Angel Reina presenta las técnicas quirúrgicas en la enfermedad de Crohn

2. “EL CIRUJANO DE CROHN”
Morgagni (1769) Combe y Sounders (1813) Sir Samuel Wilks (1859)
Moschcowitz y Wilensky
Dalziel (1913)
(1923)
Crohn Ginzburg Oppenheimer

3. “EL CIRUJANO DE CROHN”
Operaba “todos los días, mañana y tarde”
Declinó aparecer como coautor en la
publicación:
“Su filosofía era no figurar en ningún
artículo no redactado por el mismo”
• Resección
1
• Op. de Berg:
• 1º Ileocolostomía con exclusión
2 • 2º Resección
• Ileocolostomía con exclusión
3
Crohn
Berg Crohn Ginzburg
Ginzburg Oppenheimer
Oppenheimer

4. DEL BY PASS A LA RESECCIÓN
9 Junio 1956; 2:00 a.m.
Años 50: Los problemas del By-Pass Hospital Walter Reed (Washington)
Cirujano: Dr. Leonard D. Heaton
 Blow-out, o síndrome de asa ciega
 Activación clínica del segmento excluido
 Síndrome de malabsorción
 Adenocarcinoma en el segmento excluido
Nutricional Anestésico Infeccioso
1
2
3

5. 1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Punto de Referencia Inicial: Resección oncológica
 Lesión en un segmento intestinal
 Presencia de ganglios linfáticos patológicos
Recurrencias
Recurrencia “casi” inevitable; Cirugía inadecuada: margen
independiente de la cirugía quirúrgico insuficiente
Nygaard K (1977) Scand J Gastroenterol; 12:577-84
 65 (radical) vs. 15 (no-radical); 9,2% recurrencia vs. 53,3%
Bergman L (1977) Scand J Gastroenterol; 12:937-44
 84 (radical) vs. 57 (no-radical); 14,3% recurrencia vs. 77%

6. 1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Fazio et al (1996)
Recurrencia
Intestino irritable, diarrea infecciosa, sobrecrecimiento
Sintomática bacteriano, intestino corto, bridas, malabsorción…
Clínica ¿Recurrencia o “Recrudescencia”?
Nueva cirugía por enfermedad en la zona
Quirúrgica
resecada

7. 1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
CONCLUSIONES
 La resección “radical” no ofrece ningún beneficio,
en términos de recurrencia

8. 1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Conclusiones
 La afectación microscópica de los bordes de resección NO
tiene ninguna implicación en la recurrencia de la EC
 Por tanto, el estudio intraoperaperatorio de los márgenes
NO ofrece ningún beneficio

9. 1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Conclusiones
 El intestino delgado es significativamente
más corto en pacientes con EC (462 vs.567cm)
 Esto se relaciona con el sexo y la altura
 En la EC, no hay correlación entre la longitud
del intestino y el tipo de presentación
 Se recomienda una resección lo más limitada
posible en estos pacientes

10. 1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?

11. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
2. El 90% de las recurrencias quirúrgicas ocurren en el
segmento pre-anastomótico.
3. La recurrencia raramente ocurre en anastomosis
desfuncionalizadas; el restablecimiento del tránsito
provoca rápidos cambios histológicos.
Anastomosis Sobrecrecimiento Alt. Sistema
Estasis fecal
Estrecha bacteriano Inmune mucosa
Isquemia Material de Sutura
Cameron et al. Ann Surg. 1992; 215: 546 Rutgeerts et al. Lancet. 1991; 338: 771
D Haens et al. Gastroenterology 1998; 114:262 Sartor et al. Gastroenterology 1998; 114:398

12. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Latero-Lateral vs. Término-Terminal
o Análisis Casos-Control
o Dos Centros (Mayo y Birmingham)
o 138 pacientes: 69 L-L vs.69 T-T
o Seguimiento 46 (L-L) y 70 (T-T) meses
L-L mecánica T-T Manual
1
2
Resultados
L-L
 Recurrencia: 57% (T-T) vs. 24% (L-L):
P=0.0041
 Riesgo acumulado de Re-operación fue
T-T menor para el grupo L-L: P=0.017
 Menos Morbilidad en el grupo L-L, pero SIN
significación estadística
CONCLUSIÓN:
La anastomosis L-L con grapadora es tan segura como la T-T manual y está
gravada con una menor tasa de recurrencias y reintervenciones.
Se necesitan RCT.

13. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Mecánica vs. Manual
o Retrospectivo
o 141 pacientes
o Análisis Univariable y Multivariable
L-L mecánica L-L manual T-L mecánica
1
2
3
Resultados
CONCLUSIÓN:
 Recurrencia sintomática: No
diferencias significativas entre los tres
 La configuración L-L no tiene
grupos influencia en la historia natural de la EC,
pero la mayor amplitud de su lumen
 Riesgo acumulado de Re-operación
a 12 y 60 meses fue menor para los
puede ayudar a disminuir o retrasar la
grupos L-L recidiva quirúrgica.
 La Morbilidad fue igual en ambos  El uso de suturas mecánicas no
grupos (*) influye en la recurrencia de la EC
(*) más reoperaciones en los grupos “mecánicos”,
N.S)

14. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Metanálisis
o 8 estudios (2 RCT)
o 661 pacientes, 712 anastomosis
o 383 T-T vs. 329 otras (82% mecánicas)
T-T Manual Otras
1
2
1. No existen diferencias respecto a recurrencia endoscópica
2. No existen diferencias en cuanto a reintervención por recidiva
3. Las anastomosis L-L mostraron MENOR morbilidad (general y
fugas anastomóticas) y MENOR estancia hospitalaria
CONCLUSIÓN: Se necesitan RCT y estudios con más seguimiento

15. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Morbilidad
o Retrospectivo; 122 pacientes
o 71 T-T manual vs. 51 L-L mecánica
 Fugas: 14,1% (T-T) vs. 2% (L-L)
 Otras: 11% (T-T) vs. 6% (L-L)
 Estancia: 12,3 d. (T-T) vs. 9,1 (L-L)
CONCLUSIÓN: Aunque se necesitan RCT, la anastomosis L-L mecánica, en la EC,
parece ocasionar una menor tasa de dehiscencias que la T-T manual

16. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
RCT MULTICENTRICO CONTROLADO
o 139 pacientes
o Recurrencia ENDOSCÓPICA
o Recurrencia CLÍNICA
(endoscopia+clínica)
L-L mecánica T-T Manual
1
2
Resultados
 Recurrencia endoscópica:
42,5% (T-T) vs. 37,9% (L-L): N.S CONCLUSIÓN:
 En la EC, el tipo de anastomosis no
 Recurrencia clínica:
influye en las tasas de recurrencia.
21,9% (T-T) vs. 22,7% (L-L): N.S
 Tiempo qco: significativamente más  Los dos tipos de anastomosis
corto para L-L poseen una morbilidad similar.
 No diferencias en: estancia media,
tasa dehiscencia, otra morbilidad…

17. 2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?

18. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
2.Lesiones extensas
3. Resecciones previas
 Cirujano Sudafricano
 Experto en la Guerra de los Boers
 Se basó en las estricturoplastias por TBC
intestinal que realizaban los cirujanos en
India

19. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
Heineke-Mikulicz
(5-10 cm o <)
Finney
(5- 20 cm)

20. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
No Convencionales
Michelassi
Poggioli-Taschieri
Ileocolica

21. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
No Convencionales
Fazio-Tjandra
Jaboulay
Judd
Moskel-Neumayer

22. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 23 estudios
o 1112 pacientes
o 3259 estricturoplastias
Estricturoplastia yeyuno-ileal
 Morbilidad:
• - 4% de complicaciones sépticas (= Resección)
• - Hemorragia?
• - NO AUMENTAN la morbilidad: esteroides, nº estricturoplastias o resección
asociada
 Recurrencia:
• - 3% en el sitio de la estricturoplastia
• - Edad: jóvenes más riesgo de recurrencias
• - No diferencias entre Finney y Heineke-Mikulicz
Estos resultados muestran que la estricturoplastia tiene resultados –
morbilidad y recurrencia- similares a la resección y además, minimiza el
riesgo de intestino corto en los pacientes con EC

23. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 23 estudios
o 1112 pacientes
o 3259 estricturoplastias
Regresión de la Enfermedad tras Estricturoplastia
 La inflamación regresa en el sitio de la estricturoplastia:
• - Disminución de la producción de citoquinas en el sitio de la estricturoplastia
• Desaparece la obstrucción
1
Cáncer •intestinal y estricturoplastia
Disminuye la presión intraluminal
2
 Neoplasia inadvertida en el momento de la estricturoplastia
• MENOR propulsión de bacterias y alérgenos a través de ULCERACIONES y
 Desarrollo de neoplasia en la zona de estricturoplastia
3 FISURAS de la pared intestinal
 TRES casos de carcinoma: Incidencia escasa
 No Bx. rutinaria, aunque sí ante cualquier lesión sospechosa

24. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 7 estudios
o 688 pacientes: 311 estricturoplastias vs. 377 resección CON o SIN estricturoplastias
MORBILIDAD: CONCLUSIÓN:
• La Estricturoplastia sola tiene MENOR riesgo de complicaciones post-operatorias
Estricturoplastia vs. Resección:
que la resección (P=0,13; N.S)
Recurrencia
 MAS RECURRENCIA?
RECURRENCIA:
 MENOR MORBILIDAD?
• La Estricturoplastia sola tiene MAYOR riesgo de recurrencia quirúrgica que la
Morbilidad
Resección (P=0,09; N.S)
• La Estricturoplastia sola tiene un periodo libre de recurrencia quirúrgica
SIGNIFICATIVAMENTE MENOR que la Resección (P=0,01)
• La Estricturoplastia sola tiene un 8% MAS de posibilidades de recurrencia
quirúrgica (P=0,01)

25. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 21 pacientes
o Estenosis 24 cm de longitud media
o 20 pacientes: regresión endoscópica y Rx (7,5 años
seguimiento)
 Ideal: yeyunoileitis con estenosis múltiples
separadas por intestino normal
 Contraindicada: pared intestinal muy engrosada,
mesenterio retraído, sepsis local…
o 102 pacientes; tres tipos de estricturoplastias NO convencionales
o Morbilidad: 5,7%; Recurrencia clínica (43%) y Qca (27%)
o Recurrencia en el sitio de la estricturoplastia: 0,8%
o Seguimiento 10 años
CONCLUSIÓN:
Las Estricturoplastias No Convencionales tienen unas tasas de
morbilidad y recurrencia similares a las técnicas convencionales y
resectivas. Considerando que la EC es panintestinal y no predecible,
podrían emplearse, en determinadas lesiones, como tratamiento
quirúrgico de primera línea.

26. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
1. Alternativa segura a la resección, incluida la recurrencia ileocólica
2. Con resultados a corto y largo plazo similares
3. Estricturoplastias CONVENCIONALES en lesiones < 5-12 cm de
longitud y NO CONVENCIONALES en lesiones más extensas
CUANDO HACER UNA CUANDO NO HACER UNA
ESTRICTUROPLASTIA ESTRICTUROPLASTIA

27. 3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
Es aconsejable Es aconsejable
CUANDO HACER UNA CUANDO NO HACER UNA
ESTRICTUROPLASTIA ESTRICTUROPLASTIA
• Posibilidad de intestino corto: • Lesión ileo-cecal limitada
- Resecciones previas
• Lesiones múltiples en un segmento (< 60
“Aún hoy, cuando los cirujanos aspiramos a realizar una
- Lesión extensa (resección) + lesiones
cm) o lesión muy extensa SIN RIESGO DE
múltiples
INTESTINO CORTO
medicina basada en la evidencia, la cirugía de laengrosada y rígida; de
• Paciente joven??
• Pared intestinal muy enfermedad
Crohn es, en gran medida, empírica. < 10conocer la estrategia
• Recurrencia anastomótica en < 1 año de la
resección
lumen
El mm
• Lesión perforante, fistulizada o hemorrágica
quirúrgica a seguir debe ser uno de los carcinomadel próximo
• Sospecha de
retos
milenio”. Victor W. Fazio (Agosto 1999).
• Sepsis local: plastron, absceso
• Mal estado general, inmunodeficiencia, mal
nutrición…??
CONCLUSIÓN:
1. EN LA INTERVENCIÓN INICIAL es preferible la RESECCIÓN;
ESTRICTUROPLASTIA indicada si se requieren grandes resecciones (> 60 cm)
2. Las INDICACIONES RELATIVAS de la ESTRICTUROPLASTIA aumentarán en
relación a las reintervenciones.

28. WEB CIRUGÍA COLORRECTAL C.H TORRECÁRDENAS
www.coloprocto.tk