Aortic disecction diagnosis and treatment, state of the art

1. DISECCION AORTICA
AGUDA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
AORTA DESCENDENTE
ESTADO DEL ARTE

2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. WILLIAM RAMIREZ
PROFESOR CIRUGIA VASCULAR
IPS UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

3. EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las
bases de datos Medline, Embase, Cohcrane,
Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Acute aortic dissection,
management, surgical and endovacular
treatment, acute aortic syndrome, TEVAR

4. NIVELES DE EVIDENCIA

5. SINDROME AORTICO AGUDO
DISECCION AORTICA AGUDA
HEMATOMA INTRAMURAL
ULCERA AORTICA PENETRADA
2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic
Disease. AHA

6. DEFINICION
Desgarro espontáneo en la intima
permitiendo que la sangre bajo presión se
dirija entre la intima y la media de la pared
aórtica
Aguda  de 2 semanas
Crónica  de 2 semanas
Isselbacher EM:Diseases of the aorta. In Braunwald E, et al: heart diseases:Textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th
ed, 2001,p.1431

7. DISECCION
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

8. DISECCION AORTICA
• Es la afección mas frecuente de la aorta que
pone en peligro la vida
• Incidencia estimada en la población general es
de 2.6 – 3.5 por 100.000 hab. Por año
• IRAD (International Registry of Acute Aortic
Dissection), reporta que la mayoría de los
pacientes tienen entre 60 – 80 años
Hagan PG, Nienaber CA. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights from an old
disease. JAMA. 2000;283:897–903.

9. DISECCION AORTICA
65%
10%
20%
5%
Crawford ES, Coselli JS. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissecction, Marfan, and mega aorta syndromes)
and multiple aneurysm. Ann Surg 1990; 211: 521

10. FACTORES DE RIESGO
Hipertensión arterial (72% de los pacientes)
Ateroesclerosis (31% de los pacientes)
• Aneurisma aórtico preexistente
• Enfermedades inflamatorias que causen vasculitis
• Desordenes del colágeno (Sind. Marfan – Ehler-Danlos)
• Historia familiar
IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection)

11. CLASIFICACION
III A
III B

12. NUEVA CLASIFICACION
• Clase 1
– Disección aortica clásica
( colgajo intimal)
• Clase 2
– Disrupción de la media
– Hematoma intramural
• Clase 3
– Disección sutil sin
hematoma
• Clase 4
– Placa rota con ulceración
aortica
– Ulcera aortica
penetrante con
hematoma subyacente
• Clase 5
– Disección traumática o
iatrogénica
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001

13. HISTORIA NATURAL
DISECCION TIPO A
• Altamente letal
• Mortalidad 1-2% / hora
• Dolor de inicio subito
• dolor torácico  85%
• Espalda(46%)
• dolor abdominal (22%)
• Síncope (13%)
• ECV (6%)
DISECCION TIPO B
• Menos letal
• Mortalidad 20% al día 2 y del 25%
al día 25 con complicaciones
isquemicas y 10% en 30 días
• Inicio subito de dolor espalda (64%)
• Torax (63%)
• Abdominal (43%)
• ECV(21%)
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

14. PRESENTACION CLINICA
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
• Dolor torácico (96%)
• Asociado a sincope (13%),
ECV (6%), IAM, ICC (7%)
• Pulso ausente o débil,
carotideo, braquial o
femoral

15. CARACTERISTICAS
TIPO A TIPO B
Frecuencia 60-75% 25-40%
Sexo (M:F) 1.7-2.6 : 1 2.3-3.1
Edad 50-56 60-70
hipertensión ++ +++
E. T. Conectivo ++ +
Dolor retroesternal +++ + –
Dolor
+ – +++
interescapular
Síncope ++ + –

16. CARACTERISTICAS
TIPO A TIPO B
ICC + –
IAM + –
Efusion pleural + – +++
Dolor abdominal + – + –
Deficit pulso
Ms Inferiores y Ms
periferico
Superiores
Ms Inferiores
Regurgitación
valvula aórtica
++ + –
ACV + –

17. SINDROME DE MALAPERFUSION
Localización Frecuencia
Renal 23 – 75%
Extremidades 25 – 60%
Mesentérica 10 – 20%
Coronarias 5 – 11%
Cerebral 3 – 13%
Espinal 2 – 9%

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Síndrome coronario agudo
• Regurgitación aortica sin disección
• Aneurisma aórtico sin disección
• Dolor musculo esquelético
• Pericarditis
• Tumores mediastinales
• Pleuritis
• TEP
• Colecistitis

19. DIAGNOSTICO
ALTO INDICE DE SOSPECHA
HISTORIA CLINICA
Y EXAMEN FISICO
LABORATORIO
• RX DE TORAX
• AORTOGRAMA
• ANGIOTAC TORAX
• ANGIO RESONANCIA
• ECOCARDIOGRAMA TT
• ECOCARDIOGRAMA TE

20. RADIOGRAFIA DE TORAX
Rx de Torax:
anormal en 60-
90% sin
especificidad
Luker GD, Glazer HS. Aortic dissection: effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive
diagnosis. Radiology 1994; 193: 813-819. Circulation 1995; 92 (Supl 9): II107-112.

21. RADIOGRAFIA DE TORAX
1. Ensanchamiento mediastinal 50%
1. Borramiento del botón aórtico
1. Casquete arco aórtico
1. Ensanchamiento botón aórtico distal a la subclavia izquierda
1. Engrosamiento de la pared aórtica
1. Derrame pleural usualmente izquierdo
1. Separación de la calcificación intimal del borde externo aórtico
mayor de 1 cm.signo del calcio
Luker GD, Glazer HS. Aortic dissection: effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive
diagnosis. Radiology 1994; 193: 813-819. Circulation 1995; 92 (Supl 9): II107-112.

22. OBJETVOS DEL ESTUDIO DE IMAGEN
• Confirmar el diagnostico
• Clasificar la disección, extensión
• Diferenciar el lumen falso y verdadero
• Localizar los flap intímales
• Identificar ramas comprometidas
• Detectar el grado de regurgitación aórtico
• Detectar extravasación (hematoma peri aórtico o mediastinales,
derrame pleural o pericárdico
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001

23. Radiación y medio
de contraste
Disponibilidad
limitada
Sensibilidad 93 –
100%,
especificidad 87 –
100%
Evaluación precisa y
rápida
Portátil y mínimamente
invasivo
Bajo costo
Sensibilidad 77 – 88%,
especificidad 93 – 96%
Técnica mas completa
No requiere medio de
contraste
Sensibilidad y
especificidad cercanas
al 100%
Costosa y poco
disponible

24. COMPARACION DE ESTUDIOS DE
IMAGEN
Estudio Sensibilidad Especificidad
Aortografia 80-90% 88-95%
Tomografia 90-100% 90-100%
Ultrasonido 94-100% 97-100%
Ecocardio T-T 60-80% 80-96%
Ecocardio T-E 90-99% 85-98%
Resonancia 98-100% 98-100%
Greenberg et al. Eur J Vasc Endovasc Surg .2003.26(6): 579

25. TRATAMIENTO
• Tratamiento optimo depende de un
diagnostico oportuno y un entendimiento de
la anatomía
• El control de la presión arterial es un
elemento clave en todos los pacientes
• En las disecciones tipo A, la mortalidad en la
fase aguda puede ser de 1% por hora
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

26. TRATAMIENTO
DISECCION AORTICA
AGUDA TIPO A
DISECCION AORTICA AGUDA
TIPO B
TRATAMIENTO MEDICO
MANEJO QUIRURGICO
URGENTE
COMPLICADA NO COMPLICADA
MANEJO QUIRURGICO
O ENDOVASCULAR
MANEJO
ENDOVASCULAR
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

27. RECOMENDACIÓN – CLASE - RECOMENDACION I II III NE
Historia clínica y examen físico completo X C
Acceso venoso y muestras de sangre (CK, Troponina,
X C
Hemograma, Dimero D, LDH)
EKG: Documentar isquemia X C
Monitorización de la presión arterial X C
Manejo del dolor (opioides) X C
Reducir la frecuencia cardiaca y presión arterial (B-bloqueadores)
X C
Traslado a UCI X C
Pacientes con HTA severa iniciar vasodilatadores X C
Pacientes con contraindicación de B-bloqueo utilizar calcio
X C
antagonistas
Estudio de imagen en pacientes con EKG con signos de isquemia
antes de trombolisis si se sospecha patología aortica
X C
Radiografía de Tórax X C
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001

28. TRATAMIENTO MEDICO
• 1960 Wheat y Palmer
• El tratamiento en la unidad de cuidados
intensivos es el primer paso en todo paciente
con disección aortica aguda
• El objetivo inicial es la reducción de las
fuerzas hemodinámicas que han iniciado y
propagado el flap intimal
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

29. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MEDICO
• Reducción de la frecuencia cardiaca
• Reducción de la presión arterial sistólica
CONTRAINDICADO EN PACIENTES HIPOTENSOS
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

30. RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Iniciar beta bloqueo, con la meta de una frecuencia cardiaca
menor de 60 lat/min (nivel evidencia C)
2. En los pacientes que estén contraindicados los b-bloqueadores se
deben usar calcio antagonistas no dihidropiridinicos (nivel
evidencia C)
3. Después de obtener un adecuado control de la frecuencia
cardiaca, si la TAS es > 120 mmHg, se debe iniciar un
vasodilatador intravenoso, para lograr una TAS entre 105 – 120
mmHg o TAM entre 60 – 70 mmHg (nivel evidencia C)
2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic
Disease. AHA

31. MEDICAMENTOS
BETA BLOQUEADORES
• LABETALOL (Efecto alfa y
beta)
• ESMOLOL (Acción corta)
• METOPROLOL
• PROPANOLOL
VASODILATADORES
NITROPUSIATO DE SODIO
VERAPAMILO
DILTIAZEM
2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic
Disease. AHA

32. MANEJO MEDICO
• La mayoría de los pacientes no se presentan con
complicaciones y responden bien al manejo
inicial
• Estudios muestran que hasta el 90% de los
pacientes se les realiza tratamiento medico solo
• IRAD reporta una sobrevida de 78% a tres años
• Elefteriades JA, Lovoulos CJ, Coady MA, Tellides G, Kopf GS, Rizzo JA: Management of descending aortic dissection. Ann
Thorac Surg 67: 2002-2005, 1999
• Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights
into an old disease. JAMA 283:897-903, 2000
• Estrera AL, Miller CC, Safi HJ, et al: Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation
114:I384-389, 2006

33. MANEJO QUIRURGICO
DISECCION TIPO A
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

34. MANEJO QUIRURGICO O
INTERVENCIONISTA
DISECCION TIPO B AGUDA COMPLICADA
• Dolor torácico persistente o recurrente
• Crecimiento (expansión) aortica
• Hematoma peri aórtico
• Hematoma mediastinal
• Disección en una aorta previamente aneurismática
• Complicaciones isquémicas periféricas
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001

35. MANEJO QUIRURGICO
DISECCION TIPO B
RUPTURA O AMENAZA DE RUPTURA EN EL
FLAP INTIMAL AORTICO EN LA AORTA
DESCENDENTE PROXIMAL
“IN OUR VIEW REMAINS THE ONLY INDICATION FOR ACUTE OPEN
GRAFT REPLACEMENT IN PATIENTS WITH DISTAL DISSECTION”
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th
Edition. 2010. – Capitulo 135- Pag: 2099

36. TECNICA QUIRURGICA
• Resección del segmento
aórtico lesionado
• Excisión desgarro intimal
• Obliteración falsa luz  sutura
o reaproximación de los
bordes o extremos de la aorta,
disecar tanto proximal como
distal
• Reconstitución flujo a través
de la verdadera luz
• Restablecer la continuidad de
la aorta
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

37. TECNICAS QUIRURGICA
• Reparo proximal de la
disección
• Reemplazo aorta torácica y
abdominal
• Fenestración abierta
• Puentes extra-anatómicos
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

38. MANEJO QUIRURGICO
• La resección debe limitarse a la aorta proximal, ya que
la mortalidad y la isquemia medular se incrementan
drásticamente*
• El 20 – 25 % de los pacientes presentan persistencia del
falso lumen**
• Morbilidad quirúrgica significativa, resultados
equivalentes a la terapia medica y éxito variable en la
resolución de los síndromes de mala perfusión
Safi HJ, Miller 3rd CC, Reardon MJ, et al: Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with
regard to neurologic deficit and early death. Ann Thorac Surg 1998; 66:402-411.*
Sasaki S, Yasuda K, Kunihara T, et al: Surgical results of Stanford type B aortic dissection. Comparisons between
partial and subtotal replacement of the dissected aorta. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000; 41:227-232.**

39. • 82 pacientes
• 70% tratados quirúrgicamente con sustitución de la aorta
descendente, 21% reemplazo parcial del arco y 8% reemplazo total
del arco
• Mortalidad fue del 29.3% (mas alta en los pacientes que requirieron
cirugía dentro de las 24 horas del ingreso)

40. MANEJO QUIRURGICO
• Serie de 22 pacientes sometidos a reemplazo de
segmento aórtico con injerto
• Lesiones isquémicas en la medula espinal en 7
pacientes (32%)
• La disección aguda perse fue un predictor
significativo de déficit neurológico postoperatorio
(OR: 10.59, IC 95%, p= 0.002)
Safi HJ, Miller 3rd CC, Reardon MJ, et al: Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with
regard to neurologic deficit and early death. Ann Thorac Surg 1998; 66:402-411.*

41. RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN – CLASE - RECOMENDACION I II III NE
Terapia medica X C
Reemplazo quirúrgico de la aorta si: Signos persistentes o
X C
recurrentes de dolor, crecimiento temprano, complicaciones
isquémicas periféricas, ruptura
Manejo quirúrgico o endovascular con fenestracion y colocación
de stent si persiste isquemia mesentérica, renal o de miembros
inferiores o hay déficit neurológico
X C
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001

42. MANEJO ENDOVASCULAR
• Fue descrita en 1999
*
• Se desarrollo de
forma intuitiva
• Reduce la incidencia
y la gravedad de los
síndromes de .
mala
perfusión
• Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al: Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J
Med 1999; 340:1546-1552.*
• Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al: Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N
Engl J Med 1999; 340:1539-1545*

43. OBJETIVOS DEL MANEJO
ENDOVASCULAR
PREVENCION DE UNA FUTURA DEGENRACION ANEURISMATICA DE LA PARED EXTERIOR
DE LA FALSA LUZ

44. RESULTADOS A CORTO PLAZO
SERIE NUMERO
DE
PACIENTES
INDICACIONES (%) INTERVENCIO
N (%)
MORTALIDAD
(%)
Greenberg 31 S. Maffan 77
Ruptura aortica 23
Stent 94
Fenestracion 6
29
Slonim 40 Stent 60
Fenestracion 5
Ambos 35
25
Lopera 10 Stent 100 0
Duebener 10 S. Marffan 50
Ruptura aortica 30
Stent 100 20
Dake 15 Stent 100 20
Schoder 28 S. Marffan 50
Ruptura aortica 30
Stent 100 11

45. RESULTADOS A CORTO PLAZO
• EuroSTAR (European Collaborators on
Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm
Repair)/U.K. Registry
• En el registro, 131 pacientes con disección fueron
tratados con stent
• Se logro el éxito técnico primario en el 89% y la
mortalidad a 30 días fue de 8.4%, paraplejia 0.8%
y la supervivencia a 1 año del 90%

46. • 609 pacientes
• Tasa de éxito 98.2%
• Mortalidad a 30 días del 5.3% (tres veces mayor en los pacientes
con disección aguda
• Tasa de complicaciones neurológicas 2.9%

47. PROBLEMA
La historia natural de
las disecciones tipo B,
controladas
médicamente con
persistencia de la falsa
luz son un factor de
riesgo independiente
para la progresión a
dilatación
Erbel R, Oelert H, Meyer J, et al: Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by
transesophageal echocardiography. Implications for prognosis and therapy. The European Cooperative Study Group
on Echocardiography. Circulation 1993; 87:1604-1615.

48. MAYO 20 - 1999
• 19 pacientes, 4 tipo A y 15 tipo B
• Lograron trombosis de la falsa luz en el 100% de los
pacientes, con alivio de los síntomas en 76% de los
pacientes
• Menor tasas morbilidad y mortalidad comparadas con la
intervención quirúrgica

49. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute
type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357:349-359.

50. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute
type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357:349-359.

51. • Durante los primeros 4 a 7 años después de
manejada la disección aortica aguda
medicamente, la falsa luz puede desarrollar una
degeneración aneurismática entre el 14 – 40%
• Sueyoshi demostró que un falso lumen crece 3,3
mm / año, incluso en condiciones estables y sin
complicaciones*
• Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new
insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897-903.
• Hata M, Shiono M, Inoue T, et al: Optimal treatment of type B acute aortic dissection: long-term medical follow-up
results. Ann Thorac Surg 2003; 75:1781-1784.
• Winnerkvist A, Lockowandt U, Rasmussen E, Radegran K: A prospective study of medically treated acute type B aortic
dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32:349-355.
• Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K, et al: Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissection
during the chronic phase. Circulation 2004; 110(11 Suppl 1):II256-261.*

52. False Lumen Thrombosis
“ El concepto de sellamiento de la luz falsa con
trombosis de esta, mediante una endoprotesis
aortica puede reducir las complicaciones
tempranas y tardías de la disección de tipo B”
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010

53. 140 pacientes con disección aórtica tipo B estables,
aleatorizados en 2 grupos: tratamiento médico óptimo y
TEVAR (n = 72) frente a tratamiento médico óptimo sola (n =
68)

54. RESULTADOS
TODAS LAS CAUSAS DE
MUERTE

55. RESULTADOS
MORTALIDAD ESPECIFICA
POR CAUSAS DE LA AORTA

56. RESULTADOS
CRUZA LOS RESULTADOS
FRENTE A LOS EVENTOS
ADVERSOS
La mejoría en la supervivencia y
la menor progresión de la
enfermedad a los 5 años
se asocio a una trombosis de la
falsa luz en el 90.6% de los
pacientes (p<0.0001)

57. CONCLUSION INSTEAD-XL TRIAL
• "En este estudio los sobrevivientes de la disección
aórtica tipo B, TEVAR sumado a un tratamiento
médico óptimo esta asociado con una mejoría en
la supervivencia a cinco años y la progresión de la
enfermedad tardía”
• “Pacientes con disección de tipo B con anatomía
adecuada, TEVAR preventivo debe ser
considerado para mejorar los resultados finales”

58. RESULTADOS A LARGO PLAZO
• 242 Pacientes dados de alta después de manejo de disección de aorta
• Predictores independientes de mortalidad: genero femenino, aneurisma
aórtico previo, aterosclerosis, falla renal, durante la hospitalización choque
• Pendiente resultados ADSORB
PACIENTES (%) SOBREVIDA A 3 AÑOS (%)
TERAPIA MEDICA 78 77.6
CIRUGIA ABIERTA 11 82.8
TERAPIA ENDOVASCULAR 11 76.2
Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al: Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic
dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2006; 114:2226-
2231.

59. INDICACIONES PARA FENESTRACION Y
COLOCACION DE STENT
• Obstrucción estática de las ramas: stent
endovascular
• Obstrucción dinámica de las ramas: stent
luz aórtica con o sin fenestración con balón
Hartnell et al. Radiographics 2005; 25: 175-189

61. RESULTADOS
• Fenestración más stent no cubiertos en ramas
terminales: se restaura el flujo en el 90% de
los vasos obstruidos por la disección aórtica
Tasa de mortalidad:10% a 30 días
• Stent graft en disección aórtica: tasa de
sobrevida a 1 año 90%

62. SEGUIMIENTO
• Terapia medica agresiva
• Visitas de seguimiento
• Imágenes seriadas
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001

63. TRATAMIENTO
DISECCION AORTICA
AGUDA TIPO A
DISECCION AORTICA AGUDA
TIPO B
MANEJO QUIRURGICO
URGENTE
COMPLICADA NO COMPLICADA
MANEJO QUIRURGICO
O ENDOVASCULAR
MANEJO
ENDOVASCULAR
TRATAMIENTO MEDICO