1. Manejo del dolor en
PEDIATRÍA
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología
UdeA

2. Definición dolor
IASP: “El dolor es una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada a una
lesión tisular real o potencial o descrita en
términos de tal daño“
Niños→ Incapaces de describir experiencia
dolorosa Problemas en
Vías dolor presentes y funcionales edad gestacional niños:
25 semanas Soportan más dolor:
Dificultad evaluación
Desconocimiento
médico
Temor de efectos
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
adversos

3. Epidemiología
Prevalencia dolor moderado severo POP→40%
Analgesia insuficiente→75%
Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
Pediatric Anesthesia 22 (2012) 661–668
321 pacientes, 2009
Prevalencia dolor moderado-severo 27%
Mayor prevalencia: adolescentes, < 1 año
En Dolor POP: Sólo se uso anestesia regional en 7.2%
Uso de analgésicos en dolor mod-severo:
AINEs→21%, opioides→36%

4. Evaluación del dolor
Autoreporte
Caras
Manchester
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition

5. Evaluación del dolor
Autoreporte Numéricas
Mayores de 7 años
Dependen de
escolaridad-Nivel
cultural
Escala visual análoga Termómetro-Color
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105

6. Evaluación del dolor
Observacionales-Comportamiento
Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
1. Expresión facial (CHEOP)→4-13
2. Vocalización-llanto Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale
3. Postura de las (FLACC)→0-10
piernas Escala Comfort →5 comportamiento, 2 fisiológicas→7-
4. Postura del cuerpo 35
5. Inquietud motora
Procedimientos→ FLACC, CHEOPS
Dolor POP→ FLACC
UCI→ Comfort
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition

7. Evaluación del dolor
Niño con alteración cognitiva
Pain Indicator for Communicatively Impaired
Children (PICIC) Cambios fisiológicos Cambios de conducta
Aumento Fc Respuesta motora (retirada)
Aumento FR Irritablidad persistente
Aumento de la PA Llanto no consolable
Aumento RVS y RVP Expresión facial de dolor
Disminución oxigenación No acepta alimento materno
Aumento de la PIC No succión
FLACC modificada Sudoración No concilia el sueño
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition

8. Evaluación del dolor
CRIES-Llanto
Neonatos
PIPP
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition

9. Evaluación del dolor
Recomendaciones evaluación según edad
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition

10. Neurofisiología del dolor
Mielinización incompleta
Estímulo doloroso → Fibras C
Densidad receptores nociceptivos
→ semana 20 de gestación
Opioides endógenos a nivel
medular→ Semanas 12-14
gestación
Vías inhibitorias inmaduras
Mayor respuesta
inflamatoriaSmith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

11. Neurofisiología del dolor
• Fibras C y WDR para sensibilización central
• Glutamato, NMDA, tapón Mg y canales de
Ca para sensibilización central
• Reemplazo de neuronas inhibitorias
• Actividad nociceptiva supreaespinal
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

12. Neurofisiología del dolor
Analgesia preventiva
multimodal
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

13. Farmacocinética
Diferencias farmacocinéticas
↑GC Cambios flujo sanguíneo regional
Mayor contenido ACT > % LEC
Menor contenido grasa corporal Menor concentración albúmina y
globulinas
Cambios metabolismo hepático ↓reacciones fase I y II en menores de 6
meses
↓TFG (<2 años) ↓Secreción tubular renal
↓ Excreción renal Cambios ionización medicamentos
Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology,
38(1), 2010, 97–105

14. AINES
Mecanismo de acción
No aprobados en menores de
6 meses:
↓Función renal
Altera termorregulación
Hemorragia intraventricular

15. AINES
Dosis en pediatría
Fármaco Dosis Dosis diaria Ruta de
(mg/kg) administració
n
Diclofenac 0.5-1 2-3 Oral-rectal-IV
Ibuprofeno 4-10 4 Oral
Naproxeno 5-7.5 2 Vía oral- Vía
rectal
Ketorolac 0.3-0.5 3-4 IV
Dipirona 20-40 3-4 IV
Uso no > 5 días en
mayores de 1 año

16. AINES
Anesth Analg 2012;114:393–406
27 RCT: 567 AINEs, 418 no
Efecto ahorrador de opioides
↓Intensidad dolor PACU
↓NVPOP primeras 24 horas

17. AINES
Efectos adversos Contraindicaciones
Sangrado POP→
Amigdalectomía. Ketorolac < 6 meses
Actividad antiplaquetaria Hipersensibilidad
Retraso cicatrización ósea Discrasias sanguíneas
Deterioro función renal Deshidratación, nefropatía
Broncoespasmo
Reacciones alérgicas

18. Acetaminofén
Acción central COX-3
Neonatos→ Vida media
mayor
Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Pediatric Anesthesia 2008 18: 915–921

19. Acetaminofén
JAMA. 2013;309(2):149-154
71 pacientes < 1 año
3 UCI pediátricas
Cx torácica mayor no cardiaca-Cx abdominal
Seguimiento 48 horas
Acetaminofén 30 mg/kg/d en 4 dosis (33) vs infusión morfina
(38)
Todos 100 mcg/kg morfina al terminar Cx Reducción 66% dosis
NRS >4, Comfort >17 acumulada morfina

20. Acetaminofén
Efectos adversos
Hepatotoxicidad→ menos frecuente en niños
Hipotensión→ Administrar IV en 15 minutos
Dolor en sitio de inyección
Hipersensibilidad
Br J Anaesth 2005; 95: 59–68

21. Opioides
-Mayor permeabilidad de BHE
neonatal
Biotransformación:
-Hepática por glucuronidación, con
excreción renal
-CP450 maduro a los 1-2 meses de
edad. Aclaramiento prolongado en
<2 meses

22. Opioides

23. Opioides
Tramadol
Agonista opioide débil
Inhibe recaptación
serotonina y NA
Dolor leve-Moderado
Efectos adversos:
Náuseas y vómito,
erupción cutánea,
convulsiones
Use of tramadol in children. Pediatric Anesthesia 2005, 15: 1041–1047

24. Opioides
Morfina
Opioide por excelencia
Vida media se ↑ en neonatos y lactantes
menores
Bolos o infusión
Segura y efectiva a cualquier edad, con
régimen adecuado

25. Opioides
Hidromorfona
RELACIÓN 5 A 7,5 POR 1 DE MORFINA
No metabolitos activos→ Útil en falla
renal
Duración 4-6 horas
Más hidrosoluble
Systemic analgesics in children. Anaesth Intensive Care Med, 2010; 11(6): 217-226

26. Opioides
Codeina
Efecto analgésico→36%
pacientes pediátricos
conversión impredecible
Dolor leve-Moderado
Systemic analgesics in children. Anaesth Intensive Care Med, 2010; 11(6): 217-226

27. Opioides
Fentanyl
Lipofílico
100 veces más potente que morfina
En neonatos se prolonga vida media
Menor liberación de morfina

28. Opioides
Remifentanyl
T1/2 3-5 minutos
Depuración disminuida en <2 años
Puede producir hipotensión y
bradicardia
Inicial: 0.1 to 0.25 μg/kg
Remifentanil in paediatric anaesthetic practice. Anaesthesia, 2009, 64, 301–308
Remifentanil in children. Pediatric Anesthesia 2010 20: 246–255

29. Opioides
PCA
Pacientes >5-7 años
< 7: Administrada por enfermera→ No aumento de efectos
adversos
Menores dosis de opioides
Monitoria adecuada
Infusión basal→controversial
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

30. Opioides
Efectos adversos
 Prurito
 Náuseas y vómito
 Hipotensión
 Depresión respiratoria→ Apnea POP.
Naloxona 0.25-1 mcg/kg/h
 Retención urinaria
 Estreñimiento
 Tolerancia→ Analgesia, depresión,
náusea y vómito
 Dependencia y abstinencia
Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105

31. Ketamina
Analgesia preventiva:
- Menor consumo analgésico
- Reduce hipersensibilidad central y
tolerancia a opioides
- Dosis: 0.2-0.5 mg/kg
Infusión 2-10 mcg/kg/min
Ketamine and kids: an update. Pediatric Anesthesia 2005 15: 91–97

32. Ketamina
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 636–652
35 RCT: 567 pacientes Keta vs 418
no
Seguimiento 24h POP
↓Dolor PACU
No ahorró opioides
Amigdalectomía
Estudios heterogéneos

33. Dexmedetomidina
Dosis altas (>3 mcg/kg): vasoconstricción,
bajas: hipotensión
Efecto ahorrador de opioides
Mejora y prolonga analgesia de bloqueos
periféricos o neuroaxiales
Bolo: 0.5-1 mcg/kg, infusión 0.1 to 0.7
mcg/kg/h,
Caudal: 1 mcg/kg
Mantiene ventilación espontánea
Dexmedetomidine in Children: Current Knowledge and Future Applications. Anesth Analg. 2011 ; 113(5):1129-42

34. Dexmedetomidina
Pediatric Anesthesia 23 (2013) 170–179
11 RCT-434 Dxt vs 440
control
↓ Opiodes POP
↓Dolor POP
↓Agitación POP
Dosis variables: 0.15-4
mcg/kg