Insuficiencia cardiaca 2014

INSUFICIENCIA CARDIACA
Dr.Alfonso Jáuregui Pinilla
Internista-Intensivista
Profesor Titular Facultad Medicina UMNG
Profesor emérito Hospital Militar

INSUFICIENCIA CARDIACA
Es un conjunto de signos y
síntomas que resultan de un
desorden estructural o
funcional del corazón que
llevan a una alteración del
llenado o contracción de las
cavidades cardiacas

Mecanismos Fisiopatologicos
• Anormalidades cardiacas
– Anormalidades estructurales
• Miocardio
• Ventrículo izquierdo
• Arterias coronarias

– Anormalidades funcionales
•
•
•
•

Insuficiencia mitral
Isquemia intermitente
Arritmias atriales y ventriculares
Interacción ventricular alterada

• Mediadores biológicos y sustancias
circulantes
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sistema nervioso simpático
Vasodilatadores
Péptidos natriuréticos
Citoquinas
Vasopresina
Metalo-peptidasas
Endotelina
Procaspasas

Angiotensina I
ECA
Angiotensina II

AT1
Estimulación
simpática

AT2
Liberación
de Aldosterona

Vasoconstric.

- Apoptosis
- Vasodilatación
- ↓ crecimiento cell

• Otros factores
– Edad,sexo y antecedentes genéticos
– Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)
– Co morbilidad
•
•
•
•
•
•
•
•

Diabetes Mellitus
Hipertensión
Nefropatía
Enfermedad coronaria
Anemia
Obesidad
Apnea del sueño
Depresión

Etiopatogenia
Anamnesis
• Antecedentes de:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Hipertensión
Diabetes
Dislipidemia
Enfermedad coronaria, valvular y periférica
Fiebre reumática
Enfermedad de Chagas
Radioterapia
Quimioterapia
Abuso de alcohol y cocaína
Colagenosis
Infección bacteriana o parasitaria
Enfermedad tiroidea
Feocromocitoma
Miocardiopatia familiar

Clasificación de la falla cardiaca
•
•
•
•
•
•

Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo
Insuficiencia cardiaca aguda y crónica
Insuficiencia cardiaca anterograda y retrograda
Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda
Insuficiencia cardiaca sistólica y diastolica
Insuficiencia cardiaca según evolución y
progresión(AHA)
• Insuficiencia cardiaca con Fraccion de eyeccion
preservada(ICFEP) o Fraccion de eyeccion
reducida(ICFER).
• Insuficiencia cardiaca aguda según Forrester
• Insuficiencia cardiaca aguda según Stevenson

Insuficiencia cardiaca
según el gasto cardiaco
En la mayoría de paciente con falla cardiaca el
gasto cardiaco esta disminuido o al menos
no se eleva durante el ejercicio.
Sin embargo en
Hipertiroidismo,anemia,fistulas
arteriovenosas, Beriberi y Enfermedad de
Paget el gasto cardiaco es elevado

Insuficiencia cardiaca según
el tiempo de evolución
El infarto agudo del miocardio o una rotura
valvular son causas de insuficiencia cardiaca
aguda
Mientras que una miocardiopatia o valvulopatia
reumática son causas de insuficiencia
cardiaca crónica
Solo se diferencian en el tiempo para
establecer los mecanismos de
compensación

Manifestaciones debidas al gasto
cardiaco insuficiente de
instalación aguda
- Hipotension
–
–
–
–
–
–
–

Pulso filiforme y rápido
Palidez
Frialdad extremidades
Cianosis
Hiperventilación
Alteración del sensorio
Oliguria.

Manifestaciones debidas al gasto
cardiaco insuficiente de
instalación crónica
•
•
•
•
•
•
•

Astenia
Adinamia
Oliguria
Nicturia
Confusión
Somnolencia
Agitación

Insuficiencia cardiaca según el
mecanismo responsable de las
manifestaciones clínicas
Es anterograda cuando el ventrículo es incapaz de
expulsar la sangre con aumento de las presiones y
volúmenes detrás de el con retención de agua y
sodio
Es retrograda cuando la incapacidad ventricular
determina un paso de sangre inadecuada al
sistema arterial con retención de agua y sodio por
disminución de la perfusión renal
Esta discusión esta superada pues ambos
mecanismos actúan en grado variable

Insuficiencia cardiaca según las
cámaras del corazón afectadas
Es izquierda cuando la acumulación de
liquido lleva a congestión pulmonar
produciendo disnea
Es derecha cuando la acumulación de
líquidos lleva a congestión venosa
sistémica produciendo edemas
La interdependencia ventricular
( tabique y pericardio)

Manifestaciones de la hipertensión
auricular izquierda
•
•
•
•
•
•
•
•

Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Tos
Disnea paroxística
Disnea de reposo
Edema de pulmón
Estertores húmedos
Sibilancias

Manifestaciones de la hipertensión
auricular derecha
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
dolorosa
• Reflujo hepatoyugular
• Ascitis
• Edema de los MMII
• Derrame pleural
• Anorexia, nauseas
• Perdida de peso
• Plenitud postprandial

Insuficiencia cardiaca según la
fase del ciclo cardiaco
comprometida
En la insuficiencia sistólica predomina la
incapacidad del ventrículo para expulsar
suficiente sangre
En la insuficiencia diastolica predomina la
incapacidad del ventrículo para relajarse y llenarse
normalmente
En cualquier caso la mas frecuente es la
insuficiencia cardiaca mixta con compromiso de la
contractibilidad y distensibilidad

Insuficiencia cardiaca según la fase
del ciclo cardiaco comprometida

Manifestaciones debidas a alteración
de la dinámica cardiaca
• Cardiomegalia
• Galope ventricular por
tercer ruido
• Galope ventricular por
cuarto ruido
• Soplos
• Pulso parvus et
tardus
• Pulso alternante

Criterios clínicos de
Framingham

Clasificación según evolución y
pronostico
• Etapa A
– Pacientes con alto riesgo de falla sin anormalidad
estructural

• Etapa B
– Pacientes con daño estructural sin síntomas

• Etapa C
– Pacientes con síntomas de falla y daño
estructural cardiaco

• Etapa D
– Pacientes con enfermedad terminal cardiaca que
requiere intervenciones especiales
Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003

Clasificación según Fraccion de
Eyeccion


Clasificación según Estadio y Clase
Funcional NYHA


Objetivos primarios de tratamiento

Manejo de pacientes
Etapa A
• Control de factores de riesgo
– Hipertensión
• Disminución de mortalidad en 30-50%

– Diabetes
• Uso de IECAs en asintomáticos reduce el
riesgo de muerte, Infarto miocardico y ACV

• Educación

Manejo farmacológico
Etapa B,C o D
• Mejorar sobrevida
– Uso de IECAs y B-Bloqueadores

• Disminuir su progresión
– Uso de IECAs y B-Bloqueadores

• Aliviar los síntomas
– Uso de IECAs o ARA2

• Minimizar los factores de riesgo
– Modificación del estilo de vida

Manejo farmacológico
Etapa C o D sintomáticos
• Mejorar sobrecarga hídrica
– Uso de espirinolactona y diuréticos

• Disminuir su agravación y
hospitalización
– Digoxina
– Activadores de la miosina cardiaca

• Intolerancia a IECAs o ARA2
– Hidralazina y dinitrato de isosorbide

Manejo no farmacológico
Resincronizacion cardiaca
• Indicación: Falla cardiaca con bloqueo de
rama(no mejora sobrevida)
• Beneficios
–
–
–
–

Disminuye la remodelación
Disminuye el tamaño cardiaco
Mejora la fracción de eyección
Disminuye la regurgitación mitral

• Mejoría clínica
– Tolerancia al ejercicio
– Calidad de vida
– Disminución del No de hospitalizaciones

Factores que afectan la evolución de la falla
cardiaca
• Remodelación
– Muchos tratamientos son paliativos

• Regurgitación mitral
– Su corrección es un enfoque interesante

• Arritmias y defectos de conducción
– Anticoagulación para prevención del ACV
– Marcapasos desfibriladores han disminuido la
mortalidad

• Falla cardiaca diastolica
– Pocos estudios para guiar el manejo de este
tipo de alteración

Opciones de tratamiento según etapas


Opciones de tratamiento según etapas
NYHA


Clasificacion de Insuficiencia cardiaca
según IC y PCP(Forrester)


Clasificacion de Insuficiencia cardiaca
según perfil clinico(Stevenson)


Correlacion estados clinicos(Stevenson) y
hemodinamicos(Forrester)


Tratamiento de falla cardiaca aguda según
Forrester y Stevenson


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