PAE DE ADULTO I

1. “Año de la Promoción y la Industria Responsable y del Compromiso Climático”
UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA.
ASIGNATURA:
ADULTO I
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.
PRESENTADO POR:
Profesora:
LIMA-PERÚ

2. DEDICATORIA
A dios por permitirme la vida y guiarme por el camino del servicio a los
demás.
Dar gracias a mis padres y hermanos, quecon su ayuda y amor incondicional
hacen posible que continúe estudiando, para brindar una atención de calidad
y de manera profesional a las personas que necesiten de mi servicio.
A mi maestra que con esmero y profesionalidad me ha guiado para la
ejecución de éste trabajo.

3. INTRODUCCIÓN DE PAE.
El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico, el
cual nos permite brindar cuidados enformaracional, lógica y sistemática.
Permite comofuturos profesionales deenfermería,tomar decisiones
independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados, la cual
mejorará el estado de salud del paciente.
El presenteproceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el
hospital “ALMENARA” DE GRAU LIMA, el diagnóstico del paciente.
DCV izquémico.
Sepsis pp. Respiratoria.
Neumonía Aspirativa.
HTA.
EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Tiene como finalidad poner en prácticatodas las intervenciones aprendidas
en el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así
todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y
rehabilitación del paciente en sus 5 fases:
1.- FASE DE VALORACIÓN
En esta primera fasetuve problemas para obtener datos necesarios ya que el
paciente no colaboró por encontrarseen estado de tendencia al sueño.

4. 2.- FASE DIAGNÓSTICO
En esta fase me fue un poco más fácil ya que con la ayuda de la historia
clínica pude obtener los datos para realizar los diagnósticos adecuados.
3.- FASE PLANIFICACIÓN
En ésta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los
fundamentos, pero al final creo que obtuvebuenos resultados.
4.- FASE DE EJECUCIÓN
En ésta cuarta encontré un poco de dificultad ya que el paciente no colaboró.
La integración de todas estas fases nos ayudará a utilizar nuestras habilidades
y capacidades cognoscitivas, los quenos permitirá evaluar laeficacia y
eficiencia de nuestro trabajo de enfermería realizado.
5.- FASE DE EVALUACIÓN
En esta fase se me hizo mucho más fácil ya que es la manera objetiva de
cómo lo dejamos a muestro paciente al finalizar nuestro turno.

5. CAPITULO I
VALORACIÓN:
1. RECOLECCIÓN DE DATOS.
1.1 DATOS DE FILIACIÓN.
• APELLIDOS Y NOMBRES: Z.C.D.
• SEXO: MASCULINO
• EDAD CONOLÓGICA: 83 AÑOS.
• ESTADO CIVIL: NO MANIFIESTA.
• RELIGIÓN : NO MANIFIESTA.
• PESO : 85.5
• TALLA: 1.74
• IMC: 28.2 Elevado
• Peso ideal: 69.4
1.2 DATOS ORIENTADOS:
• PACIENTE NO MANIFIESTA.
1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
Paciente varón, adulto tardío de 83 años de edad, de inicial Z.C.D. quien se
encuentra ingresado en el hospital "Red AsistencialAlmenara" de Lima, con
antecedentes de..HTA desde hace más de tres años.
Ingresa alservicio de emergencia, el 03 de Octubrede 2014 derivado del
Hospital del callao con DX. de:
• Infarto cerebralIzquierdo.
• Insuficiencia respiratoria aguda.
• HTA.

6. Actualmente se encuentra en su en su día 12 de hospitalización tercer piso
sala 03 cama 01 de servicio de Emergencia con diagnóstico de:
• Sepsis
• p.p. respiratorio
• Neumonía Aspirativa
• DCV isquémico
• HTA.
A la observación paciente seencuentra en decúbito supino, con sujeción
mecánica en miembro superior izquierdo, con tendencia al sueño Glasgow
AO=4, RV=1 RM =5 10/15 puntos. Rostro con rubicundez, piel íntegra, tibia
en manos , el resto del cuerpo caliente, sudoroso, con llenado capilar menor
de 2 segundos, cabeza normo cefálica, buena implantación de cabello
canoso, en regular estado de higiene, ojos con presencia de lágrimas en
ángulo interno de ambos ojos, pupilas isocóricas foto reactivas, Nariz,
orificios con un poco de mucosidad seca, ventilando con ayuda de Tqt. ,
presencia de SNG administrando nutrición enteral, labios resecos , perdida
de piezas dentarias en ambos maxilares, mucosa oral resecacon presencia de
placa blanquecina en lengua, orejas simétricas en buen estado de higiene;
cuello corto móvil, con presencia de traqueotomía con sistema de vénturi a
12 litros por minuto (40%) con abundante secreción rosácea; en subclavia
derecha catéter venoso central con dos lúmenes y llave triple vía clampada.
A la auscultación ruidos roncantes en ápice de ambos campos pulmonares y
ruidos crepitantes en base de ambos campos pulmonares, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presente,
genitales en buen estado de higiene con sonda vesical, ( Foley Nº 14) a
circuito abierto , orina de color ámbar, con 500 Cc. aproximadamente, pañal
seco, edema en pies y manos, escala de Fovea = 1; tono muscular y
movilidad disminuido en lado derecho.

7. 1.4.- ANTECEDENTES:
• HTA.
1.5.- DIAGNOSTICO MÉDICO
• SEPSIS
• P.P. RESPIRATORIOS
• NEUMONÍA ASPIRATIVA
• DCV ISQUÉMICO
• HTA.
1.6.- CONTROL DEFUNCIONES VITALES:
• Tº = 38.4°C
• PULSO = 114 x minuto.
• FR = 27 x minuto.
• P.A. = 127/60.mmHg.
• SO2 = 90%.
1.7.- EXAMEN FISICO:
• CABEZA: Normo cefálica ovalada.
• PIEL: Integra, tibia en manos, el resto del cuerpo caliente; llenado
capilar menor de 2 segundos.
• CABELLO: Buena implantación capilar, canoso en regular estado de
higiene.
• CARA: Facies de rubicundez.

8. • OJOS: simétricos, pupilas isocóricas foto reactivas, con presencia de
lagrima en ángulo interno de ambos ojos.
• FOSAS NASALES: Orificios limpios , con presencia de sonda naso
gástricapasando nutrición enteral.
• BOCA: Labios resecos, pérdida de piezas dentarias en ambos maxilares,
mucosa oral seca, con presencia de placa blanquecina en lengua.
• OÍDOS: Simétricos, pabellón auricular íntegro y buen estado de
higiene.
• CUELLO: Simétrico, cilíndrico, corto, móvil, no presencia de nódulos,
con traqueotomía y sistema venturi.
• TORAX: Simétrico con ruidos roncantes en ápice y ruidos crepitantes en
base de ambos campos pulmonares
• ABDOMEN: Blando, depresible, no dolorosa a la palpación, ruidos
hidroaereos presentes.
• GENITO URINARIO: Presencia desonda vesical, orina de color ámbar
500CC.aproximadmente. Pañallimpio y seco.
• EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono muscular disminuido y movilidad
reducida en lado derecho. Con sujeción mecánica en muñeca izquierda.
Edema en ambas manos.
• EXTREMIDADES INFERIORES: Tono muscular disminuido y movilidad
reducida en lado derecho, y presencia de edema en ambas piernas, y pie.
• Hemodinámica mente estable.

9. 1.8 EXAMENES AUXILIARES.
GASOMETRÍA HEMOGRAMA
PH = AUMENTADO. Hb= 11.30 g /dl (13-16 g/100ml)
PCO2 = DISMINUIDO. LEUCOCITOS = 15.90mil/mm3
(5mil- 10mil/mm3)
PO2 = DISMINUIDO. ERITROCITOS = 4.07 mil/mm3
(4 600 mil - 6 200mil/mm3)
CRETININA = 1.1mg/ 100ml
(0.6 -1.2 mg/ 100ml)
VCM= 85.00um3
GLUCOSA = 114Mg/100ml
(60-110 mg / 100ml)
EOSINOFILOS= 2.00%
UREA = 68.6mg/ 100 ml
(20 -40% mg/100ml)
LINFOCITOS = 9.00% (20 -40% )
SODIO = 140mEq/L
( 135- 145 mEq/ L)
HTC = 35.00%
POTASIO = 4.0mEq/L
(3.5- 5.5 mEq/ L)
PLAQUETAS = 539,00mil/mm3
CLORO = 107 mEq/ 100 ml
( 95- 105 mEq/L)
SEGMENTADOS = 85.00%
CALCIO = 3.5Mg/100ml.
(8.2 – 10.2 mEq/L)
MONOCITOS = 4.00%
MAGNESIO = 2.3 mEq /L
( 1.6- 2.6 mEq / )
FOSFORO = 3.7 mEq / L
( 2.5 -4.5 mEq/L)

10. 1.9 TRATAMIENTO MEDICO:
 CEFTRIAXONA 2Gr EV/ 24H. 2PM
 CLINDAMICINA 600Mg EV / 8H. 2PM.
 CAPTOPRIL 25mg x SNG. C/8H. 2PM
 ACETILCISTEINA 200mG X SNGC/24H 6PM
 SALBUTAMOL 2 PUFF C/ 8H 3PM.
 METAMIZOL CONDICIONALHIPERTERMIA 2:30Pm
 PLAN UTRICIONAL 1 800kcal: PROTEÍNA ( 85.5 %) LÍPIDO (15%)
 BHE.
 DIETA PREPARADO FE 1800 EN24/H.
2.- ORGANIZACIÓN DE DATOS POR RESPUESTAS HUMANAS.
TIPO DE DATOS 1.PATRÓN INTERCAMBIO
DATOS SUJETIVOS:
NO MANIFIESTA.
DATOS OBJETIVOS:
-PRESENCIA DE ABUNDANTE SECRECIÓN DE
COLOR ROSÁSEA EN TRAQUEOSTOMIA.
RONCANTES EN ÁPICE Y CREPITANTES EN
BASE DE AMBOS CAMPOS PULMONARES.
 ACTIVIDAD RESPIRATORIA.
1
TIPO DE DATOS 1. PATRÓN INTERCAMBIO:

11. DATOS SUBJETIVOS:
NO REFIERE.
DATOS OBJETIVOS:
RUBICUNDEZ EN ROSTRO, PIEL CALIENTE.
T° = 38.4 °C
LEUCOCITOSIS = 15 900/mm3
PRESENCIA DE DISPOSITIVOS INVASIVOS
COMO CATÉTER VENOSO CENTRAL
SUBCLAVIA.
TRAQUEOTOMÍA.
SNG.
SONDA VESICAL.
 TERMOREGULACIÓN.
2
TIPO DE DATOS 1.PATRÓN DE INTERCAMBIO
Datos subjetivos:
NO MANIFIESTA
Datos objetivos:
HB.11.30 G/ML. (13-18 G /100ML)
Eritrocitos 4 07/mm3 (4 600- 6 200mm3).
MUCOSA ORAL SECA Y LENGUA CON
PRESENCIA DE PLACA BLANQUECINA.
 NUTRICIONAL METABÓLICO
3
TIPO DE DATOS 6. PATRÓN MOVIMIENTO

12. DATOS OBJETIVOS.
NO MANIFIESTA.
DATOS SUBJETIVOS:
POSTRADO
MOVILIDAD DISMINUIDA EN LADO DERECHO.
MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES CON
TONO MUSCULAR DISMINUIDO.
 INCAPACIDAD PARA REALIZAR EL
AUTOCUIDADO.
4
TIPO DE DATOS 2. PATRÓN COMUNICACIÓN
DATOS SUJETIVOS:
NO MANIFIESTA.
DATOS OBJETIVOS:
GLASGOW 10/15.
PRESENCIA DE TRAQUEOTOMIA.
 BARRERAS DE CONCIENCIA.
5

13. TIPO DE DATOS 1. PATRÓN INTERCAMBIO
DATOS SUBJETIVOS:
No refiere.
DATOS OBJETIVOS:
EDEMA EN EXTREMIDADES ZONAS DISTALES
(MANOS) ( PIERNAS, PIE)
 ACTIVIDAD CIRCULATORIA.
6
TIPO DEDATOS 1. PATRÓN DE INTERCAMBIO
Datos objetivos:
No refiere.
Datos objetivos:
Estado de conciencia con
tendencia al sueño.
Presencia de sonda vesical.
BHE.
 ELIMINACIÓN.
7
CAPITULO II
DIAGNOSTICO E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

14. 2.1 ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
VALORACIÓN ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUCION
DIAGNÓSTICA.
DATOS
SUBJETIVOS:
No refiere.
DATOS OBJETIVOS:
-PRESENCIA DE
ABUNDANTE
SECRECIÓN DE
COLOR ROSÁSEA
EN
TRAQUEOSTOMIA.
RONCANTES EN
ÁPICE Y
CREPITANTES EN
BASE DE AMBOS
CAMPOS
PULMONARE.
So2 90% con
Venturi, 02 = 12L.
El déficit en la
oxigenación y o
eliminación de
dióxido de carbono
en la membrana
alveolo capilar por
problemas
infecciosos hace
que no haya buena
ventilación, por
consiguiente no
habrá buena
nutrición a niveles
celulares
comprometiendola
salud de las
personas.
Pues los nutrientes
llegan mejor
cuando hay una
buenaoxigenación.
-Abundante
secreción
rosácea en
traqueoto-
mía.y
sistema
Venturi.
-Roncantes y
crepitantes
en ambos
campos
pulmonares.
Leucocitosis
15.900mil/m
m3
-Presencia de
abundante
secreción
rosácea en
Traqueotomía.
-Roncantes en
ápice y
crepitantes en
base de ambos
campos
pulmonares.
-Leucocitosis
15.900/mm3.
-So2 90% con
dispositivo
Venturi.
1.-PATRÓN
INTERCAMBIO.
Actividad
respiratoria.
Deterioro del
intercambio
gaseoso por
cambios en la
membrana
alveolo capilar.
III PLANIFICACIÓN
3.1.-PLAN DE CUIDADOS. PLAN DE ATENCIÓN

15. Diagnóstico Objetivos Intervención Fundamento
científico
evaluación
1.-PATRÓN
INTERCAMBIO.
Actividad
respiratoria.
Deterioro del
intercambio
gaseoso por
cambios en la
membrana alveolo
capilar.
Evidenciado por
secreciónrosácea
en traqueotomía,
crepitantes y
roncantes en
ambos campos
pulmonares.
Objetivo
general:
Paciente que
logrará
estabilizar su
función
respiratoria
según
evolución de
enfermedad.
Objetivo
específico:
Paciente
que
mantendrá la
traqueotomía
libre de
secreciones
durante el
turno gracias
a la ayuda del
personal de
enfermería.
1.-Realizar lavado de manos y
calzado de guantes.
2.- Control de funciones vitales.
PA:127/70mmhg.
Fr: 27 x Minuto.
FC 114 x minuto.
Sat O2 = 90%.
T°38.5°C
3.- Preparaciónde material
para realizar la aspiración.
4.-aspiración de
secreciones,lavado de conexión
Venturi.
5.-Aplicar Tto. Indicado por
médico: Salbutamol 2 paff C/8
H (3pm).
Ceftriaxona 2gr Ev.
C/24H (2pm).
Captopril25mg,xSNGc/8H(2pm).
Clindamicina 600mg. Ev C/8H
(2pm).
Acetilcisteína 200Mgr x SNG
C/24H (6pm).
6.- registrar lo realizado.
1Para evitar
infecciones
cruzadas.
2.-Para verificar
que los valores
estén dentro de
parámetros
normales.
3.- Para no
demorar en la
aspiración y
evitar
contratiempos.
4.-Para dejar la
vía libre de
secreciones y
mejore la
ventilación.
5.- El salbutamol
es un
broncodilatador,
que actúa
relajando el
músculo de las
paredes de los
pequeños
conductos de
aire de los
pulmones.
Facilita la
respiración y
alivia la tos.
6.- por ser un
documento legal
y evitar
duplicidad u
omisión en
Tratamiento.
Objetivogeneral:
Paciente logrará
disminuir secreciones
gracias a la ayuda del
personal de salud.
Objetivoespecífico:
Paciente que queda en
posición semifowler,
con traquotomía
limpia y libre de
secreciones.
Fr:= 24xmin.
So2: =92%

16. IV EJECUCIÓN/INTERVENCIÓN.

17. 4.1
S O A P I E
Paciente
no
refiere.
Abundante
Secreción
rosácea en
traqueotomía y
sistema
Venturi,
Roncantres y
crepitantesena
mbos campos
pulmonares.
Paciente
con déficit
respiratorio
alveolo
pulmonar.
Objetivo
general:
Paciente que
logrará
estabilizar su
función
respiratoria
según evolución
de enfermedad.
Objetivo
específico:
Paciente que
mantendrá la
traqueotomía
libre de
secreciones
durante el
turno gracias a
la ayuda del
personal de
enfermería.
1.-Realizar lavado
de manos y calzado
de guantes.
2.- Control de
funciones vitales.
PA: 127/70mmhg.
Fr: 27 x Minuto.
FC 114 x minuto.
Sat. O2 = 90%.
T° 38.5°C
3.- Preparación de
material para
realizar la
aspiración.
4.-aspiración de
secreciones, lavado
de conexión
Venturi.
5.-Aplicar Tto.
Indicado por
médico: Salbutamol
2 paff C/8 H (3pm).
Ceftriaxona 2gr Ev.
C/24H (2pm).
Captopril25mg,x
SNG c/8H (2pm).
Clindamicina
600mg. Ev C/8H
(2pm).
Acetil
cisteína.200Mgr x
SNG C/24H (6pm).
6.- registrar lo
realizado.
Paciente que
queda en
posición
semifowler,
con
traqueotomía
limpia y libre
de secreciones.
Fr:= 24xmin.
So2: =92%
T° = 36.8°C

18. V EVALUACIÓN:
5.1
Resultado
esperado
Juicio clínico informe
Objetivo general:
Paciente que logrará
estabilizar su función
respiratoria según
evolución de
enfermedad.
Objetivo
específico:
Paciente que
mantendrá la
traqueotomía libre de
secreciones durante el
turno gracias a la ayuda
del personal de
enfermería
Objetivo ligeramente
alcanzado.
Paciente que
actualmente se
encuentra en su 12 avo
día de hospitalización
en elservicio de
emergencia del hospital
“Almenara” piso 3° sala
8, cama 1; queda en
posición lateral
izquierda con cabecera
a 30 ° C. ventilando con
ayuda de traqueotomía,
y sistema Venturi a
15Litros x minuto. A
febril hemodinámica
mente estable.

19. II DIAGNÓSTICO
2.2.- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
VALORACIÓN ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA.
DATOS
SUBJETIVOS:
No refiere
DATOS
OBJETIVOS:
Rubicundez
en rostro,
piel
caliente.
T° = 38.4°C.
Leucocitosi
s = 15
900/mm3.
Presencia
de
dispositivos
invasivos:
como
catéter
venoso
central
subclavia.
Traqueoto-
mía.
SNG.
S.V.
El alza térmica
es una
respuesta innata
del sistema
inmunológico
frente a agentes
patógenos
como: virus
bacterias etc.
que invaden
nuestro
organismo.
Hiperter-
mia
38.4°C.
FR= 27 x
minuto.
FC= 114x
Minuto.
Leucocitosis
= 15
900/mm3.
Rubicundez en
rostro,
sudoración, piel
caliente.
T° = 38.4°C.
1.-Patron
intercambio:
Termoregula-
ción.
Hipertermia
relacionado con
enfermedad,
manifestado por
aumento de la
temperatura
corporal por
encima de lo
normal

20. III PLAN DE ATENCIÓN/ PLANIFICACIÓN.
3.1 PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNOSTICO. Objetivo Intervención Fundamento
científico
Evaluación
Hipertermia: Relacionado
a enfermedadEvidenciado
por, rubicundez en rostro,
sudoración, piel caliente.
Leucocitosis =
15 900/mm3
Objetivo
general:
Paciente que
con ayuda de
personal
sanitario y
medicamento
logrará
mantener la
temperatura
dentro de los
valores
normales.
Objetivo
específico:
Paciente que
durante el turno
permaneceráa
febril.
1.-Lavado de
manos.(biose-
guridad).
2.-Control de
funciones vitales
T°=38.4°C.
FR=27xmin.
FC=114xM.
3.-Aplicación
medios físicos.
4.- Se administra
metamizol por
indicación
médica.
EV. 5ml.
( 2:30pm).
5.-Se re
evaluación
T°= 36.8°C.
6.- Favorecer
ingesta de
líquidos y
nutricional
adecuada.
Observar
periódicamente
el color y
humedad de la
piel.
7.- Registrar.
1.-Para evitar
infecciones cruzadas.
2.- para detectar
posibles alteraciones
en el organismo.
3.- Para ayudar a
bajar la temperatura.
4.-Metamizol es un
potente antipirético
que se utiliza como
último recurso en los
hospitales.
5.- Para saber si ha
remitido la
temperatura.
6.- Para evitar
deshidratación
7.- Para evitar
duplicidad u omisión
en el tratamiento.
Paciente queda
en posición lateral
izquierdo con
cabeceraa 30°
Con temperatura
de 36.8°C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.
SO2 =92%.

21. IV EJECUCION / INTERVENCIÓN.
4.2
S O A P I E
Paciente no
refiere
Rubicundez en
rostro, piel
caliente.
T° = 38.4°C.
Leucocitosis =
15 900/mm3.
Presencia de
dispositivos
invasivos: como
catéter venoso
central
subclavia.
Traqueoto-mía.
SNG.
S.V.
Hipertermia
relacionado
con
enfermedad,
manifestado
por aumento
de la
temperatura
corporal por
encima de lo
normal
Objetivo
general:
Paciente
queda en
posición
lateral
izquierdo con
cabecera a 30°
Con
temperatura
de 36.8°C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.
SO2 =92%..
Objetivo
específico:
Paciente que
durante el
turno
permanecerá
a febril.
1.-Lavado de
manos. (biose-
guridad).
2.-Control de
funciones vitales
T° = 38.4°C.
FR=27xmin.
FC=114xM.
3.-Aplicación
medios físicos.
4.- Se administra
metamizol por
indicación
médica.
EV. 5ml.
( 2:30pm).
5.-Se re
evaluación
T°= 36.8°C.
6.- Favorecer
ingesta de
líquidos y
nutricional
adecuada.
Observar
periódicamente
el color y
humedad de la
piel.
7.- Registrar.
Paciente queda en
posición lateral
izquierdo con
cabecera a 30°
Con temperatura
de 36.8°C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.
SO2 =92%.

22. V.- EVALUACIÓN.
5.2
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME
Objetivo general:
Paciente queda en posición
lateral izquierdo con cabecera a
30°
Con temperatura de 36.8°C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.
SO2 =92%.
Objetivo específico:
Paciente que duranteel turno
permanecerá a febril.
Objetivo
alcanzado.
Paciente que actualmente se
encuentra en su 12 avo día de
hospitalización en el servicio de
emergencia del hospital
“Almenara” piso3°sala 8, cama 1;
queda en posición lateral
izquierda con cabecera a 30°C.
ventilando con ayuda de
traqueotomía, y sistemaVenturi a
15Litros x minuto. A febril
hemodinámica mente estable.

23. II DIAGNÓSTICO
2.3- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
VALORACIÓN
ANÁLISISE
INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA
CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA.
DATOS
SUBJETIVOS:
No manifiesta
DATOS
OBJETIVOS:
HB.= 11.30 G/ML.
(13-18G
/100ML).
Eritrocitos 4,
07/mm3 (4 600- 6
200mm3).
Mucosa oral
reseca y lengua
con presencia de
placa
blanquecina.
La nutrición es un
acto de ingerir,
asimilar y usar los
nutrientes a fin de
mantener y reparar
los tejidos y producir
energía.
Mucosa oral
reseca y lengua
con presencia de
placa
blanquecina.
HB.=
11.30Eritr
ocitos = 4,
07/mm3
Presencia
de sonda
Nasogástrica.
Traqueotomía.
HB =
11.30G/100ml
1.-PATRON DE
INTERCAMBIO.
Nutricional
Metabólico.
Deterioro de la
deglución.
Relacionado a
enfermedad y
evidenciado por
presencia de
sonda
nasogástrica y
Traqueotomía.

24. III PLAN DE ATENCIÓN/ PLANIFICACIÓN
3.1 PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNOSTICO
.
Objetivo Intervención Fundamento
científico
Evaluación
Deterioro de la
deglución.
Relacionado a
enfermedad y
evidenciado por
presencia de
sonda
nasogástricay
Traqueotomía.
General:
Paciente que
según
evolución de
enfermedad
y
recuperación
de estado de
conciencia
logrará
restablecer la
deglución.
Específico:pa
ciente que
durante su
estancia en el
centro
hospitalario
mantendrá
un adecuado
aporte
nutricional
según
requerimien-
to
energético.
1.- lavado de
manos
(bioseguridad)
2.-comprobar que
la sonda
nasogástrica esté
en estómago y
permeable.
3.- Verificar
suplemento
alimentario.
(Temperatura
ambiente).
4.-Administrar
Agua después de
cadaalimentaciónp
ara evitar restos
en la sonda
nasogástrica y
obstruya la luz.
5.- Dejar reposar el
estómago por lo
menos dos horas.
6.- Registrar lo
realizado.
1.-para evitar
infecciones
cruzadas.
2.- para evitar
neumonía
aspirativa.
3.-El proporcionar
alimentos muy
frios o muy
calientes pueden
ocacionar
dispepsias o
lesiones a nivel
estomacal.
4.- El administrar
agua hace que la
SNG. Se mantenga
libre de restos
permeable.
5.-Por que la el
vaciamiento del
estómago se
efectúa entre 2 y
4Hrs.
6.- por ser un
documento legal y
evitar duplicidad u
Omisión en el
tratamiento.
Paciente queda con
nutrición enteral
pasando suplemento
alimenticio de 600cc
a 33gotas x minuto
aproximadamente.

25. IV EJECUCION / INTERVENCIÓN
4.3
S O A P I E
Paciente no
refiere
HB.= 11.30
G/ML.
(13-18G
/100ML).
Eritrocitos 4,
07/mm3 (4 600-
6 200mm3).
Mucosa oral
reseca y lengua
con presencia
de placa
blanquecina
Deterioro de
la deglución.
Relacionado a
enfermedad y
evidenciado
por presencia
de sonda
nasogástrica y
Traqueotomía
General:
Paciente que
según
evolución de
enfermedad y
recuperación
de estado de
conciencia
logrará
restablecer la
deglución.
Específico:
paciente que
durante su
estancia en el
centro
hospitalario
mantendrá un
adecuado
aporte
nutricional
según
requerimiento
energético
durante el
turno.
1.-para evitar
infecciones
cruzadas.
2.- para evitar
neumonía
aspirativa.
3.-El
proporcionar
alimentos muy
fríos o muy
calientes pueden
ocasionar
dispepsias o
lesiones a nivel
estomacal.
4.- El administrar
agua hace que la
SNG. Se
mantenga libre
de restos
permeable.
5.-Por que la el
vaciamiento del
estómago se
efectúa entre 2 y
4Hrs.
6.- por ser un
documento legal
y evitar
duplicidad u
Omisión en el
Tratamiento.
Paciente queda con
nutrición enteral
pasando suplemento
alimenticio de 600cc
a 33gotas x minuto
aproximadamente

26. V EVALUACIÓN
5.3
Resultado esperado Juicio clínico Informe
ObjetivoGeneral:
Paciente que según
evolución de
enfermedad y
recuperación de estado
de conciencia logrará
restablecer la
deglución.
ObjetivoEspecífico:
Paciente que durante
su estancia en el centro
hospitalario mantendrá
un adecuado aporte
nutricional según
requerimiento
energético duranteel
turno.
Objetivo parcialmente
alcanzado
Paciente queda con
nutrición enteral
pasando suplemento
alimenticio de 600cc a
33gotas x minuto
aproximadamente.

27. II DIAGNÓSTICO
2.4.- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
VALORACIÓN
ANÁLISISE
INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA
CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA.
DATOS
OBJETIVOS.
No manifiesta.
DATOS
SUBJETIVOS:
Paciente
postrado con
movilidad
disminuida en
lado derecho.
Miembros
inferiores y
superiores con
tono muscular
disminuido.
La inactividad física,
sedentarismo
produce el deterioro
de muchas
funciones
corporales. Y se
caracteriza por
tener vulnerabilidad
cardiovascular,
obesidad, fragilidad
musculo
esquelética,
depresión y
envejecimiento
prematuro.
Básicamente el
desuso es no dar
uso, no utilizar , no
ejercitar, y conlleva
a un proceso
catabólico (proceso
de degradación de
sustancias o de
energía). Esto afecta
adversamente la
función de todos los
órganos de la
economía.
Tono
muscular y
movilidad
disminuida
en lado
derecho.
Alteración
del nivel de
conciencia.
Flacidez
muscular
en
miembros
superior e
inferior
derecho.
6.-Patrónde
movimiento.
Incapacidad
para realizar
el
autocuidado.
Riesgo de
síndrome de
desuso.

28. III PLAN DE ATENCIÓN/ PLANIFICACIÓN
Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento
científico
Evaluación
Riesgo de
síndrome de
desuso;
relacionado a la
alteración del
nivel de
conciencia
evidenciado por
disminución del
tono muscular e
inmovilidad de
miembro
superior e
inferior lado
derecho.
General:
Recuperar el
tono y
movimiento
mecánico de
miembro
superior e
inferior derecho
con ayuda
delpersonal de
salud (equipo
multidisciplinar).
Específico:
Realizar
ejercicios
pasivos por
5minutos en
cada cambio
posural (Cada
2H) con ayuda
de personal de
salud y familiar.
1.-Lavado de
manos
(bioseguridad).
2.-ejercicios
pasivos e
hidratación de la
piel.
3.-coordinar con
equipo de
rehabilitación
para realización
de ejercicios
pasivos.
4.-registrar lo
realizado.
1.-Para evitar
infecciones cruzadas.
2.- Para evitar el
desuso y mejorar el
tono muscular, y la
crema para evitar
lesionar por la fricción
y mantener hidratada
la piel.
3.-cursar la orden de
interconsulta y estar
pendiente de
evaluación por
personal de
rehabilitación.
4.- Por ser un
documento legal y nos
ayuda para justificar
nuestro trabajo.
Paciente que queda
en posición de
decúbitolateral
izquierdo, con
sujeción en
miembrosuperior
izquierdo.

29. IV INTERVENCIÓN / EJECUCIÓN
4.4
S O A P I E
Paciente
no refiere
Paciente
postrado
con
movilidad
disminuida
en lado
derecho.
Miembros
inferiores y
superiores
con tono
muscular
disminuido.
Riesgo de
síndrome
de
deshuso
General:
Recuperar el
tono y
movimiento
mecánico de
miembro
superior e
inferior derecho
con ayuda del
personal de
salud (equipo
multidisciplinar).
Específico:
Realizar
ejercicios
pasivos por
5minutos en
cada cambio
postural (Cada
2H) con ayuda
de personal de
salud y familiar.
1.-Lavado de
manos
(bioseguridad).
2.-ejercicios
pasivos e
hidratación de
la piel.
3.-coordinar
con equipo de
rehabilitación
para
realización de
ejercicios
pasivos.
4.-registrar lo
realizado.
Paciente
que queda
en
posición
de
decúbito
lateral
izquierdo,
con
sujeción en
miembro
superior
izquierdo

30. V EVALUACIÓN
5.1.4.
Resultado esperado Juicio Informe
General:
Recuperar el tono y
movimiento mecánico
de miembro superior e
inferior derecho con
ayuda del personal de
salud (equipo
multidisciplinar).
Específico:
Realizar ejercicios
pasivospor5minutosen
cada cambio postural
(Cada 2H) con ayuda de
personal de salud y
familiar.
Objetivo no alcanzado
Paciente que queda en
posición de decúbito
lateral izquierdo, con
sujeción en miembro
superior izquierdo

31. ANEXOS.

32. BIBLIOGRAFIA
NANDA INTERNACIONAL 2012- 2014 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DEFINICINES Y
CLASIFICACIÓN.
GIL M, Garcia M, Ibarra A. Valoración Neurológica.
Mc Minn de anatomía Humana 4ta edición.