopia Terapéutica

2. Generalidades
• En África fue llamada inicialmente “Enfermedad
adelgazante” por la presencia de diarrea adelgazante,
PP, malnutrición, desgaste y muerte
• Antes de la era de la TAR la diarrea complicaba el
curso clínico de pacientes con SIDA en un 40-80%
• En EEUU se reporta una prevalencia de diarrea en el
50% de los px con SIDA, siendo mayor en países en
vías de desarrollo

3. Generalidades
• Etiología es multifactorial
• Causada principalmente por infecciones oportunistas
• Existencia de causas no infecciosas
• Causas depende del estado inmunológico
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587-603

4. Generalidades
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

5. Agentes infecciosos que causan diarrea
en el inmunocomprometido

6. Salmonella spp
Shigella spp
Bacterias Campylobacter spp
Clostridium difficile
Clamydia trachomatis
E. coli
Mycobacterias M. Avium complex
M. Tuberculosis
Cryptosporidium spp
Cytoisospora belli
Giardia lamblia
Parásitos Entomoeba histolytica
Blastocystis hominis
Cyclosporas spp
Strongyloides stercoralis
CMV
Adenovirus spp
Rotavirus spp
Virus Norovirus
Herpes simple
VIH
Microsporidium
Histoplasmosis
Hongos Candida Spp
Otros Enterocolitis neutropenica

7. Causas no infecciosas de diarrea en
SIDA
Enteropatía idiopática por sida
Diarrea asociada Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma)
con el VIH Terapia antiretroviral
Insuficiencia pancreática
Diarrea inducida por antibióticos
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1621–7

8. Presentación clínica

9. Diarrea en SIDA
La presentación clínica depende del sitio afectado
en el aparato gastrointestinal

10. Diarrea en SIDA
Bacterias: E. Coli enterotoxigénica,
Mycobacterias
Enteropatía por SIDA

11. Bacterias

12. Diarrea bacteriana
• La infección por C. difficile es la causa de diarrea
bacteriana más común en pacientes con SIDA
• Diarrea causada por Salmonella y campylobacter
jejuni presentan riesgo elevado de cursos clínicos
graves y prolongados
• En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en
300 veces para infecciones por salmonella
• Fiebre, dolor abdominal, diarrea
Gastroenterol Clin N Am 2012: Article in press

13. Diarrea bacteriana
• La infección por Clamidya trachomatis
causa desde una recto colitis ulcerativa
hasta formación de fistulas que puede
similar enfermedad de Crohn
• Dx: Por Cultivos de heces y sangre
debido al alto grado de bacteremia en
estos pacientes
• Tratamiento de acuerdo al organismo
aislado

14. Mycobacterium
• Mycobacterium tuberculosis y avium
• La enfermedad por M. Avium es la
infección bacteriana más común en
estadios avanzados
• La infección generalmente afecta el
tracto digestivo superior (Duodeno)
• Utilidad de biopsias de duodeno
para diagnóstico
• Cultivos de sangre y heces

15. Mycobacterium
• T
x
:
C
l
a
r
i
t
r
o

16. Clostridium difficile
 Debido a las hospitalizaciones y
al frecuente uso de antibióticos
es el patógeno bacteriano más
frecuente en esta población
 Factores de riesgo: Uso previo
de antibióticos, fármacos
supresores de ácido, edad
avanzada

17. Clostridium difficile
• Metronidazol 500mg TID por 10-14 días o
vancomicina oral 125-250mg 4 veces al día por 10-14
días
• En formas graves con cepas virulentas BI-NAP1-027 y
en inmunocomprometidos preferible la vancomicina
• Fidaxomicina 200mg BID por 10 días
• Anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B
10mg/kg IV reduce el grado de recurrencia

18. Clostridium difficile
• En enfermedad recurrente:
 Vancomicina+ Saccharomyces
boulardii 500mg BID o rifaximina
400mg TID por 14 días
 Valoración de transplante fecal

19. Virus

20. Virus
• CMV es el agente viral más común
• Riesgo incrementa con CD4<50
• La colitis por CMV es la segunda manifestación más
común luego de la retinitis por CMV
• Diarrea sanguinolenta, perdida de peso, Fiebre,
anorexia
• Casos de colitis fulminante

21. Citomegalovirus
• Diagnóstico por colonoscopia:
Edema, eritema, erosiones,
ulceraciones
• Tratamiento:
 Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al
menos 3 semanas
 Valganciclovir 900 mg BID por 3
semanas y foscarnet 90mg/kg IV
BID por 3-6 semanas

22. Diarreas fúngicas

23. Histoplasmosis
• Histoplasma capsulatum
• Micosis endémica mas común
• Asociación con histoplasmosis
pulmonar y hepática
• Afecta región ileocecal, puede
causar obstrucción, sangrado,
perforación , masas abdominales,
hepatoesplenomegalia

24. Histoplasmosis
• Dx: Cultivo para hongos en
heces, sangre, orina, téjidos,
detección de antigeno de
histoplasma
• Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d
por 1-2 semanas, seguido por
itraconazol oral 200mg TID por
3 días seguido por 200 mg BID
por 12 meses
• CD 4 <150 en áreas
endémicas: Profilaxis con
itraconazol 200mg/d

25. Microsporidiosis
• Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon
intestinalis
• Se ha identificado en un 50% de
px con SIDA y diarrea crónica
• Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de
peso, dolor abdominal, nausea, vómitos,
colangitis esclerosante y colitis
• Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3
semanas
 TAR

26. Parásitos

27. Cryptosporidium
• Cryptosporidium hominis y parvus
• Afecta el intestino delgado
• Enteritis prolongada y resistente al Tx
• Afección del epitelio respiratorio y del tracto biliar
• Las manifestaciones clínicas dependen del estado
inmune del huesped
• La morbilidad por esta infección ha disminuido con el
uso de Terapia anti retroviral

28. Cryptosporidium
Tx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolución de los
síntomas y eliminación de los oocistos de las heces
TAR
Infect Dis Clin N Am 2012;26: 323–339

29. Estrongiloidiasis
• Infección causada por Strongyloides
stercoralis,
• Fenómenos de autoinfección y de
hiperinfección
• Forma aguda: Generalmente asintomática
• Síntomas cutáneos, gastrointestinales y
pulmonares
• Formas graves: tasa de mortalidad (87%)
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 341–358

30. Síntomas y signos
Aguda
• Severo
•Larva currens
•Prurito
• Instalación insidiosa
•Sibilancias/tos/febrícula
• Diarrea (Sanguinolenta)
•Dolor epigástrico
• Dolor abdominal severo
•Diarrea/náusea/vómitos
• Náuseas y vómitos
• Tos, sibilancias
Crónico • Disnea, dolor pleurítico,
hemoptisis
•Larva currens • Rigidez cervical, cefaleas,
•Dolor epigástrico confusión (meningismo)
•Asintomático o molestias • Erupción cutánea (petequias,
abdominales vagas púrpura)
•Diarrea/nausea/vómitos • Fiebre, escalofríos
•Pérdida de peso
•Urticaria

31. Estrongiloidiasis
• Ivermectina: 200 μg/kg ID por 1 a 2 días en
enfermedad no complicada
• Hiperinfección: Ivermectina (mejoría de ss) y las
pruebas en heces (-) x 2 semanas
• Tiabendazol: 25 mg/kg 2 BID por 3 días
• Albendazol: 10 mg/kg/d por 7 días
• No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay
ninguna vacuna disponible
WGO Practice Guidelines: Manejo de la Estrongiloidiasis

32. Cytoisosporidiasis
• En pacientes con SIDA síntomas desde diarrea
acuosa, vómitos, dolor abdominal, perdida de peso,
deshidratación
• Elección: Trimetroprim sulfametoxazol (60/800mg) 4
veces al día por 10 días
• Alternativa: Ciprofloxacina 500mg dos veces al día por
7 días

33. Diarrea patógeno negativos

34. Enteropatía idiopática por SIDA
• Diagnóstico de exclusión
• Incremento en la inflamación a nivel de la mucosa con
translocación bacteriana, en la reparación y
regeneración de la mucosa, daño del SNA, IL17
(Predisposición a infecciones por salmonella)
• Afecta jejuno provocando atrofia de vellosidades e
hiperplasia de las criptas
• Mejoría con terapia antirretroviral
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

35. Otras causas no infecciosas
 Malignidades asociadas a VIH:
 Linfoma no Hodgkin de células B
 Sarcoma de Kaposi
 Enfermedades pancreáticas:
 Secundaria a TAR
 Daño por HIV
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

36. Diarrea inducida por drogas
• Diarrea con inhibidores de las proteasas (Ritonavir)
 Uso de agentes para disminuir la motilidad
Gastroenterology 2009;136:1952–65

37. Abordaje de paciente con diarrea en
SIDA

38. Investigación
Historia clínica
Completa
Conteo de CD4 y
carga viral
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

39. Examinación de las heces
 3 muestras en un periodo no mayor de 3 días
 Entrega inmediata al laboratorio
 Cultivo de heces (Salmonella, shigella, campilobacter)
 Búsqueda de toxina A y B de Clostridium difficile
 Investigar presencia de parásitos, huevos y quistes
 Tinciones de tinción de Ziehl-Neelsen (Cryptosporidia,
isospora y cyclospora)
 Tinción tricomo modificada (Microsporidia)
 Pruebas de amplificación de ácido nucleico (Clamidya
trachomatis)
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

40. Pruebas en diversas muestras
 PCR en muestras de heces, sangre o tejidos
 ELISSA
 DNA CMV o antígeno en sangre
 Microscopia de transmisión de electrones en tejidos
 Cultivos de sangre (Cultivo para micobacterias)
 Estudios de secuencia genómica
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

41. Estudios endoscópicos
 Identificación de patógenos en un 50% de los
pacientes con estudios en heces negativos
 Colitis por CMV, microsporidiosis y giardiasis
 Colitis CMV: Rectosigmoidoscopia ( + 85-90%)
 Microsporidiosis: Biopsias de ileon terminal
 Primera linea: Rectosigmoidoscopia
 Segunda linea: Colonoscopia
HIV Med 2010;11:412-7

42. Estudios radiológicos
 En paciente con enfermedad grave para:
 Evaluar distribución de la enfermedad
 Complicaciones potenciales
 Diagnóstico de neoplasias ( Sarcoma de Kaposi)
 Terapias intervencionistas
HIV Med 2010;11:412-7

43. Manejo
 Mejorar estado de hidratación
 Agentes antimotilidad: Loperamida, difenoxilato,
codeina
 Agentes adsorbentes: Bismuto, kaolin/pectina
 Tratamiento específico de microorganismos aislados
Terapia antirretroviral

44. Abordaje
Evaluación inicial:
Historia clínica completa
Conteo de CD4 y carga viral VIH
Gravedad
Examinación de heces:
3 muestras en 10 diferentes días
Microscopia para huevos, quistes
y parásitos Tratamiento empírico o especifico
(Tinciones de ZN, Trichome) para agentes infecciosos
Cultivo bacteriano
Busqueda de C. difficile
PCR para virus y protozoarios
Iniciar u optimizar los ARV para:
Control de CV, efectos adversos,
revisar otras drogas sospechosas
Diarrea patógenos negativos? Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

45. Abordaje
Sigmoidoscopia flexible:
Biopsias
Cultivos estándar y
micobacterianos y PCR CMV
Tratamiento especifico para:
agentes infecciosos encontrados
Malignidades asociadas a VIH
 Colonoscopia con ileoscopia Enfermedad micobacteriana
 Considerar endoscopia
 Imágenes para busqueda de
malignidad
 Considerar:
 Estudios de barios de doble
contraste, Estudios completos
para TB
 Manejo de soporte
 Agentes antimotilidad
 Absorbentes
 Colestiramina
 Octreotido

46. Gracias
dra.marielmejiarivas@gmail.com