2. DEFINICIÓN Y ETAPAS
Anormalidades estructurales o funcionales de los riñones, por más de
3 meses, manifestadas por:
1. Daño Renal con o sin TFG disminuida, definida por:
- Marcadores de daño renal
a) Anormalidades urinarias (Ej: albuminuria >30mg/g; microhematuria)
b) Anormalidades anatómicas ( Ej: riñones poliquísticos)
c) Anormalidades sanguíneas (EJ: Sd Tubulares renales)
- Anormalidades patológicas
- Trasplante renal
2. Deterioro de la TFG < 60ml/min/1,73m2, con o sin daño estructural

3. DEFINICIÓN Y ETAPAS
Guías KDOQI:
Estimar y evitar
la progresion
•Población de riesgo
•Y situaciones en que VFG en base a uso
de ecuaciones no sería confiable.
SECCIÓN AUGE
Chile ENS 2003

4. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Problema de salud grave que impacta significativamente en:
Paciente
Hemodiálisis (auge 2005)
Su Familia
$530.000 persona/mes
La Sociedad
22% presupuesto GES
-
Servicios de Salud
Aumenta el riesgo de comorbilidades y mortalidad.
-
10 veces el ECV NKFTF: “Muy alto riesgo”).
Aumenta el riesgo de hospitalización y mortalidad.
En Chile, se estima en mayores de 20 años:
1.000.000 con ERC
En su mayoría no diagnosticada.
Importancia de:
•Diagnosticar en pacientes de riesgo.
•Manejo integral para retrasar su progresión.

5. PROGRESIÓN DE ERC
Infiltrado y Fibrosis intersticial
Daño glomerular (glomeruloesclerosis) y atrofia tubular
Factores secundarios modificables en la progresión de la ERC.
Hipertensión arterial sistémica y glomerular
Hipertrofia glomerular, daño de podocitos y fibrosis tubulointerticial
Aldosterona
Proteinuria
Hiperglicemia
Trastornos del Ca-P (déficit Vit D, Hiperfosfemia)
Acidosis metabólica
Dislipidemia
Hiperuricemia
Enfermedad túbulo intersticial (mal pronóstico)
Tabaquismo
Obesidad
Bajo n° de nefronas al nacimiento (desnutrición y prematuridad)
Exposición ambiental al plomo, Anemia …
Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.

6. PROGRESIÓN DE ERC
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GLOMERULAR

7. PROGRESIÓN DE ERC
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GLOMERULAR
HTA EN ERC: - Mayor Retención de sodio
- Activación del eje RAA y SNAs
Su control fue la primera intervención con beneficio
en retrasar la progresión de la ERC.
Objetivos de PA según KDIGO 2012 DM y no DM:
Si alb urinaria
<30/24h: PA <140/90 mmHg
Si alb urinaria
>30/24h: PA <130/80 mmHg
En pctes DM:
<130/80mmHg
si pturia >1g/24h <125/75mmHg (MDRD)

8. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA
Pasó de ser un marcador de daño renal establecido 
-Marcador de progresión de daño renal
Favorece la transición tubular-mesenquemática
Aumenta fibrosis y glomeruloesclerosis
-Marcador de riesgo de MM cardiovascular.
-Su investigación rutinaria en la población general,
por métodos cualitativos, semicuantitativos y
cuantitativos, no es costo-efectiva (17%  1,5%).
-Además puede haber proteinuria transitoria no
significativa. (ejercicio, fiebre, embarazo, ICardiaca,
proteinuria ortostática).
-FR: DM, HTA, antec familiares de nefropatía.
-Existen métodos cualitativos, semicuantitativos y
cuantitativos.

9. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA
Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO
Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17

10. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA
•Fármacos antiproteinúricos
•Fármacos antihipertensivos
-IECA
-ARA2
-Espironolactona
-Inhibidores de renina (Aliskiren)
-Bloqueadores de calcio no hidropiridínicos
-Terapias duales
• Régimen
• Control metabólico
• Suspensión del tabaquismo
• Otros

11. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA
Estudio REIN, en ERC no diabética
Ramipril aumenta la sobrevida libre de diálisis
Estudio IDNT
Irbesartan vs Amlodipino vs Placebo
 Usar fármacos que bloquean SRAA

12. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA
Estudio RENAAL
Losartán es favorable para:
-Retrasar progresión de ERC
- Mejora sobrevida libre de diálisis
- Disminuye mortalidad

13. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA – DUAL IECA-ARA2
1
3
?
2
1. Benazepril + Valsartán
- No varió mayormente la PA ni la TFG, si proteinuria de 40 a 55%
- Riesgo de hiperkalemia.
2. Aliskiren: bloqueador directo de renina
- Redujo 20% más la proteinuria al usarlo con losartán.
- Se ha probado en nefropatías por IgA con buen resultado.
3. Estudio ONTARGET
-Terapia dual con Ramipril y Telmisartan es mejor para proteinuria
-Aumenta eventos en pacientes con elevado RCV ¿Interpretación?
Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. nejm 358;23 www.nejm.org june 5, 2008
Are Two Better Than One? ACEI Plus ARB for Reducing Blood Pressure and Proteinuria in Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008

14. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - ALDOSTERONA
Escape de aldosterona 30-40% de pacientes. Reducción con IECA pero alza posterior.
Aldosterona actúa en nefrón distal, en endotelio y podocitos de glomérulos y en mesangio.
Poca practicidad en medir niveles de aldosterona.
Bertocchio et al. Kidney Int 2011.

15. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - ALDOSTERONA
Bianchi et al. Kidney Int 2006

16. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - ALDOSTERONA

17. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - ALDOSTERONA
Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107

18. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - ALDOSTERONA
Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107

19. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - ALDOSTERONA
Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107

20. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - RÉGIMEN
Restricción proteica entre 0,6 a 0,8g pt/kg peso.
Poco cumplimiento a restricción de 0,6g pt/kg peso.
Poca evidencia al respecto por no cumplimiento de regímenes.

21. PROGRESIÓN DE ERC
PROTEINURIA - RÉGIMEN
Fouque D, Laville M. The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub4, 2010

22. DIABETES Y ERC
CONTROL METABÓLICO
Manifestaciones de la diabetes en el sistema urinario:
Nefropatía diabética: manifestaciones estrictamente renales de la diabetes mellitus,
especialmente proteinuria e insuficiencia renal.
Alteraciones urológicas: especialmente vejiga neurogénica, infecciones del tracto
urinario, y necrosis papilar.
Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650

23. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
HIPERGLICEMIA
Diabetic Nephropathy: Mechanisms of Renal Disease Progression. Experimental Biology and Medicine 2008, 233:4-11.

24. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
AGEs son compuestos que se forman por la glicosilación de residuos,
amino en proteínas, lípidos y ácidos nucleidos  Resistente a degradación proteolítica
DESBALANCE entre la síntesis y degradación de los componentes de la MEC. (>1/2 larga)
 Acumulación excesiva de la matriz extracelular en glomérulo, mesangio, túbulo e intersticio.
Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650

25. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650

26. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650

27. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650

28. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
DCCT Study: DM1 n=1441 pctes.
2 grupos de pacientes, con y sin retinopatía diabética.
2 subgrupos, tratamiento intensivo vs convencional.
Seguimiento promedio: 6,5 años. Hba1c: 7,2% intensivo vs 9,1% convencional
Conclusiones:
- El tratamiento intensivo retarda el inicio y la progresión de la nefropatía diabética en DM1.
- Reducción de ocurrencia de microalbuminuria en 40% y de proteinuria en 55%. (p<0,01)

29. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
DM1 vs DM2
Considerando que al menos el 60% de DM1 tiene R-Dm previo a N-Dm, la presencia de
nefropatía sin retinopatía diabética obliga a descartar otras causas: nefropatía membranosa,
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatías virales (vih,vhepatitis), nefropatía lúpica,
mieloma múltiple , amiloidosis, fármacos, etc.
1/3 pacientes DM1 tiene hiperfiltración, habitualmente lo de mal control: mayor riesgo de
microalbuminuria y nefropatía diabética?
En DM1 la nefropatía diabética se manifiesta excepcionalmente antes de los 10a de evolución.
Su incidencia ha disminuído de un 30% a un 15% en las últimas décadas.
En DM2, la evolución clínica es menos característica.
5-20% ya tienen microalbuminuria al momento de diagnóstico de diabetes.
Frecuentemente tienen HTA.
Bp renales muestran nefropatía diabética con esclerosis glomerular y atrofia tubular avanzada
y sobreposición de otras causas. (dependiendo del motivo de la biopsia).

30. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
OTROS DATOS:
Estudio EURODIAB estudió la incidencia de microalbuminuria en DM1. (n=3250, 7 años).
 El principal predictor de microalbuminuria fue la HbA1C. (no hubo punto de corte).
La incidencia en DM2 es má variable por dg tardío y otras comorbilidades (UKPDS)
 Mortalidad anual de 20% en ERC terminal. (ECV)
Los portadores de nefropatía diabética no siempre alcanzan a tener ERC-terminal
 Mortalidad hasta de 50-80% a los 10 años de evolución.
Microalbuminuria es el principal FR de nefropatía diabética con VPP 80%.
Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: (UKPDS 64). Kidney Int 63:225–232, 2003.
Parving HH, Chaturvedi N, Viberti G, Mogensen CE. Does microalbuminuria predict diabetic nephropathy?. Diabetes Care. 2002 Feb;25(2):406-7.
Borch-Johnsen K: The prognosis of insulin-dependent diabetes mellitus. An epidemiological approach. Dan Med Bull 1989; 39:336-349.
Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393.
.

31. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
En ERC moderada-severa (III-IV), la mortalidad aumenta en niveles de HbA1c <6,5% y >9%.
En ERC terminal, la HbA1c no tiene mayor importancia según mortalidad total.
Association between glycemic control and adverse outcomes in people with diabetes mellitus and chronic kidney disease: a population-based cohort study. Arch Intern Med.
2011 Nov 28;171(21):1920-7.

32. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
DISLIPIDEMIA
+ inactivaría céls mesangiales
Douglas K, et al. Ann Intern Med; 145:117-124, 2006

33. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
ESTATINAS Y PROTEINURIA:
Nulo vs escaso beneficio.
PREVEND-IT
864 pacientes, PA primedio 130/70mmHg, con microalbuminuria, con IECA.
Seguimiento por 4 años sin diferencias entre grupo con prevastatina vs placebo.
ESPLENADE
186 pacientes, proteinuria >500mg/día, bueno control PA, con bloqueo dual de SR-A.
Seguimiento por 6 meses sin diferencias entre grupo con fluvastatina vs placebo.
ESTATINAS Y TFG:
Efecto modesto o insignificante en pacientes con deterioro mod-severo.
ESTATINAS Y ECV:
Sin diálisis: Iniciar como prevención primaria (Grado IB).
En diálisis: No hay evidencia como prevención primaria. No iniciar en dislipidemia leves (Grado IB).
No se recomienda iniciar estatinas solo para protección renal.
Suele ser parte de la terapia por comorbilidades y alto riesgo cardiovascular.

34. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
ACIDOSIS METABÓLICA
Potential benefits of alkali therapy to prevent GFR loss: time for a palatable ‘solution’ for the management of CKD
Kidney International 78, 1065-1067 (December (1) 2010)

35. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
134 adultos con ERC
CrCl: 15-30ml/min/1.73m2
BIC sérico: 16-20
-Suplemento con BicNa y
-Seguimiento por 2 años
Resultados:
- Menor reducción de CrCL
-Mayor sobrevida libre de diálisis
-Acidosis induce mayor producción de amonio que
activa la cascada del complemento y produce
fibrosis túbulo-intersticial. Además provoca vasoconstricción renal.
- Mejoría de estado nutricional
-Mayor ingesta proteica
-Disminución catabolismo proteico
Recomendación:
Llevar Bicarbonato sérico a 24mmol/L

36. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
ÁCIDO ÚRICO
El ácido úrico es antioxidante, pero cuando
precipita dentro de la célula es pro-oxidante.
Fructose
La fructosa es una azucar de maiz, más
económica y precursora del ácido úrico.
Produce vasoconstricción, mayor en arteriola
aferente.
Alopurinol 100mg (nefrópatas)
Ác úrico de 9,75  5,8 mg/dl
-Reduce niveles de creatinina
- Reduciría proteinuria (bajo n)
Uric acid
-Otros trabajos:
- Reduce PA sistólica
- Mejora sobrevida libre de ECV
Recomendación:
Tratar si ác úrico > 6-7 mg/dl

37. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
TABAQUISMO
Activa sistema simpático y eje RAA
Activa vía oxidativa
Mayor deterioro de la filtración glomerular
Mayor proteinuria
 Suspender tabaquismo

38. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
SOBREPESO Y OBESIDAD
Corregir exceso de peso, No olvidar riesgo de litiasis tras cirugía bariátrica.
Hsu et al. An Intern Med 2006

39. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
VITAMINA D
Déficit acelera el deteriodo de filtración glomerular.
No se ha descrito beneficio de corrección su corrección con aporte de vitamina D.
Aportes de Paricalcitol baja proteinuria pero no de forma significativa.
De Boer et al. CJASN 2011

40. PROGRESIÓN DE ERC
CONTROL METABÓLICO
ANEMIA
Condición frecuente en ERC.
Deterioro de la función cardiaca, estado mental; importante en síntomas de CEG.
A nivel renal, nefrones remanentes aumentan consumo de 02 y síntesis de ROS, con daño tubular y
fibrosis intersticial.
¿La corrección de la anemia con EPO reduce la progresión de la ERC?  Controversial
 Corrección de anemia como complicación de ERC
EXPOSICIÓN MEDIOAMBIENTAL
Plomo normal a alto  mayor progresión de ERC, respondió significativamente EDTA (calcium disodium).
HIERRO
El aumento de la permeabilidad glomerular permite el paso de complejos de hierro-ferretina. La
disociación en el lumen tubular produce radicales libres de OH- y daño tubular.

41. PROGRESIÓN DE ERC
¿SIRVE ESTRATEGIA MULTIMODAL?
Además de monoterapia para bloquear SRAA.
Se agregó un segundo fármaco.
Se intensificó manejo de PA.
Se agregó estatinas si dislipidemia.
Cese de tabaquismo
Estilo de vida saludable
Regresión y remisión de proteinuria
Estabilización de la TFG
 Medida económica y segura
Retraso de ERC terminal
 Reduce costos de dialisis, trasplante renal.
Ruggenenti et al. Jnephrol 2011

42. PROGRESIÓN DE ERC
BARDOXOLONA
Fármaco prometedor en tratamiento de ERC.
Mejoría de TFG en pacientes DM2 con ERC avanzada.
Bardoxolone Methyl and Kidney Function in CKD with Type 2 Diabetes. PERGOLA N Engl J Med 2011; 365:327-336

43. PROGRESIÓN DE ERC
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Distinguir pacientes de riesgo y detección precoz
Estimar daño renal y considerar manejo integral
•Intentar usar fármacos antihipertensivos que tengan efecto sobre eje RAA.
•Habitualmente se reduce proteinuria en un 30-40%. Control con proteinuria o RAC mensual.
•Con aldosterona asociada, puede reducirse en un aprox 60%. Recordar escape de aldosterona.
•La terapia dual: dosis máxima de uno y luego agregar otro fármaco podría mejorar proteinuria,
sin cambios en mortalidad. En un estudio se observó mayor mortalidad en pacientes de muy
alto riesgo cardiovascular. Riesgo principal de la terpia dual es la hiperkalemia.
•Aliskiren: Bloqueador directo de renina. En terapia dual se ha visto beneficio al reducir un 20%
más la proteinuria. Tiene menos evidencia. Sirve también para la nefropatía por IgA.
•La reducción de la presión arteriial, per sé, reduce la proteinuria por reducción de la presión
intraglomerular.
Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.

44. PROGRESIÓN DE ERC
RESUMEN Y CONCLUSIONES
•Como régimen, se recomienda un aporte diario de 30-35kcal/kg; con pt normal si
TFG>70ml/min, pero entre 0,8-0,6g/kg si etapa III-IV. Restricción de sodio entre 1-3g/día según
PA. Restricción de potasio bajo 4g y bajo 2,5 si etapa III-IV. Restricción de fósforo bajo 2g y bajo
1g/día en etapa III-IV.
•Optimizar control metabólico, sin retrasar uso de insulina. Lograr HbA1C ~6,5-7%.
•Considerar uso de estatinas por el alto riesgo cardiovascular.
•Corregir acidosis metabólica con aporte de bicarbonato oral. Objetivo ~24mmol/L.
•Corregir hiperuricemia con alopurinol según función renal. Objetivo <6-7mg/dl.
•Suspender tabaquismo.
•Corregir exceso de peso.
•Evitar nefrotóxicos.
•Control de comorbilidades y manejo multimodal.
Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.

46. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

47. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

48. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

49. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

50. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

51. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

52. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

53. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
CONDUCTA A SEGUIR :
Diagnóstico

54. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

55. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010
“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

56. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Gracias por su atención
Varias diapositivas son adaptadas de la clase ”Cómo retrasar la progresión de la ERC”
del Dr. Érico Segovia.