Presentación Anemias hemolíticas: Planteamiento de estudio. Fabián Gallegos, Residente Medicina Interna.

1. Becado Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Mayo, 2013

2. • “Nada serena el animo y aclara las dificultades
de la investigación medica como el estudio de
lo que fue”.
Gregorio Marañon, 1946

3. • De lo que fui y soy …

4. • Anemia Hemolíticas
– La anemia debido a una
disminución de la
supervivencia de los
glóbulos rojos circulante.
– Aunque su vida promedio
es 110 a 120 días, es
conveniente definir la
hemólisis como un
acortamiento de la
supervivencia a un valor
de menos de 100 días.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.
Si aumenta la destrucción,
GR no alcanzar la
senescencia
La EPO mantiene
a través de la
estimulación MO
un Hcto estable
De un 0,05 a 0,5%
se destruyen de
forma aleatoria.

5. • Según sitio del compromiso
– Intracorpuscular
– Extracorpuscular
• Según sitio de hemolisis
– Intravascular: anemia hemolítica inmune y déficit G6PDH
– Extravascular: las demás
• Según predisposición
– Congénitas:
• Déficit de membrana, déficit del metabolismo, déficit en la síntesis
de hemoglobina (hemoglobinopatías y talasemias)
– Adquiridas:
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6. Destrucción extravascular
• Defectos intrínsecos del GR
– Déficit enzimáticas: G6DH y piruvato quinasa
– Hemoglobinopatías: talasemias y anemia de células falciformes
– Defectos de membrana: esferocitosis y eliptocitosis
• Defectos extrínsecos del GR
– Hepatopatías
– Hiperesplenismo
– Infecciones: Malaria
– Agentes oxidantes: Dapsona, nitritos
– Otros: veneno de serpiente y araña
– LL Células Grandes
– Anemia hemolítica autoinmune (Ac calientes o fríos o drogas)
– Infusión de globulina inmune endovenosa.
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7. Destrucción intravascular
• Microangiopaticas: estenosis aortica y válvula protésica
• Reacciones transfusionales: Incomp. AB0
• Infecciones: malaria severa y sepsis clostridium
• Hemoglobinuria paroxística fría
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Infusión de inmunoglobulinas Rh D ev
• Infusión de soluciones hipotónicas ev
• Mordedura de serpiente
• Exposición a agentes con alto poder exudativo: enf de
Wilson
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8. • Antecedentes epidemiológicos origen étnico, de
exposición a
infecciones, fármacos, alimentos, transfusiones, enfer
medades autoinmunes.
• Hallazgos característicos del síndrome anémico más los
componentes del compromiso propio de la causa.
• Dependiendo el grado de compromiso de la cuantía y
la velocidad de instauración.
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9. • Signos
– Ictericia
– Palidez
– Esplenomegalia
– Historia de colelitiasis
• Síntomas
– Disnea
– Claudicación
– Dolor abdominal
– Saciedad precoz
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10. • Se relacionan a la hemolisis
en si y a la respuesta
eritropoyetica de la M.O.
• Hemograma con frotis:
– Hb: menor a 12
• Características
corpusculares y de
hemoglobina
– VCM, CHCM: generalmente
aumentados
• Reticulocitos:
• Recuento absoluto:
– Entre 25000 y 75000, 5M
total.
• Índice producción:
reticulocitos (%) x (HCT ÷ 45) x
(1 ÷ tiempo maduración)
Valor cercano a 1

11. Extravascular
• Bilirrubina:
– No conjugada aumentada.
– Urobilinogeno aumenta en
orina
Intravascular
• LDH:
– Aumentada hasta 10 veces el valor
normal.
• Haptoglobina:
– Reducida o ausente (17-35 mg.)
• Hemopexina:
– <0,5-1,15 g/l,
• Metalbumina aumentan.
• Hemoglobina plasmática
– > 10-40 (saturación de prot.
Transportadoras.
• Hemoglobinuria
– Hemosiderina en orina: reabsorción
tubular y eliminación posterior

14. • La principal virtud
del GR para el
transporte de O2 es
la deformidad de su
membrana.
• Para ello depende
de sus interacciones
entre las proteínas
del cito esqueleto y
la bicapa
fosfolipidica.
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15. • Se caracteriza por GR con
fragilidad osmótica aumentada y
esferocitos.
• La incidencia en el área
mediterránea es de un caso por
cada 2.000 nacidos vivos con
herencia autonómica dominante.
• La deficiencia de anquirina es el
defecto más frecuente (35-
65%), seguido por la alteración de
la banda 3, espectrina y proteína
4.2
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16. • Su clínica varia según grado de
penetrancia y ubicación daño
como anemia hemolítica.
– Leve: 20% difícil dg con Gillbert
– Moderado: 70%
esplenomegalia, ictericia,
anemia moderada
– Severa: 5% con anemia severa,
aplasia en infección
parvovirus –B19
• 75% antecedente familiar.
• Exámenes de rutina, con test
de fragilidad osmótica.
• Electroforesis de proteínas
60% alteración.
• Tratamiento
– Vigilancia con eco abdominal cada 5
años en asintomáticos
– Suplementar Acido fólico 5 mg día hasta
5 años luego de forma semanal
– En formas moderadas con litiasis biliar y
en formas graves se indica
esplenectomía
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17. • Se caracteriza por GR ovalados por la
inestabilidad del esqueleto de
membrana, impiden la formación de
tetrámeros de espectrina.
• La causa más frecuente de EC es la
deficiencia de espectrina
(60%), seguida de la deficiencia de
proteína 4.1 (20-30%), -espectrina y
glucoforina C9.
• Más prevalente en zonas de
palmodium falciparum.
• Eliptocitosis congénita común:
anemia intensa de inicio
neonatal, con marcada
morfológica, descenso VCM y
aumento RDW.
• Eliptocitosis congénita esferocítica:
Raza blanca
• Diagnostico:
• Cuadro y estudio molecular por que
presencia no es patognomónica
talasemias, anemias
carenciales, síndromes
mielodisplásicos.
• Tratamiento:
• Igual a esferocitosis pero con peor
respuesta.
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18. • Déficit de piruvato quinasa es la
mas frecuente.
• Puede simular esferocitosis.
• Presentan crisis en episodios
frente a infecciones, ACO.
• Presentan al frotis GR crenados
sin fragilidad osmótica.
• El diagnóstico se basa en la
medición de la actividad
enzimática eritrocitaria.
• No existe tratamiento específico
y la esplenectomía ofrece
resultados limitados.

19. • Déficit glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa.
– Pérdida de la función reductora
del GR, no puede defenderse de
la acción oxidativa de
determinados agentes.
– Se produce la desnaturalización
de la Hb, con la formación de
cuerpos de Heinz que conducen
a la disminución de la
deformabilidad del hematíe y a
su hemólisis inmediata.
– Situaciones de estrés oxidativo
• Antipiréticos: AAS, PCT
• Antimalaricos: primaquina
• Antibióticos: sulfamidas,
cloranfenicol, isoniacida
• Habas y berros
• Infecciones y cetoacidosis.
– Diagnostico:
• Clínica + espectrofotometría NADPH+
estudio molecular
– Manejo:
• Evitar situaciones de estrés oxidativo
• En caso de crisis hidratar, transfundir y
alcalinizar la orina.

20. • Está formada por cuatro subunidades
proteicas (globinas) iguales dos a dos, con un
grupo hem en cada una de ellas.
– Siendo de 6 formas distintas.
• La predominante es el tipo alfa-beta.
• Alteración cualitativa o cuantitativa como las
talasemias.
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21. Afectan aproximadamente al
7% de la población mundial.
• La A. de células falciformes
es la hemoglobinopatía más
frecuente a nivel mundial.
• Se produce por la sustitución de la base timina por adenina
en el codón 6 del gen de la globina, con sustitución de ácido
glutámico por valina en la secuencia de aminoácidos, su
desoxigenación se polimeriza y adopta la estructura de un
gel paracristalino, conocido con el nombre de cuerpo
tactoide, de forma cilíndrica, insoluble y rígido, que modifica
la morfología del eritrocito, que adquiere forma de hoz
(drepanocito).
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
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22. • Hemolisis mixta.
• Clínica:
– Depende de factores desencadenates descenso de la
presión parcial de oxígeno, la deshidratación e interacción
con otros tipos de Hb.
– Rasgo falciforme: se expresa frente a crisis venooclusiva sin
anemia.
– Anemia de células falciformes:
• Se inicia expresión activa desde los 4 años con anemia,
hiperesplenismo, infartos esplénicos, insuficiencia respiratoria,
alteración del crecimiento, del desarrollo psicomotos, daño
articular, priapismo, crisis venooclusivas, ulceras maleolares.
• Sufre hemocromatosis por sobrecarga de fierro en relación a
transfusiones y mayor riesgo para gérmenes encapsulados por
asplenia y osteomielitis por salmonella.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
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23. • Medidas preventivas. Incluye vacunación frente a Streptococcus
pneumoniae, administración de antibióticos por síndrome
febril, suplementos con ácido fólico para prevención de las crisis
megaloblásticas y administración de fármacos que aumentan la
concentración de HbF.
– La hidroxiurea produce un aumento de la HbF, impidiendo la formación
de polímeros de HbS, y previene la aparición de crisis vasooclusivas.
– La dosis más ampliamente aceptada es de 500 mg/día. La decitabina
también aumenta la HbF y puede emplearse de forma subcutánea.
• Tratamiento de la crisis vasooclusiva.
– El soporte transfusional dependerá de la situación clínica del paciente.
– Se administrará cobertura antibiótica de amplio espectro
(desencadenante), oxigenoterapia para evitar el estado de
desoxigenación de la HbS y la sueroterapia para evitar la
deshidratación y la aparición de complicaciones renales.
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Está indicado en niños
menores de 16 años con hermano HLA-idéntico que presenten
complicaciones importantes en relación con la drepanocitosis.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan

24. • Grupo heterogéneo de defectos congénitos de la Hb con patrón de
herencia autosómico dominante, con disminución o ausencia en la
síntesis de cadenas de globina, de forma que se rompe equilibrio
entre ellas, con la acumulación intraeritrocitaria de la excedente.
• La deficiencia en la síntesis de las cadenas y tiene tres
consecuencias:
– microcitosis e hipocromía, debido a una menor concentración de Hb
intraeritrocitaria,
– eritropoyesis ineficaz, por la precipitación en el interior de los
eritroblastos de la globina en exceso y su posterior hemólisis, y
disminución de la vida media eritrocitaria, por hemólisis de los
hematíes alterados.
– Se producirá un estado de sobrecarga férrica, agravado por las
transfusiones y por el estado de hiperplasia eritroide permanente
secundario al aumento de eritropoyetina, como mecanismo
compensador de la hemólisis periférica.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.

25. • El diagnóstico debe sospecharse ante microcitosis
y poliglobulia en varios miembros de una misma
familia.
• Los reticulocitos estarán menos aumentados de
lo que correspondería al grado de anemia, como
consecuencia de la eritropoyesis ineficaz.
• Apoya el diagnóstico la cuantificación de HbA2 y
HbF y la electroforesis, pero el diagnóstico
definitivo lo proporciona el estudio molecular
que permite identificar el punto y la naturaleza
de la mutación de la cadena de ADN.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.

26. • Se produce por la disminución (+) o ausencia (0) de la síntesis de la
globina, codificada por dos genes situados en el cromosoma 11.
• La cantidad de expresión de los genes (+ o 0) da lugar a una gran
variabilidad clínica, a lo cual contribuye la posible coexistencia de
mutaciones del gen de la globina y la cantidad de HbF25.
• Talasemia silente (disminución leve de la síntesis de cadenas
globina). Es asintomática
• Talasemia menor o rasgo talasémico. Cursa con
pseudopoliglobulia microcítica, con anemia muy leve o cifras de Hb
normal que generalmente se detecta de forma casual.
• En la práctica clínica suele confundirse con anemia de origen
ferropénico. Los niveles de HbA2 están aumentados y en la mitad
de los casos se detecta un discreto aumento de HbF con
electroforesis normal.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.

27. • Talasemia intermedia. Cursa con hemólisis crónica y anemia
moderada que generalmente no precisa soporte transfusional.
– Dependiendo del grado de hemólisis y de anemia podremos observar
palidez, ictericia intermitente, esplenomegalia, alteraciones óseas con
desarrollo estatural y gonadal normal, litiasis biliar y sobrecarga
férrica. La HbA2 (y a veces la HbF) estará aumentada, con
electroforesis normal.
• B talasemia: Es la forma más grave, caracterizada por la ausencia de
síntesis de las cadenas de -globina con predominio prácticamente
absoluto de la HbF y ausencia total de HbA. Cursa con anemia
intensa desde los primeros meses de vida, con necesidad de
soporte transfusional periódico. Estos individuos presentarán
hepatoesplenomegalia, alteraciones óseas con retraso del
crecimiento por hiperplasia eritroide, retraso pondoestatural por
hipoxia y hemocromatosis secundaria a las transfusiones.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.

28. • 1. Soporte transfusional para mantener las cifras de Hb por encima de 9-10
g/dl,
• 2. Tratamiento hormonal sustitutivo para paliar el retraso del crecimiento
y del desarrollo gonadal.
• 3. Quelantes del hierro para disminuir la morbimortalidad que ocasiona la
sobrecarga férrica secundaria al soporte transfusional y a la eritropoyesis
ineficaz. La deferoxamina 40 mg kg sc administrada por vía parenteral
continúa siendo el quelante más empleado. Actualmente comienza a
extenderse el uso de formulaciones orales, como la deferiprona y el
deferasirox.
• Esplenectomia: mas de 2 transfusiones mensual
• 4. Profilaxis de fenómenos trombóticos, sobre todo en situaciones de
riesgo, ya que en estos pacientes existe un estado de hipercoagulabilidad
• 5. El trasplante de progenitores hematopoyéticos es el único tratamiento
curativo. Está indicado en pacientes con enfermedad grave, definida por la
presencia de hepatomegalia, biopsia con fibrosis portal y ausencia de
respuesta a la terapia quelante.S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic
anemia in the adult, Uptodate, Jan 09, 2013.

31. • Incidencia fue 0.8/100000/año, la
prevalencia es de 17/100000.
• Mas frecuente de causa secundaria.
• Se debe tomar como enf crónica,
trastornos linfoproliferativos y del
colágeno y tumores sólidos. (Ac
calientes)
• Objetivos mantener la condición
clínica y prevenir las crisis
Lechner K. How I treat autoimmune hemolytic anemias in
adults. Blood journal of hematology June 14, 2010;

32. • Manejo
– Agudo decisión de transfusión según condición
clínica.
• Tiempo de respuesta, con relación a riesgo de reacción
a transfusión.
– Prednisona en altas dosis por 3 semanas
• Si responde luego a 30 mg día con descenso progresivo
según Hb y mantención según Hb.
• Esquema 2da línea: rituximab o esplenomegalia.
– Alta tasa de respuesta con difícil descenso de corticoides
– 60% sin necesidad corticoide a 5 años
Lechner K. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Blood journal of
hematology June 14, 2010;

33. Lechner K. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Blood journal of
hematology June 14, 2010;

34. • Anticuerpos Fríos.
– Hemolisis en capilares distales con aglutinación.
– Etiología:
• Sn linfoproliferativo, Mononucleosis infecciosa, Mycoplasma pneumonie.
– Clínica:
• Acrocianosis y dolor distal, anemia variable, reticulocitos, VSG
elevada, rouleaux.
– Manejo:
• Depende de la gravedad, enf subyacente.
• Evitar exposición.
• Transfusiones solo en casos graves
• Plasmaferesis en casos graves
• Rituximab
• Corticoides no
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anem
in the adult, Uptodate, Jan 09, 2013.

35. • Fármacos
– Mecanismo de alfa metal dopa:
• IG g anti Rh, genera Combos +, solo se retira si hemolisis 1%.
– GR peniciliado:
• Se une como heptano convirtiéndose en antígeno extraño.
– Espectador inocente.
• Antipalúdico, tuberculoestaticos, PCT.
• Unión de heptano a proteína plasmáticas generando un
nuevo antígeno con formación de IgM y este se une a GR.

36. • Enfermedad adquirida de Stem cell, produciendo
susceptibilidad para ser lisada por complemento.
• Entre 30 y 50 años.
• Alteración del gen PIG en el X, que codifica fosfatidil inositol
anclando proteínas que protegen contra el complemento.
(CD 55 y 59)
• Cuadro:
– Anemia hemolítica IV y hemoglobinuria nocturna.
– Ferropenia
– Trastornos tromboticos.
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.

37. • Biología molecular PIG, CD 55 y 59, pruebas
de Dacie y sucrosa.
• Manejo
– Fierro y acido fólico
– Eculizumab anti C5.
– Transplante de progenitores hematopoyéticos
S. Schrier, Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult, Uptodate, Jan
09, 2013.

39. Becado Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Mayo, 2013