El documento proporciona información sobre la tuberculosis en pediatría. Explica que la tuberculosis es causada por Mycobacterium tuberculosis y puede manifestarse de diferentes formas como pulmonar, ganglionar, del SNC, pleural, miliar y ósea. Describe el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis en niños, incluyendo el uso de la vacuna BCG.

1. Tuberculosis en
Pediatría
Dr. Manuel Alejandro Thomas
MR Pediatría
I año

2. INTRODUCCIÓN
• La TBC es una enfermedad antigua , como lo
prueba el hallazgo de signos de TBC ósea en
momias del Viejo y del Nuevo Mundo.
• El agente etiológico es Mycobacterium
tuberculosis, bacilo acido-alcohol resistente,
aeróbico estricto, inmóvil , de crecimiento
intracelular lento y difícil de aislar.
• En los últimos 25 años, desde que se empezó a dx
la infección por VIH aumentó en todo el mundo.
Baquero, García y col. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en pediatría. Boletín Ped 2005

3. • Antes de la pasteurización de la leche también era
relativamente frecuente la primoinfección
orodigestiva.
• Cuando la puerta de entrada era orofaríngea, el
complejo primario se manifestaba por una ulceración
gingival o amigdaliana, acompañada de adenitis
cervical,
• En tanto que la fijación en el intestino determinaba
el compromiso de los ganglios del mesenterio y una
mayor tendencia a las tuberculosis extrapulmonares.
Baquero, García y col. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en pediatría. Boletín Ped 2011

4. EPIDEMIOLOGÍA
• En promedio cada adulto con TBC pulmonar infecta de
8 a 15 personas
• De las personas con infección tuberculosa del 5 al 10%
terminan por manifestar la enfermedad tuberculosa
• Alrededor de 1/3 de la población mundial padece TBCL
• 9 millones de casos nuevos por año como mínimo
• 2 millones de muertes por esta enfermedad
• Más del 90 % de la enf afecta a habitantes de países en
desarrollo
Pediatrics in Review . Vol no 31 2008

6. PATOGENIA
• La vía de contagio más frecuente es la
diseminación por el aire
• M. tuberculosis suele infectar los ganglios
linfáticos
• La infección causa agrandamiento de ganglios
• Cuando el bacilo inhalado llega a una vía
respiratoria terminal; se forma el complejo
primario
• Pasada esta etapa la infección puede mantenerse
contenida , diseminarse rápidamente o
reactivarse en una época posterior
Tratado de Pediatría. M. Cruz. Editorial
Oceano . 4 edicion, Pag 530-538

7. PATOGENIA
• Las diversas formas clínicas de la TBC en los niños
tienen diferentes períodos de incubación
• La miliar o diseminada; se manifiesta de 2 a 6
meses luego de la infección
• La pulmonar y linfática de 4 a 12 meses
• La TBC renal demora 5 años en aparecer c
• La TBC ósea de 1 a 2 años
* La mayoría de las manifestaciones clínicas en los
niños ocurren dentro de un lapso de 1 a 2 años de
la infección inicial
Tratado de Pediatría. M. Cruz. Editorial Oceano . 4 edicion, Pag 530-538

8. Patogenia de la
Tuberculosis

11. DIAGNÓSTICO
• El Dx de TBC en la infancia se basa en una fuerte
sospecha que surge de la suma de los sig
elementos:
- Prueba de Tuberculina o ppd +
- Rx tórax anormal
- Nexo epidemiológico
• La única manera de confirmar el dx es el hallazgo
del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo
cual es muy poco frecuente en paciente
pediátricos Tratado de Pediatría. M. Cruz,
Primera edición . Editorial Océano
533-540

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Tos
• Fiebre de predominio vespertino
• Escalofríos
• Pérdida de peso
• Astenia
• Dificultad respiratoria

13. FORMAS CLÍNICAS
Los individuos que han estado en contacto con
un caso primario se clasifican en 3 grupos:
1. Expuesto o contacto con TBC( ppd -, Rx
normal y asintomático)
tx profiláctico depende edad y estado
inmunitario
2. Infección tuberculosa (ppd +, no signos ni
síntomas , rx tórax normal) profilaxis
3. Enfermedad tuberculosa (ppd +, signos
clínicos y Rx anormal) dar Tx
Tratado de Pediatría. M. Cruz, Primera edición . Editorial Océano 533-540

14. Exposición a la TBC
• Niños que han estado en contacto con una
persona se sospecha padece la enfermedad
• PPD – y Rx tórax normal
• Dar tx a < 4 años e inmunodeprimidos con INH,
hasta que se conozca el resultado de segunda
PPD
• Si la segunda ppd es -, suspender tx
• Los > 3 años que han estado en contacto y son
inmunocompetentes se mantienen en
observación sin tx, hasta resultado de segunda
ppd
Tratado de Pediatría. M. Cruz, Primera edición . Editorial Océano 533-540

15. Infección TBC o Primoinfección
• La primoinfección del niño ha sido motivo de
numerosas publicaciones.
• Parrot en 1876, pocos años después del
descubrimiento del bacilo de Koch, ya señalaba la
importancia del compromiso de los ganglios hiliares,
considerándolos como un espejo de la infección del
pulmón.
• En 1912 Gohn descubrió la clásica imagen en
palanqueta, denominada complejo de Gohn,
definiendo mas claramente la relación entre el foco
primario pulmonar, llamado chancro de Gohn, y la
adenopatía hiliar.

16. Infección Tuberculosa (ITBL)
• El niño con PPD + debe recibir tx para fección
tuberculosa latente para disminuir el riesgo de
progresión a la enfermedad
• La piedra angular del tx es la INH por 9 meses
• El tx puede ser diario y autoadministrado o
intermitente ( 2 o 3 veces por semana) y
controlado con el régimen de terapia
directamente observada (TDO)
Tratado de Pediatría. M. Cruz, Primera
edición . Editorial Océano 533-540

17. Enfermedad TB
• Los niños con enf. TB tienen una mayor carga
de microorganismos y la probabilidad de que
estén infectados por micobacterias resistentes
es mayor
• Iniciar tx combinado en la modalidad de TDO
osea supervisad a por un profesional de salud
pública
Tratado de Pediatría. M. Cruz, Primera edición . Editorial Océano 533-540

18. TIPOS DE TUBERCULOSIS

19. Enfermedad pulmonar
• La TBC pulmonar incluye tanto la
linfadenopatía intratorácica como la enf.
Parenquimatosa
• Los 3 patrones evolutivos de la TBC pulmonar
son :
1. Enf. Parenquimatosa primaria
2. Enf. Primaria progresiva
3. Enf. reactivada

20. Enfermedad parenquimatosa primaria
• Una de las manifestaciones más frecuentes
• Lactantes y adolescentes mayor probabilidad
de manifestar síntomas que los niños entre 5 y
10 años
• Diversos signos Rx , el más frecuente:
linfadenopatía hiliar o mediastínica
• Los niños manifiestan síntomas cuando los
ganglios agrandados comprimen estructuras
• Los síntomas más comunes: tos , fiebre y disnea

21. • Enfermedad primaria progresiva
- Se debe a la deficiente contención de la infección
inicial y se asocia con destrucción de tejido
pulmonar y formación de cavidades
- La Tbc cavitaria pediátrica se manifiesta en 3
circunstancias cuando:
1. Huésped es un lactante menor o
inmunosuprimido
2. Partículas erosionadas de los ganglios llegan a
las vías respiratorias , causando aspiración de
bacilos (preescolar)
3. Cuando se desarrolla la enf. Cavitaria similar a la
de adultos (>10 años)

22. • La extensión directa de la enfermedad en las
estructuras circundantes puede llevar a la
invasión del pericardio o espacio pleural o
formación de fístulas broncopleurales.
• Los niños lucen más enfermos con tos más
intensa, fiebre y en ocasiones sudoración
nocturna y adelgazamiento

24. Enfermedad reactivada
• Es más común en adolescentes
• Síntomas generales como fiebre, pérdida de peso,
sudoración nocturna y malestar general, aunque la
semiología pulmonar pudiese estar normal
• Es frecuente la tos y puede haber hemoptisis
• La enf. reactivada en adultos se localiza con
frecuencia mayor en los vértices pulmonares
mientras que la enf. Primaria compromete más las
bases( este patrón no es válido para los niños)

27. Enfermedad ganglionar
• La linfadenopatía superficial es la forma extrapulmonar
más común de TBC
• Se transmite por diseminación hematógena
• Los ganglios con mayor frecuencia comprometidos son
cervicales anteriores, los del triángulo posterior,
submandibulares y supraclaviculares
• Por lo general miden de 2 a 4 cm y carecen de signos
inflamatorios (eritema, calor, dolor)
• El 50 % de los niños afectados tienen síntomas
generales, el 33 % con Rx anormal y PPD casi siempre +

29. Enfermedad del SNC
Es la complicacion mas severa de la TBC
Puede tomar diferentes formas: MTBC, tuberculomas , abscesos
tuberculosos y mieloradiculopatias.
El 50 % de los afectados son < de 2 años
La ppd es solo positiva en un 33% de los casos
90% con anomalias en la rx de torax y patron miliar

30. MaraisBJ,childhood,pulmonary tbc,2011,pag 1002-1010
Diseminacion hematogena
Siembra de bacilos a nivel parameningeo
Foco de Rich
Vasculitis e infarto cerebral
Bloqueo de la circulacion de liquidos
Formacion del granuloma tuberculoso
Reaciones de hipersensibilidad
Lesiones desmielinizantes

31. Meningitis Tuberculosa
La presentacion clinica es generalmente insidiosa, fiebre
de bajo grado, pobre alimentacion ,irritavilidad,dolor de
cabeza,vomito,rigidez nucal y alteracion del sensorio
• LCR: linfocitos >10/mm3,Proteinas>40mg/dl
Glucosa(LCR)/Glucosa (sangre) <0.6
Mas uno o mas de:
- Cultivo + en fluidos (LCR,aspirado gastrico,esputo) o
tejidos
- Mantoux +
- Evidencia epidemiologica
- Respuesta al tratamiento tuberculoso

32. • La identificacion o el aislamiento del MTB en el
frotis o cultivo de LCR es el gold estandard para el
Dx de Meningitis por TBC
• La PCR-LCR, el ELISA,los niveles de adenosina
deaminasa son utiles y con altos grados de
sensibilidad y especificidad.
• Los resultados negativos no excluyen el dx de
MTBC

34. Tuberculomas
• El 5 % de los niños con TBC del SNC presentan
tuberculomas, que se visualizan como lesiones
únicas con realce en los bordes, que miden de
1 a 5 cm.
• Puede estar o no asociada a MTBC

35. Abscesos Tuberculosos
• Pueden darse pero son extremadamente raros

36. Diagnostico por Imagenes
• La TAC muestra realce del espesor basilar y del
parenquima,hidrocefalia,edema, isquemia
focal temprana,infartos o tuberculomas
silenciosos.
• La RMN muestra lesiones de la fosa posterior
American Thoracic Society,Diagnostics of tbc in chidrens
Amj crit care med 2010 161:698-702

37. • Tratamiento:
Todos los regimenes incluyen inh y rifanpicina
La piridoxina se recomienda para ptes tratados con
INH ,que tienen deficiencias nutricionales
relacionadas con el VIH.
Los corticoides son utiles porque reducen las
secuelas neurologicas en todos los estadios.
La dexametasona es administrada IV por los primeros
dias,luego 1-2mg/kg/dia de prednisolona oral por 6
semanas y se suspende gradualmente durante 2-3
sem.

39. Enfermedad pleural
Afecta a niños mayores y adolescentes
Puede haber afección concomitante del parénquima
Síntomas : dolor torácico, fiebre, tos, disnea y anorexia
En la auscultación disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión
La ppd + en la mayoría de los pacientes
Generalmente los derrames son del lado derecho
El líquido es exudativo, con cultivos + solo 33 %

41. Enfermedad miliar

43. QUERATOCONJUNTIVITIS
FLICTENULAR
OTRAS SIGNOS CLINICOS DE TBC DISEMINADA
ERITEMA NODOSO

44. Enfermedad ósea
La TBC ósea se da en niños de mayor edad ( 2da década)
La excepción es la TBC con compromiso de la columna
vertebral (Enf. Pott) que puede afectar a lactantes
Las lesiones ósea suelen aparecer a los 10 años de la
primoinfección
Las manifestaciones más comunes son: espondilitis, artritis y
osteomielitis

46. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Esputo o esputo inducido en niños pequeños
Jugo gástrico
LCR
Orina

47. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
• Cultivo
- Altamente sensible, requiere solo la presencia
de 10 bacilos/ml pero demora de 4 a 8
semanas para aislar el germen, y otras 3 a 4
para pruebas de sensibilidad
- Lowestein- Jensen y Medlebrook son los más
usados

48. VACUNA BCG
• Desarrollada en base a M. bovis vivo atenuado
• M. bovis y tuberculosis son patógenos
intracelulares y la inmunidad que ofrece es
celular
• Su efecto es limitar la multiplicación de bacilos
y su diseminación hematógena tras la
infección primaria
• Preparación liofilizada
Center for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis. Bol
98, 2013

49. • La dosis es de 0.1 ml en inyección
intradérmica , un cm por debajo de la
inserción inferior del músculos deltoides, en la
línea media de la cara externa del brazo
• Debe producir una pápula aplanada, pálida de
bordes netos y aspecto de «cáscara de
naranja»
Center for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis. Bol 98, 2013

51. • Un metaanálisis donde se analizaron 14 estudios
prospectivos y 12 con control de casos para
evaluar la eficacia del BCG, concluyó que la
vacuna disminuye significativamente el riesgo de
enfermar como la posibilidad de morir por TBC
• El efecto protector para infectados fue de:
- 50 % para formas pulmonares
- 78 % para forma diseminada
- 64 % para meningitis y
- 71 % para la muerte
* La edad de vacunación no fue un elemento
predictivo significativo de la eficacia

52. Contraindicaciones de BCG
• Inmunosupresión primaria o secundaria(linfomas,
leucemias, neoplasias generalizada s, VIH +
sintomáticos).
• Enfermedades con grave compromiso del estado
general
• Afecciones generalizadas de la piel
• Enf infecciosas agudas en curso (sarampión y
varicela)
• Tratamiento prolongado con esteroides o drogas
inmunosupresoras
Center for Disease Control and Prevention. Treatment of
Tuberculosis. Bol 98, 2003

53. Prueba de Tuberculina o PPD

55. American Academy of Pediatrics. Infec. Disease. Tuberculosis 2009. 680 -701

57. American Academy of Pediatrics. Infec. Disease. Tuberculosis 2009. 680 -701

59. Pediatrics in Review. Cruz , Stark, Departamento de Pediatría .Sección de Enf Infecciosas 2013
Fiebre de origen desconocido
Enfermedad granulomatosa no caseificanes
TBC pulmonar con Rx tórax aparentemente normal
Coinfección con otros microorganismos
Formas atípicas de presentación TBC

60. Pediatrics in Review. Cruz , Stark, Departamento de Pediatría .Sección de Enf Infecciosas 2013

61. Baquero, García y col. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en pediatría. Boletín Ped 2005

62. Baquero, García y col. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en pediatría. BoletínPed
2010

63. Baquero, García y col. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en
pediatría. Boletín Ped 2010

64. Baquero, García y col. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en pediatría. BoletínPed 2010

66. Terapia alternativa en TBC
Drogoresistente
• Amikacina
• Capreomicina
• Kanamicina
• Etionamida
• Levofloxacina
• Ciprofloxacina
• Cicloserina
• Acido paraminosalicílico

67. MUCHAS GRACIAS !!