1. SÍNDROMES CORONARIOS
AGUDOS:
Manejo Agudo
Dr. Edgar F. Hernández Paz
Cardiólogo

2. Ateroesclerosis
• Generalmente, placas ateroesclerosas asintomáticas
si estenosis ≤ 70%
• Síndromes coronarios agudos: Ruptura de placas con
estenosis ≤ 50%
Little WC et al. Circulation 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157-66.
Giroud D et al. Am J Cardiol 1992 Mar 15;69(8):729-32
Glaser R et al. Circulation 2005 Jan 18;111(2):143-9.

3. © 2009 Uptodate ®

4. Síndromes
Coronarios Agudos
• Con elevación de ST
• Trombo oclusivo
• Trombo rojo (rico en fibrina)
• Sin elevación de ST
• Trombo no oclusivo
• Trombo blanco (rico en plaquetas)
• Perfusión microvascular reducida
(¿embolización?)

5. Hospitalizaciones
por SCA en EEUU
Acute Coronary
Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million .33 million
Admissions per year Admissions per year
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

6. INFARTO CON
ELEVACIÓN DE ST

7. Infarto con
Elevación de ST
• Reconocimiento es de vital importancia para el
manejo
• ECG: Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas al
menos
• Enzimas: Pueden estar normales al ingreso (elevan
aprox. a 4 horas de dolor)

8. Manejo
• Alivio del dolor isquémico
• Evaluación del estado hemodinámico y corrección
pronta
• Reperfusión
• Terapia antitrombótica
• Drogas para mejorar pronóstico a largo plazo
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

9. Terapia Inicial
• Oxígeno
• Nitratos
• Monitoreo de presión arterial

10. Reperfusión
• 2 estrategias:
• Trombolisis
• Angioplastía Primaria

11. Trombolisis
• Indicaciones (Clase I):
• Cualquier paciente que se presente con IAM con
elevación de ST en las primeras 12 horas desde el
inicio de los síntomas
• Administrar en hospitales que no tienen
capacidad de angioplastía, o en donde se prevea
que el tiempo puerta-balón será mayor de 90 min
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

12. Trombolisis
• Contraindicaciones Absolutas:
• Hx de hemorragia intracraneana
• Hx de ECV isquémico en los últimos 3 meses
• Presencia de malformación vascular cerebral o malignidad intracraneana
• Síntomas o signos sugestivos de disección aórtica
• Diátesis hemorrágicas o sangrado activo
• Trauma craneano o facial importante en los últimos 3 meses
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

13. Trombolisis
• Contraindicaciones Relativas:
• HTA mal controlada (PAS >180 o PAD >110 mmHg)
• ECV hace más de 3 meses
• Demencia
• Enfermedad intracraneana que no sea contraindicación absoluta
• Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min)
• Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

14. Trombolisis
• Contraindicaciones Relativas:
• Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas
• Úlcera péptica activa
• Punciones vasculares no compresibles
• Embarazo
• Tratamiento con warfarina
• Para estreptokinasa o anistreplasa - terapia previa o reacción alérgica
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

15. Trombolisis
• Agentes no-específicos para fibrina:
• Estreptokinasa
• Agentes específicos para fibrina:
• Alteplasa (tPA)
• Reteplasa (rPA)
• Tenecteplasa (TNK)

16. Trombolisis y ASA
Mortalidad (%) a 5 semanas
14
13.2
10.5
NNT = 33
10.2
NNT = 16
7 7.2
3.5
0
Placebo ASA ASA + Estreptokinasa
ISIS-2 Trial. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

17. Angioplastía vs.
Trombolisis
• Flujo TIMI 3:
• En 93-96% con angioplastía primaria
• En 50-60% con trombolisis
Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19;42(10):1739-46.
Stone GW et al. N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):957-66.
The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 Nov 25;329(22):1615-22.

18. Flujo Coronario y
Mortalidad
Mortalidad (%) a 30 días
9
8.9
6.75 7.4
4.5
4.4
2.25
0
TIMI 0, 1 TIMI 2 TIMI 3
The GUSTO Angiographic Investigators, N Engl J Med 1994; 330:516.

19. IAM anterior extenso

20. F 75 años con IAM anterior extenso

21. Post-stent DA proximal

22. Anticoagulantes
• Indicaciones
• Clase I: Los pacientes que reciben reperfusión con
trombolíticos deben recibir terapia anticoagulante al menos
por 48 hrs, y preferiblemente por la duración total de la
hospitalización (hasta 8 días); si la anticoagulación se
prolonga por más de 48 hrs, se sugiere usar regímenes
diferentes a la heparina sin fraccionar, por riesgo de HIT.
• Regímenes con eficacia establecida:
• Heparina (nivel de evidencia C)
• Enoxaparina (nivel de evidencia A)
• Fonndaparinux (nivel de evidencia B)
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

23. Anticoagulantes
• Indicaciones
• Clase I: En pacientes sometidos a angioplastía:
• Heparina - dosificar tomando en cuenta uso de
inhibidores IIb/IIIa
• Enoxaparina - dosis adicionales dependiendo de última
dosis administrada
• Si se utlizó fondaparinux → utilizar otro anticoagulante
durante el procedimiento (heparina o enoxaparina)
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

24. Beta-Bloqueadores
© 2009 Uptodate ®

26. Beta-Bloqueadores
• Indicaciones
• Clase I: Iniciar beta-bloqueador oral en las primeras 24 horas
en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla
cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque
cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo
• Clase IIa: Iniciar beta-bloqueador IV en las primeras 24 horas
en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla
cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque
cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

27. Antiplaquetarios
• Aspirina
• Clopidogrel
• Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa

28. Clopidogrel Post-
Trombolisis
Arteria ocluída o muerte (%)
25
21.7 NNT = 15
17
15
8
0
Placebo Clopidogrel
*Angiografía entre 48 y 192 hrs
TIMI Study Group. N Engl J Med 2005 Mar 24;352(12):1179-89.

29. Clopidogrel - con o
sin Trombolisis
Mortalidad (%) a 16 días
10
NNT = 166
8.1
7.5
7
3
0
Placebo Clopidogrel
COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org

30. Clopidogrel - con o
sin Trombolisis
Muerte, Reinfarto o ECV (%) a 16 días
11
10.1
NNT = 125
9.3
7
4
0
Placebo Clopidogrel
COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org

31. Clopidogrel
• Indicaciones
• Clase I: Clopidogrel 75 mg en adición a ASA en pacientes con
IAM son elevación de ST, sean o no tratados con reperfusión.
• Clase I: La terapia con clopidogrel debe durar al menos 14
dias
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

32. Complicaciones
• Arritmias
• Flutter/FA
• TV ó FV
• Ritmo idioventricular (TV lenta)
• Complicaciones mecánicas
• CIV
• Insuficiencia mitral
• Ruptura de la pared libre

33. Otras Medidas
• IECAs: En todos los pacientes con IAM con elevación
de ST que no sean de bajo riesgo
• BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs
• Estatinas
• Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a
pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo
(si no hay falla cardíaca)
• Antagonistas de aldosterona

34. Estatinas
Muerte coronaria o infarto no fatal (%) a 5 años
14
13.2
NNT = 33
10.5
10.2
7
3.5
0
Placebo Pravastatina
CARE Trial Investigators. N Engl J Med 1996 Oct 3;335(14):1001-9.

35. Estatinas
Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg
30
Muerte o eventos CV mayores
20
10
0
0 6 12 18 24 30
Meses de seguimiento
TIMI Study Group. N Engl J Med 2004 350:1495

36. SÍNDROMES CORONARIOS
AGUDOS SIN ELEVACIÓN
DEL ST

37. Manejo
• Estimación de riesgo
• Alivio del dolor isquémico
• Evaluación del estado hemodinámico y corrección
• Elección de estrategia: invasiva vs. conservadora
• Terapia antitrombótica

38. Punteo de Riesgo
TIMI
• Edad ≥ 65 años
• Al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria
• Estenosis coronaria previa ≥ 50%
• Depresión del ST en ECG de admisión
• Al menos 2 episodios de dolor torácico en 24 hrs
• Biomarcadores séricos elevados
• Uso de ASA en los últimos 7 días

39. Punteo de Riesgo
TIMI
Mortalidad, IAM o revascularización de urgencia (%) a 14 días
50
37.5 40.9
25 26.2
19.9
12.5 13.2
8.3
4.7
0
0/1 2 3 4 5 6/7
Antman, EM, Cohen, M, Bernink, PJ, et al. JAMA 2000; 284:835.

40. Terapia anti-isquémica
y analgesia
• O2: Si SpO2 < 90%, disnea u otros datos de
hipoxemia
• Nitroglicerina: SL e IV, para dolor isquémico
• Morfina: IV, para dolor isquémico y ansiedad
• Beta-bloqueadores: Uso extrapolado de datos para
IAM con elevación de ST (Indicación clase I)
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1

41. Anticoagulación
IAM (%)
14
10.5
7
12
3.5
NNT= 9
3
0.8 1.6
0
Placebo ASA Heparina Heparina + ASA
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988 Oct 27;319(17):1105-11.

42. Anticoagulación
• Indicaciones:
• Clase I: Para todos los pacientes, en adición a la
terapia antiplaquetaria, con heparinas de bajo
peso molecular SC, heparina sin fraccionar IV,
fondaparinux (o bivalirudina como 4a opción en
terapia invasica)
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1

43. Aspirina
© 2009 Uptodate ®

44. Clopidogrel
Muerte CV, IAM o ECV (%) a 9 meses
12
11.4
NNT = 47
9 9.3
6
3
0
ASA ASA + Clopidogrel
CURE Trial. N Engl J Med 2001; 345:494.

45. Inhibidores de
Glicoproteína IIb/IIIa
Placebo Inhibidor IIb/IIIa
Muerte o IAM (%)
8
8
6
NNT= 32
4.9
4
3.8
2 2.5
0
Durante Infusión 48 hrs post ICP
Boerma E, et al. Circulation 1999 Nov 16;100(20):2045-8.

46. Inhibidores de
Glicoproteína IIb/IIIa
• Indicaciones:
• Clase I: IIb/IIIa ó Clopidogrel en pacientes en quienes se
planea angiografía
• Clase IIa: IIb/IIIa y Clopidogrel en pacientes en quienes se
planea angiografía
• Clase IIb: En pacientes en quienes no se planea angiografía
(tirofiban y eptifibatide)
• Clase III: En pacientes en quienes no se planea angiografía
(abciximab)
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1

47. Trombolisis
© 2009 Uptodate ®

48. Estrategia Invasiva
© 2009 Uptodate ®

49. M 55 a NSTEMI con cambios en cara inferior/lateral

50. Post colocación de 2 stents Cx

51. Otras Medidas
• IECAs: En todos los pacientes con falla cardíaca,
disfuncion VI, DM o HTA
• BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs
• Estatinas
• Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a
pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo
(si no hay falla cadíaca)
• Antagonistas de aldosterona

52. ¡Gracias!