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Introduccion <ul><li>El uso de un estoma para proteger la anastomosis colorrectal ha sido un tema polémico durante décadas...
<ul><li>La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves y que más impacto tienen en la mortalidad y la...
<ul><li>En consecuencia, la mayoría de autores creen que los pacientes tratados con EMT, requieren un estoma de protección...
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Resección local <ul><li>Aproximadamente el 5% de los tumores rectales es susceptible de este tipo de tratamiento </li></ul...
Resección anterior <ul><li>Actualmente la proporción de resecciones anteriores debe ser superior al 60%, llegando hasta el...
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<ul><li>Hay pruebas de que un estoma desfuncionalización puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesg...
Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Rondel...
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004647. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal ana...
Conclusiones <ul><li>El estoma desfuncionalizante puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de mu...
<ul><li>La restitución de la continuidad intestinal debe ser lo más precoz posible. </li></ul><ul><li>El cierre de la colo...
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ILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALES

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¿Debe realizarse una ostomia de protección en anastomosis colorectales? si es así, ¿ileostomía ó colostomia?. ¿A todos los pacientes o solo a los que tienen factores de riesgo?




























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ILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALES

  1. 1. EsSALUD HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR IVAN VOJVODIC HERNANDEZ REUNION SEMANAL DE RESIDENTES Ileostomia o Colostomia en Anastomosis Colorectal PRESENTA: RII LUIS LOPEZ ZURITA
  2. 2. Introduccion <ul><li>El uso de un estoma para proteger la anastomosis colorrectal ha sido un tema polémico durante décadas. </li></ul><ul><li>El uso generalizado en la práctica de la escisión total del mesorrecto (TME), ha demostrado que este procedimiento ha mejorado los resultados oncológicos y junto a la sutura mecánica el número de resecciones bajas o muy bajas se incrementen, pero aumentando la incidencia de dehiscencias anastomóticas. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves y que más impacto tienen en la mortalidad y la morbilidad postoperatorias, y puede afectar los resultados oncológicos </li></ul><ul><li>La práctica de un estoma derivativo, aunque no evita la aparición de la complicación, puede atenuar el impacto en la morbimortalidad postoperatoria disminuyendo el número de reintervenciones </li></ul>
  4. 4. <ul><li>En consecuencia, la mayoría de autores creen que los pacientes tratados con EMT, requieren un estoma de protección primaria </li></ul><ul><li>Aunque parece claro que en ocasiones es necesario realizar la derivación, no está tan claro qué estoma es más adecuado para lograrlo. </li></ul><ul><li>Sin embargo, qué y cuándo un estoma se debe realizar, son preguntas que permanecen sin respuesta. </li></ul>
  5. 5. CA Recto <ul><li>Comprende cerca de 30% de CA colorectal, riesgo de tener CA de recto es de 6% en toda la vida </li></ul><ul><li>Se consideran tumores rectales los situados a menos de 15 cm del margen anal, usando un rectoscopio rígido </li></ul>
  6. 7. <ul><li>El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirúrgicas: </li></ul><ul><li>Resección local, resección anterior con sus variantes y la amputación abdominoperineal (AAP). </li></ul>
  7. 8. Resección local <ul><li>Aproximadamente el 5% de los tumores rectales es susceptible de este tipo de tratamiento </li></ul><ul><li>Debe limitarse únicamente a aquellos tumores rectales que invaden la mucosa y submucosa (pT1), moderadamente o bien diferenciados y menores de 3 cm de diámetro, tumores situados por debajo de 8-10 cm del margen anal </li></ul>
  8. 9. Resección anterior <ul><li>Actualmente la proporción de resecciones anteriores debe ser superior al 60%, llegando hasta el 90% en los centros con especial dedicación a la cirugía colorrectal, es decir, menos de un 10% de amputaciones abdominoperineales </li></ul><ul><li>En la práctica actual, el margen distal rectal ha perdido vigencia y se considera suficiente un margen de 2 cm, excepto en los tumores pobremente diferenciados </li></ul>
  9. 10. <ul><li>En los tumores de los dos tercios inferiores del recto , se realiza la exéresis total del mesorrecto (ETM), y originan la denominada resección anterior baja </li></ul><ul><li>En los tumores rectales muy bajos, a menos de 5 cm del margen anal, sin afectación del aparato esfintérico, se puede realizar una anastomosis coloanal, realizada de forma manual y a través del ano. </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Las secuelas funcionales de las anastomosis bajas y coloanales son sobre todo la urgencia y el aumento de la frecuencia defecatoria. </li></ul><ul><li>La asociación de un reservorio cólico disminuye estos trastornos y mejora la calidad de vida de estos pacientes </li></ul>
  11. 13. <ul><li>Es conveniente asociar una ileostomía de protección a la resección anterior baja y anastomosis coloanales con exéresis total del mesorrecto </li></ul><ul><li>Los principales factores de riesgo de dehiscencia que adquieren significación estadística son el nivel de anastomosis menor de 6-7 cm del margen anal y la condición de sexo masculino </li></ul>
  12. 14. <ul><li>La ileostomía “en asa” no evita la dehiscencia, pero sí la fuga y sus consecuencias, como la peritonitis, el riesgo de muerte y de estoma permanente </li></ul><ul><li>La tendencia actual es la realización de una ileostomía en lugar de una colostomía transversa derivativa. </li></ul><ul><li>La razón principal es que así se evitan los problemas de necrosis cólica que surgirían si los vasos marginales fueran lesionados durante la intervención para restablecer el tránsito digestivo </li></ul>
  13. 15. Amputación abdominoperineal <ul><li>Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico. </li></ul><ul><li>Otra indicación de la AAP es la existencia de una incontinencia fecal previa a la aparición de la sintomatología tumoral o pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal grave. </li></ul>
  14. 17. Estoma de protección en la resección anterior del recto <ul><li>El uso de un estoma de protección en la resección anterior (AR) es controvertido. </li></ul><ul><li>La terapia neoadyuvante, TME y la laparoscopia parecen aumentar la tasa de dehiscencias anastomóticas </li></ul><ul><li>Un estoma de protección es necesaria en menos de 10% de los pacientes tratados con AR, evitando así una cirugía más, la mortalidad, la morbilidad y costos médicos más altos en la mayoría de estos pacientes. </li></ul>
  15. 18. <ul><li>Un estoma derivativo no está indicado de manera sistemática tras la resección anterior baja </li></ul><ul><li>No se especifica la indicación o queda a criterio del cirujano: morbilidad médica asociada, preparación intestinal deficiente u obstrucción intestinal, difícil disección pelviana, sangrado excesivo, dudas sobre el aporte sanguíneo a la anastomosis, anastomosis a tensión, rodetes anastomóticos rotos o fuga tras insuflar aire por vía anal, aplicación preoperatoria de radioterapia </li></ul>
  16. 20. <ul><li>Williamson en Inglaterra, se compararon 100 pacientes con anastomosis ileoanales o coloanales,50 con ileostomía derivativa y 50 sin ileostomía. </li></ul><ul><li>La incidencia de complicaciones fue similar para ambos grupos; pero,las complicaciones que amenazaron la vida fueron de 22%para los pacientes sin ileostomía derivativa vs.14%para los que tenían la ileostomía. </li></ul><ul><li>7 pacientes sin ileostomía requirieron reintervención y ninguno con ileostomía </li></ul>
  17. 21. <ul><li>Wang demostró anastomosis rectales a menos de 6 cm del margen anal sin ileostomía o colostomía derivativa con una incidencia de 6%de filtraciones y una mortalidad de 3,3%. </li></ul>
  18. 22. <ul><li>Se sugiere una ostomía derivativa son anastomosis muy bajas (a menos de 5 cm del margen anal), uso de esteroides, radiación preoperatoria y diabetes que requiere insulina. </li></ul>
  19. 23. <ul><li>El cierre de la ileostomía temporal se relaciona con morbimortalidad. </li></ul><ul><li>El tiempo entre construcción y cierre mayor a 11,65 meses es un factor de riesgo para morbilidad asociada al cierre de las ileostomías </li></ul><ul><li>Complicaciones del 12,5% si el cierre se hacía antes del tratamiento adyuvante postoperatorio, del 42,9% si se realizaba durante éste y del 21,2% si se hacía después. </li></ul>
  20. 27. <ul><li>Hay pruebas de que un estoma desfuncionalización puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de muerte y la necesidad de un estoma permanente (Karanjia et al 1994 III). </li></ul><ul><li>Un número de estudios han comparado una ileostomía desfuncionalización con colostomía desfuncionalización con resultados mixtos. </li></ul><ul><li>Hay ventajas y desventajas para cada tipo de estoma. El balance de la evidencia un poco a favor de la ileostomía desfuncionalización frente a la colostomía transversa (Williams et al 1996 Ib, Ib Gooszen et al 2000). </li></ul>
  21. 28. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Rondelli F , Reboldi P , Rulli A , Barberini F , Guerrisi A , Izzo L , Bolognese A , Covarelli P , Boselli C , Becattini C , Noya G . Department of General and Oncologic Surgery, University of Perugia, Italy <ul><li>En concreto, los pacientes sometidos a LI tenían un menor riesgo de prolapso y la sepsis. LI se asoció con un exceso de riesgo de la oclusión tras el cierre del estoma. </li></ul>Int J Colorectal Dis. 2009 May;24(5):479-88. Epub 2009 Feb 12.
  22. 29. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004647. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Güenaga KF , Lustosa SA , Saad SS , Saconato H , Matos D . <ul><li>La mejor evidencia disponible para la descompresión de la anastomosis colorrectal, el uso de la ileostomía en asa o la colostomía en asa, no se pudo aclarar de esta revisión. </li></ul><ul><li>Hasta ahora, los resultados en la ocurrencia de prolapso del estoma posoperatorio apoyan la elección de la ileostomía en asa </li></ul>
  23. 30. Conclusiones <ul><li>El estoma desfuncionalizante puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de muerte y la necesidad de un estoma permanente </li></ul><ul><li>La colostomía transversa se tolera peor, ya que los pacientes tienen más riesgo de prolapso y más dificultades para adaptar su vestimenta a la situación y necesidad de cambio de los dispositivos colectores en más ocasiones, hechos que repercuten en la calidad de vida. </li></ul>
  24. 31. <ul><li>La restitución de la continuidad intestinal debe ser lo más precoz posible. </li></ul><ul><li>El cierre de la colostomía parece tener más complicaciones sépticas, aunque está por aclarar la frecuencia real de obstrucción intestinal tras el cierre de ileostomía. </li></ul>

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