Manejo del derrame pleural maligno

MANEJO DEL DERRAME
PLEURAL MALIGNO

Introducción
 Las enfermedades de la pleura son
comunes, y más de 3000 por 1 millón
de habitantes desarrollan derrame
pleural cada año.
 Considerando que hay 60 diferentes
causas de derrame pleural, debe
establecerse el diagnóstico con su
subsecuente manejo
Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision
Making and Agorithm for the Management of Pleural Effusions. Thorac Surg Clin
2013; 23 (3): 11 – 16

Patogenia
 La patogenia del derrame pleural puede
deberse a un exceso en la formación de
líquido pleural o disminución en la
absorción de este líquido.
2013; 23 (3): 11 – 16

Patogenia
 Hay diferentes mecanismos en el desarrollo
de derrame pleural:
– Incremento en la presión de capilares
pulmonares (por ejemplo: falla cardiaca)
– Incremento en la permeabilidad de
capilares pulmonares (por ejemplo:
neumonía)
– Disminución de la presión intrapleural (por
ejemplo: atelectasias)
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Patogenia
– Diminución en la presión oncótica del
plasma (por ejemplo: hipoalbuminemia)
– Incremento de la permeabilidad pleural (por
ejemplo: infección)
– Obstrucción del drenaje linfático pleural
(por ejemplo: malignidad)
– Líquidos de otras cavidades o sitios (por
ejemplo: líquido peritoneal, retroperitoneal o
subaracnoideo)
– Ruptura de vasos torácicos (por ejemplo:
hemotórax, quilotórax)
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Anamnesis del derrame pleural
 La historia clínica debe hallar la causa del
derrame pleural
 Las causas comunes tales como
enfermedad cardiaca, factores de riesgo
para malignidad y exposición a
infecciones, deben ser preguntadas.
 Otras preguntas, tales como la duración
de los síntomas, la recurrencia del
derrame y el efecto de los síntomas en el
pcte deberían sugerir un diagnóstico y el
apropiado curso del manejo
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Examen físico del derrame pleural
 Al examinar al paciente debe
establecerse si el derrame pleural es
unilateral o bilateral, esta dato ayuda al
diagnóstico
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Laboratorio
 Hemograma completo con recuento celular
(puede sugerir infección o malignidad)
 Bioquímica (por ejemplo: daño renal)
 Perfil hepático (causas hepáticas del derrame)
 Albúmina
 Lipasa
 Lactato deshidrogenasa
 Hemocultivos y serología
 Investigación de enfermedades autoinmunes
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Imagenología
 Rx de tórax: los derrames pleurales
mayores a 75 ml son visibles en las
radiografías de tórax
 La incidencia en decúbito lateral puede
confirmar los derrames pleurales de
pequeño volumen
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Imagenología
 Ecografía torácica: es usada en los
derrames pleurales de pequeño volumen,
identificar áreas de tabicación y servir de
guía para la toracocentesis y biopsia
pleural
 Tomografía computarizada: identificar la
causa del derrame pleural tales como
malignidad pulmonar, bronquial o pleural.
La TC puede caracterizar el derrame en
términos de tamaño, localización y
presencia de tabicaciones.
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Imagenología
 Tomografía de emisión de
positrones: es usada en la
investigación de derrame pleural
maligno
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Toracocentesis
 La morbilidad asociada con la
toracocentesis es baja si se realiza por
un operador con experiencia.
 Las más comunes complicaciónes son
la reacción vagal y el neumotórax
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Hallazgos de Laboratorio en líquido
pleural
 Proteínas: en exudado, la razón de
proteínas de líquido pleural sobre proteínas
séricas es mayor a 0.5
 LDH: es exudado, la razón de LDH de líquido
pleural sobre LDH sérica es mayor a 0.6
 pH: el pH es usualmente de 7.45 a 7.55 para
trasudado y 7.30 a 7.45 para exudado
 Colesterol: en exudado, colesterol es más
de 1.16
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Hallazgos de Laboratorio en líquido
pleural
 Cultivos: microorganismos en líquido
pleural puede cultivarse en caso de
infección
 Citología: la sensibilidad por la
malignidad varía entre 40 y 87 %
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Broncoscopía Fibroóptica
 La Broncoscopía puede ser usada en
enfermedades malignas
endobronquiales sospechadas
(particularmente si el pcte tiene
síntomas tales como hemoptisis y
estridor)
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Biopsia pleural
 La biopsia pleural puede ser realizada
bajo anestesia local
 Al menos 4 especímenes de biopsia
deben ser tomadas en el mismo lugar
 Brinda un diagnóstico de Tuberculosis
(sensibilidad > 85 %), malignidad
(sensibilidad de 45% - 60%) y
amiloidosis puede ser establecida
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Biopsia Pleural: contraindicaciones:
 Pctes con recuento de plaquetas < 50
000
 Infecciones de la piel en el sitio de
inserción
 Derrame pleural de pequeño volumen
(por el riesgo de injuria de vísceras
infradiafragmáticas)
 Enfermedad respiratoria severa (debido
al riesgo de neumotórax)
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Biopsia Pleural: complicaciones:
 Sangrado, hemotórax, neumotórax,
infección superficial y pleural, e injuria a
hígado y bazo
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Toracoscopía:
 Es típicamente realizada bajo anestesia
general, pero puede ser usada con
anestésicos locales y sedación.
 La visualización directa de la pleura parietal y
visceral y la biopsia de la pleura puede ser
simultáneamente realizada
Toracotomía:
 Debe ser realizada cuando otros métodos
diagnósticos han fallado.
 La toracotomía es discutible en el manejo de
derrame pleural
2013; 23 (3): 11 – 16

Tam O Vinn, Naveed Alam, Aminazad Ali, Marshall Blair, Choong Cliff. Decision Making and Agorithm for the Management of Pleural
Effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23 (3): 11 – 16

 Actualmente el cancer de Pulmón es el más
común tumor metastásico de la pleura en el
varón y el cancer de mama en la mujer.
 Ambos canceres son responsables del 50 -
65 % de todos los derrames pleurales
malignos. Los linfomas, tumores del tracto
genitourinario y gastrointestinal son
responsables de un 25 %.
 El derrame pleural de un tumor primario
desconocido es responsable de un 7 - 15 % de
todos los derrames pleurales malignos.
Roberts M, Naville E, Berrisford R. Management of a malignant pleural effusion: British
thoracic society pleural disease guideline 2010. Rev thorax 2010; 65 (2): 32 – 40

Presentación clínica
La mayoría de derrames pleurales
malignos son sintomáticos (C)
Los derrames pleurales masivos son
más comunmente debido a malignidad
(C)

Manejo: Observación
La Observación es recomendada si el
pcte está asintomático y el tipo de
tumor es conocido (C)

Aspiración pleural terapéutica
 El derrame pleural tratado por
aspiración únicamente está asociado
con una alta tasa de recurrencia del
derrame a 1 mes de la aspiración; esto
no es recomendable si la espectativa de
vida es mayor a 1 mes (A)

Tubo de drenaje intercostal e instilación
intrapleural de esclerosante
 Otros pctes con una expectativa muy
corta de vida debe colocarse un tubo
pequeño en el tórax seguida de la
pleurodesis, esto es preferible a la
aspiración recurrente (√)
 El drenaje intercostal debe ser seguido
de la pleurodesis para prevenir
recurrencias al menos que el pulmón
esté significativamente “atrapado” (A)

Tamaño del tubo intercostal
 El cateter intercostal pequeño (10 - 14
F) debe ser seleccionado inicialmente
para drenaje pleural y pleurodesis (A)

El drenaje pleural, pleurodesis y pulmón
“atrapado”
 El abundante drenaje pleural debe ser drenado de
manera controlada para reducir el riesgo de edema por
reexpansión pulmonar (C)
 En pacientes donde únicamente la aposición pleural
parcial puede ser realizada, la pleurodesis química puede
aún intentarse y proveer alivio sintomático (B)
 En casos sintomáticos donde la aposición pleural no
puede realizarse (“pulmón atrapado”) la colocación de
cateter pleural ofrece una atractiva terapéutica que la
aspiración recurrente (√)
 El drenaje pleural y la reexpansión pulmonar deben
confirmarse radiográficamente, la pleurodesis no debe
retrasar (B)

Analgesia y premedicación
Lidocaína (3 mg / Kg; máximo 250 mg)
debe ser administrada
intrapleuralmente justo antes de
administrar la sustancia esclerosante
(B)
 La premedicación debe ser considerada
para aliviar la ansiedad y dolor asociado
con la pleurodesis (C)

Esclerosante y complicaciones
 El talco es el más efectivo
esclerosante disponible para la
pleurodesis (A)
La Bleomicina es una alternativa de
esclerosante con una tasa moderada de
eficacia (B)
 El dolor pleurítico y la fiebre son los
más comunes efectos adversos de la
administración del esclerosante (B)

Bleomicina
La Bleomicina es el agente
antineoplásico más usado para el
manejo de la efusión pleural maligna.
Su mecanismo de acción es
predominantemente como un químico
esclerosante similar al talco y
tetraciclina.
Los estudios no han demostrado la
superioridad sobre el talco.

La rotación seguida de la pleurodesis
La rotación del pcte no es necesaria
después de la instilación intrapleural del
esclerosante (A)

Clampado y remoción del tubo
intercostal. El tubo intercostal debe ser
clampado por 1 hora después de la
administración del esclerosante (C)
 En ausencia de excesivo drenaje de
líquido pleural (> 250 ml / día) el tubo
intercostal debe ser removido en 24 - 48
horas de la administración del
esclerosante (C)

Fibrinolíticos intrapleural
La instilación intrapleural de drogas
fibrinolíticas están recomendadas
para el alivio de la disnea debido a
derrames malignos multiloculados
resistentes a un simple drenaje (C)

Toracoscopía
 En pacientes con un BUEN ESTADO
GENERAL, la toracoscopía está
recomendada para el diagnóstico de la
sospecha de derrame pleural maligno y la
realización de drenaje y pleurodesis
 El uso del talco en la toracoscopía debe
ser considerada para el control de la
recurrencias del derrame pleural maligno
(B)
 Toracoscopía es un procedimiento seguro
con bajas tasas de complicaciones (B)

Drenaje pleural por cateter usado
ambulatoriamente
 El cateter pleural de uso ambulatorio es
efectivo en el control de la recurrencia y
síntomas del derrame pleural maligno
en pacientes seleccionados (B)

Pleurectomía
 La Pleurectomía ha sido escrita como un
tratamiento para el derrame pleural maligno
 La pleurectomía es un procedimiento invasivo
con una significativa morbilidad
 Las complicaciones pueden incluir: empiema,
hemorragia y falla cardiorespiratoria (la tasa de
mortalidad ha sido descrita en un 10 - 19 %)
 No hay evidencia suficiente para recomendar
esto como una alternativa a la pleurodesis o al
cateter pleural en derrames recurrentes o
pulmón “atrapado”

 El derrame pleural maligno tiene un
pronóstico particularmente pobre con
un promedio de expectativa de vida de
aproximadamente 4 meses
 El tratamiento del derrame pleural es
basado en síntomas. La disnea es el
síntoma más común, seguido de la tos
y disconfort de tórax
Gillen J, Lan C. Permanant Indwelling catheters in the management of Pleural
Effusions. Rev Thorac Surg Clin 2013; 23 (5): 67 - 71

Consideraciones antes de colocar el
cateter pleural permanente tunelizado
 Síntomas
 Cuan rápido recurre la efusión
 Expectativa de vida del paciente
 Estado general del paciente / candidato a
cirugía
 Pulmón “atrapado” u obstrucción
endobronquial por tumor
 Respuesta a la terapia sistémica
 Preferencias del paciente

Ventajas del cateter pleural permanente
tunelizado
 No requiere anestesia general
Mínimamente invasiva
 Estancia hospitalaria corta (comparado
con la pleurodesis)
Un único procedimiento
Control a largo plazo
 Pleurodesis espontánea en la mitad de
los pacientes

Desventajas del cateter pleural
permanente tunelizado
 Baja tasa de resolución de la efusión
comparada con la pleurodesis química
 Riesgo de infección relacionada con el
cateter
Necesidad de soporte en casa para
manejo del paciente

Tipos de cateter
 En 1997 la FDA aprobó el cateter
Pheur X, hecho por Biomédicas Denver
para el uso de cateter pleural
permanente tunelizado para el drenaje
intermitente de la efusión pleural
recurrente crónica
 El Pleur X cateter continúa siendo la
industria estandar para el cateter
pleural permanente tunelizado

Tipos de cateter
 El competidor primario en Estados
Unidos es el Sistema de drenaje pleural
Aspira hecho por el Sistema de Acceso
Bard. Este tipo de cateter es muy
similar al Pleur X. La diferencia primaria
está en el uso de botellas al vacío para
el drenaje pleural; Cateter Aspira usa
una bomba manual

Manejo del cateter después de la
colocación
 El médico remueve 1500 ml durante la
sesión inicial de drenaje. Con el drenaje
de más de 1500 ml el pcte incrementa
el riesgo de edema por reexpansión
pulmonar, lo que puede poner en
peligro la vida del pcte.

Tips en el manejo en casa
 El drenaje de líquido pleural usando las
técnicas estériles debe realizarse cada 1 o
2 días.
 No drenar más de 1 litro en cada sesión
 No maltratar, no mojar
 Monitorizar los signos de infección
 Si al menos 50 ml es removido en 3
drenajes consecutivos, puede
considerarse retirar el cateter

Resultados del cateter pleural
permanente tunelizado
 En 2011, Van Meter y colaboradores realizaron una
revisión de los resultados del uso del cateter pleural
permanente tunelizado en el tratamiento del derrame
pleural maligno. Un análisis de 19 estudios (1 estudio
randomizado controlado y 18 serie de casos) con un
total de 1370 pacientes, ellos encontraron que 96 %
de pctes mostraron resolución de los síntomas, 46 %
de pctes presentaron pleurodesis espontánea con
remoción subsecuente del cateter y 88 % de pctes
no tenían complicaciones relacionadas al cateter
pleural.

Complicaciones del cateter
 TEMPRANAS:
Neumotórax
Sangrado
Injuria pulmonar
Dolor postprocedimiento
 TARDÍAS:
Infección
Obstrucción del lumen del cateter
Remoción accidental del cateter

Resumen
 El cateter pleural permanente tunelizado ha
sido una buena adición al tratamiento del
derrame pleural recurrente crónico
 Éste cateter ofrece un procedimiento menos
invasivo con una estancia hospitalaria corta
postprocedimiento con una baja incidencia de
hospitalizaciones repetidas por complicaciones
relacionadas al drenaje
 Faltan estudios randomizados que diferencien
claramente en que pctes es mejor el uso de
cateter pleural permanente tunelizado como
intervención inicial de la pleurodesis tradicional.

 Hay muchas opciones invasivas en el
manejo de la efusión pleural maligna
que incluye drenaje torácico temporal
con o sin esclerosis química, cateter
tunelizado permanente, toracoscopía
médica y la pleurodesis, VATS
(Cirugía torácica video asistida) y
talco, y raramente la decorticación
Murthy S, Rice T. Surgical Management of Malignant Pleural Effusions. Rev
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49

 Los factores pronósticos para la
sobrevida después de cirugía paliativa
de derrame pleural maligno incluye:
leucocitosis, hipoxemia e
hipoalbuminemia
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49

Cateter pleural tunelizado
Fig 1 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una gran
efusión pleural maligna izquierda, causando desviación del mediastino,
complicación de cancer de mama. (B) Efecto paliativo de la paciente con
cancer de mama que fue obtenido con un cateter pleural tunelizado a pesar
del fracaso en obtener expansión completa de este pulmón izquierdo
particularmente “atrapado”.

Fig 2 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento de un paciente con una efusión
pleural maligna derecha complicada por un cancer pulmonar no células
pequeñas (B) Radiografía de tórax inmediatamente postprocedimiento después
de colocar un cateter pleural tunelizado.

Fig 3 (A) Radiografía de tórax preprocedimiento en un paciente sintomático
con efusión pleural maligna (EPM) recurrente izquierda después de
toracocentesis. El recibió un inhibidor de Kinasa (axitimb) para su cancer renal
metastásico a hueso, cerebro y pleura. (B) Radiografía de tórax 2 meses
después de remover el cateter pleural tunelizado (C) Radiografía de tórax 1
mes después de remover el cateter pleural tunelizado demostrando el éxito de
la pleurodesis y el excelente control del espacio pleural izquierdo

VATS y la pleurodesis con talco
 El manejo quirúrgico de la EPM
típicamente inicia y termina con VATS y la
pleurodesis con talco.
 La introducción de la videotoracoscopia
años atrás redujo dramáticamente la
morbilidad (asociada con operaciones más
invasivas)
 La eficacia del procedimiento ha sido
confirmado por una revisión sistemática de
datos y la paliación de la disnea y las
tazas de pleurodesis de éxito en un 90 %.
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49

Fig 4. Visión del espacio pleural derecho por VATS después de la aplicación
efectiva de talco por aerosol spray. La pleurodesis exitosa requiere la
exposición de la superficie pleural entera al talco. Esta exposición es realizada
por drenaje completo del líquido pleural y subsecuente exposición del segmento
de lo pleural al aerosol. Este proceso requiere múltiples aplicaciones del talco,
meticulosa exposición de toda la superficie pleural.

Fig 6. Imágenes de tomografía computarizada de una paciente con cancer
de mama estadio IV y EPM (A) ventana pulmonar y (B) ventana
mediastinal. Obstrucción endobronquial maligna de un lóbulo pulmonar
inferior derecho. Se realizó Broncoscopía, VATS y pleurodesis con talco

Decorticación
 No hay duda que la pleurectomía y la
decorticación es un procedimiento efectivo
para controlar el espacio pleural. Sin
embargo la morbilidad de la pleurectomía
y la decorticación por toracotomía en
pacientes con EPM reduce su beneficio
paliativo
 La excepción es el mesotelioma maligno
en el cual esta opción quirúrgica es el
procedimiento de elección paliativo en la
EPM complicada del mesotelioma
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49

Fig 7 (A) La visión inicial por VATS de una EPM multiloculada. Esto no debe
desanimar al cirujano de una cuidadosa ruptura, debridación y evacuación de
las loculaciones (B) Visión del VATS después de la evacuación de las
loculaciones y antes de la evacuación completa del líquido pleural en
preparación para pleurodesis con talco

Fig 8. Visión del VATS de adesiones tenues como complicación de una
pleurodesis fallida por EPM

Fig 9 (A) Imágenes de Tomografía computarizada preprocedimental de una
mujer de 64 años de edad con cancer de mama, quien ha fracasado la
toracocentesis y la pleurodesis química, pero respondió a la terapia sistémica
(B) Visión a través del VATS de una decorticación incluyendo metastectomía
antes del talco (C) Radiografía de tórax inmediatamente post-procedimental

Resumen
 La toracocentesis ayuda al diagnóstico, es paliativo
al final de la vida del pcte de la EPM
 Otras estrategias son necesarias para la paliación
del pcte con potencial sobrevida a largo plazo
 El cateter pleural tunelizado brinda un simple y
efectivo tratamiento a la EPM, particularmente en
pacientes con pulmón “atrapado”
 La VATS más talco brinda una eficacia y duración de
la pleurodesis y paliación de la disnea. La anestesia
general es requerida.
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49

Resumen
 La decorticación, particularmente la
toracotomía debe ser reservada para la
paliación del manejo del mesotelioma.
 El manejo quirúrgico de la EPM requiere
que el pcte esté en BUEN ESTADO
GENERAL, y pronóstico con la capacidad
de obtener la expansión pulmonar, y el
control de la producción del fluido: Esto no
es un ideal procedimiento; el tratamiento
quirúrgico debe ser individualizado
Thorac Surg Clin 2013; 23 (2): 43 - 49

Efusión pleural maligna
 La efusión pleural maligna (EPM) es un
problema clínico común, esto puede
complicar más una malignidad;
aproximadamente cada año 125000
personas en Europa desarrollan una EPM
debido únicamente a cancer de pulmón
 En adición, cerca de uno de tres pacientes
con cancer de mama y más (> 90 %) de
pctes con mesotelioma desarrollan una
EPM
Davies H, Lee G. Management of malignant pleural effusions: questions that
need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (4): 374 - 379

Hallazgos recientes
 El talco continúa siendo el más efectivo
esclerosante valorado para la
pleurodesis en EPM
 Un reciente estudio controlado
randomizado compara la pleurodesis
con talco y la inserción de cateter
pleural permanente como primera línea
de terapia siendo igualmente efectivas.

Fig 1. Imagen de tomografía computarizada de un paciente con EPM
secundaria a mesotelioma. Nótese la inversión del hemidriafragma
izquierdo como resultado de EPM

Conclusión
 Todo paciente con enfermedad pleural
maligna no debe ser tratado de la misma
forma. Sin embargo, el desarrollo de
algoritmos de trabajo, demandarán
mejores predictores pronósticos e
indicadores para tratamiento exitoso.
 Factores específicos del tumor, y el
desarrollo local pleural deben ser
incorporados en la decisión de un
tratamiento personalizado seleccionado
para el pcte

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