Este documento proporciona información sobre la evaluación y clasificación del temblor. Define el temblor y describe los diferentes tipos, incluidos el temblor esencial, el temblor parkinsoniano, el temblor cerebeloso y el temblor inducido por fármacos. Explica que la evaluación del temblor debe incluir una historia clínica detallada y un examen físico para determinar factores como la edad de aparición, circunstancias que lo empeoran o mejoran, y si hay síntomas asociados. El

1. TEMBLOR EN A.P.
MANUELA CORTES VENEGAS. CS. PINTORES

2. INTRODUCCIÓN

3. DEFINICIÓN
El temblor se define como un movimiento
rítmico, involuntario y oscilatorio de una o
varias partes del cuerpo. Se produce por la
contracción alternante de los músculos
agonistas y antagonistas y es el trastorno del
movimiento mas frecuente.

4. VALORACIÓN DEL TEMBLOR
Algunos aspectos importantes para el medico
de Atención Primaria son:
Comunicar el diagnostico al paciente
Valorar como afecta a su calidad de vida (y en
función de esto tratar o no)
Medidas no farmacológicas
Tratamiento a elegir dependiendo de las
interacciones con otros medicamentos de uso
frecuente.

5. VALORACIÓN DEL TEMBLOR
En la practica diaria no se utilizan pruebas
complementarias para el diagnostico del
temblor si no que este se basa exclusivamente
en la historia y exploración clínicas.
Datos importantes de la historia clínica son:
 Edad de aparición (35-45 años de
predominio en el temblor esencial y
mas de 60 en la enfermedad de
Parkinson)
 Factores que lo alivian o lo empeoran
 Síntomas asociados (ninguno en los
temblores esenciales o fisiológicos y
varios en la enfermedad de Parkinson y
el temblor cerebeloso)
 El consumo de fármacos.

6. VALORACIÓN DEL TEMBLOR
El dato clave en la exploración
clínica es la circunstancia en que
aparece el temblor
 En reposo en la enfermedad de
Parkinson
 Al mantener una postura en el
temblor esencial y en el
fisiológico exacerbado
 Al realizar un movimiento
voluntario en el cerebeloso.

7. CLASIFICACIÓN

8. TIPOS DE TEMBLOR
Tipo de temblor Frecuencia Amplitud Aparición Ejemplos
De reposo Baja (hasta 4 Hz)– media
(entre 4 y 7 Hz)
Grosera, desciende al
ordenar un movimiento
Músculos relajados Enfermedad de
Parkinson y
Parkinsonismo inducido
por medicamentos
De acción Cualquier movimiento
voluntario
Postural Media – Alta (por encima
de 7Hz)
Fina o grosera,
aumentando con los
movimientos voluntarios
Músculos contraídos Temblor fisiológico,
temblor esencial,
alteraciones
metabólicas, deprivación
de alcohol o drogas
Intención Baja Aumenta con
movimientos dirigidos
Movimientos dirigidos Lesión cerebral
(traumatismos,
esclerosis múltiple,
tumor), inducido por
drogas (Litio, alcohol)

9. Tipos de temblor
Temblor fisiológico exacerbado
Temblor esencial
Temblor Parkinsoniano
Temblor cereboloso
Temblor iatrogénico o inducido por tóxicos
Temblor psicógeno
Temblor sintomático

10. TEMBLOR FISIOLOGICO EXARCEBADO
Es un temblor rápido de manos (9-11 Hz)
Se da en personas sanas
Corresponde a un aumento de amplitud del
temblor fisiológico, no se trata de una
enfermedad
Puede estar causado por situaciones que
aumentan la secreción de catecolaminas
(estrés, ejercicio, fatiga, síndromes de
abstinencia, feocromocitoma), cafeína,
nicotina, hipertiroidismo, hiperglucemia,
hipotermia, medicamentos (Litio,
neurolépticos, tirosina, ISSRS..)

11. TEMBLOR FISIOLOGICO EXARCEBADO
Se trata solucionando la causa
desencadenante o usando betabloqueantes
como el propanolol para situaciones puntuales
en las que el paciente las pudiera necesitar
(entrevista de trabajo, exámenes,..) pero
habitualmente no necesitara tomar fármacos

12. TEMBLOR FISILOGICO EXARCEBADO

13. TEMBLOR ESENCIAL
Es el mas frecuente (20 veces mas frecuente
que la enfermedad de Parkinson).
Afecta al 3-4 por mil de la población general.
Se inicia con el movimiento y raramente se
presenta en reposo
Afecta de forma simétrica a las manos y
aparece al mantener una postura (manos
estiradas)
Puede tener temblor cefálico y de la voz
No se acompaña de otros signos neurológicos

14. TEMBLOR ESENCIAL
En la mitad de los pacientes existe
predisposición familiar, autosómica dominante
en el 50%.
Se acentúa con situaciones de estrés y
mejora al consumir alcohol.
Carácter apenas progresivo de la
enfermedad. Aunque a veces puede ser
incapacitante

15. TEMBLOR ESENCIAL
El tratamiento esta justificado cuando el
temblor impide la autonomía y actividades de
la vida diaria.
El tratamiento de elección son los β –
bloqueantes no selectivos (propanolol 60-240
mg),. Se debe usar diariamente dividido entre
dos y tres dosis y posteriormente a demanda
porque se puede producir tolerancia
No todos los pacientes responden a esta
medicación. Se puede usar Primidona,
Benzodiacepina (alprazolam), también
gabapentina, nimodipino o acetazolamida

16. TEMBLOR ESENCIAL
También inyecciones de toxina botulínica en
casos seleccionados (temblor de cabeza)
Cirugía (estimulación talámica o
talamotomia) se reserva para casos resistentes
a tratamiento altamente incapacitante.

17. TEMBLOR ESENCIAL
TEMBLOR ESENCIAL LEVE TEMBLOR ESENCIAL SEVERO

18. TEMBLOR PARKINSONIANO
La enfermedad de Parkison es un trastorno
neurodegenerativo progresivo secundario a la
muerte de las neuronas dopaminergicas de la
sustancia negra y de otros núcleos
pigmentados del tallo cerebral.
Las neuronas supervivientes de la S.N.
presentan unas inclusiones
intracitoplasmaticas distintivas (cuerpos de
Lewy).

19. TEMBLOR PARKINSONIANO
La causa de la EP es desconocida,
multifactorial, de naturaleza genética y
ambiental. El diagnostico es principalmente
clínico, y se basa en la anamnesis y la
exploración física. Los pacientes con EP
presentan síndrome parkinsoniano
caracterizado por: BRADICINESIA, RIGIDEZ,
TEMBLOR E INESTABILIDAD POSTURAL.
La EP es en esencia un trastorno del
movimiento pero estos pacientes desarrollan
con frecuencia otras alteraciones incluyendo
problemas psiquiátricos y demencia.

20. TEMBLOR PARKINSONIANO
Empeora con el estrés y disminuye con los
movimientos voluntarios.
Otros signos de la EP son rigidez, bradicinesia
(andar arrastrando los pies, balanceo al andar,
dificultad para levantarse de una silla,
reducción de la expresión facial), hipertonía en
rueda dentada visible al explorar los
miembros, perdida de los reflejos posturales,
inestabilidad de la marcha y dificultad para
mantener el equilibrio.

21. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS
BRAIN BANK CRITERIA.
Diagnóstico de parkinsonismo
Bradicinesia
Al menos uno de los siguientes:
 Rigidez muscular
 Temblor de reposo a 4-6 Hz
 Inestabilidad postural no debida a
alteración visual primaria, vestibular,
cerebelosa o propioceptiva

22. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS
BRAIN BANK CRITERIA.
Criterios de exclusión para la enfermedad de
Parkinson
 Historia de ictus repetidos con progresión
escalonada
 Historia de traumatismo craneal repetido
 Historia de encefalitis o crisis oculógiras
 Tratamiento neuroléptico o con depleción
de monoaminas
 Más de un familiar afectado
 Remisión sostenida
 Manifestaciones estrictamente unilaterales
después de tres años

23. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS
BRAIN BANK CRITERIA.
 Parálisis supranuclear de la mirada
 Signos cerebelosos
 Alteración autonómica precoz y grave
 Demencia grave precoz
 Signo de Babinski
 Tumor cerebral o hidrocefalia
 Respuesta negativa a dosis altas de
levodopa (excluida la malabsorción)
 Exposición a MPTP u otra neurotoxina

24. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS
BRAIN BANK CRITERIA.
Criterios adicionales de apoyo (se requieren tres
para el diagnóstico definitivo de EP)
Inicio unilateral
Temblor de reposo
Afectación progresiva
Asimetría persistente
Respuesta excelente a la levodopa (70 – 100%)
Corea grave inducida por la levodopa
Respuesta a la levodopa durante al menos cinco
años
Curso clínico de diez años o más

25. Diagnostico
diferencial

26. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
TEMBLOR ESENCIAL Y EP
Características Parkinson Temblor Esencial
Edad de comienzo >50 años Adolescencia, >50 años
Sexo Predominio hombres Sin diferencia
Historia familiar Alrededor 10% 60%
Simetría Simetría unilateral Simétrico
Tipo Reposo Postural, movimiento
Distribución Manos, piernas, inicio unilateral Manos, cabeza, voz
Alcohol No mejora Mejora
Sintomas asociados Bradicinesia, inestabilidad,
rigidez, inexpresividad
Ninguno caracteristico

27. PARKINSONISMO INDUCIDO POR
FARMACOS
Segunda causa mas frecuente de síndrome
parkinsoniano en la consulta de AP
Causa identificable, tratable y reversible en
AP
Requiere semanas a meses para su resolución
tras la supresión del medicamento.
Los fármacos mas frecuentes son
neurolépticos, sulpirida y cleboprida.

28. PARKINSONISMO INDUCIDO POR
FARMACOS
Actividad Principios Activos
Neurolépticos Haloperidol, triapida, clorpromacina, risperidona,
olanzapina
Bloqueadores de DA empleados en trastornos
digestivos
Metoclopramida, cleboprida
Bloqueadores de DA empleados en vértigo y
ansiedad
Sulpirida, trimetazidina
Bloqueadores de canales de calcio Flunapericina, niferipino, diltiazem
Moduladores del ánimo Litio
Antiaritmicos Amiodarona, procaina
Antidepresivos Fluoxetina
Otros Valproato, petirina

29. Tratamiento de EP
La EP no tiene cura.
Los síntomas de la EP se tratan reemplazando
la función dopaminérgica perdida.
 La Levodopa es el medicamento mas
utilizado en EP.
El cuerpo lo transforma en el transmisor
cerebral llamado DOPAMINA remitiendo la
sintomatología pero a largo plazo aparecen
complicaciones (50% a los cinco años y en el
80% a los 10 años)

30. Tratamiento de EP
Anticolinérgicos: Trihexifenidilo o
Benztropina.
Amantadina.
Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina,
Apomorfina y Pergolina.
Selegilina (IMAO)
Cirugía
Ablativas: palidotomia, subtalamotomía,
talamotomía.
Estimulación cerebral profunda.
Reinervación estriatal dopaminergica.

31. TEMBLOR CEREBELOSO
Aparece con el movimiento, aumenta de
amplitud cuando la mano se acerca al objeto.
Se acompaña de dismetría, ataxia de la
marcha y, a veces, de nistagmo ocular
Se produce por lesión de cerebelo o tronco
cerebral o en el seno de una enfermedad
neurológica
Las causas mas frecuentes son: esclerosis
múltiple, traumatismo cráneo encefálico y
taxias hereditarias

32. TEMBLOR CEREBELOSO
Es el temblor mas incapacitante,
generalmente refractario al tratamiento
Es poco común.
Puede tratarse con isoniazida, ondansetron,
cirugía esterotaxica talámica.

33. TEMBLOR CEREBELOSO

34. TEMBLOR IATROGENICO E INDUCIDO
POR TÓXICOS
Sustancias más comunes que producen temblor
Alcohol (también por abstinencia)
Cafeína, nicotina
Amiodarona
Antagonistas del calcio
Benzodiacepinas (por ABS)
Broncodilatadores
Corticoides
Litio
Metoclopramida (temblor de reposo)
Neurolépticos (temblor de reposo)
Antidepresivos
Ácido valproico

35. TEMBLOR PSICÓGENO
Es un temblor variable que puede disminuir o
desaparecer cuando el paciente no es
observado o con psicoterapia o placebo.
Historia de somatizaciones previas
Es característico que se de un contexto
psiquiátrico o de ganancia secundaria.

36. TEMBLOR PSICÓGENO

37. TEMBLOR SINTOMÁTICO
En algunas alteraciones neurológicas como
distonias, neuropatías hereditarias, lesiones
cerebrales, síndrome de la Tourette o
enfermedad de Wilson puede estar presente
un temblor de acción.

38. ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA

39. ANAMNESIS
Debemos realizar siempre una buena historia
que recoja:
Antecedentes familiares del temblor
Antecedentes personales: enfermedades
previas, síntomas asociados, consumo de
medicamentos y tóxicos.

40. ÉXPLORACIÓN FISICA
Debemos observar si el temblor predomina
en reposo (observamos al paciente con las
manos en el regazo), en una posición
antigravitatoria o al realizar movimientos
específicos
Debemos observar al paciente sentado con
las manos en el regazo y levantadas con las
manos en cruz
El temblor debe clasificarse por el tipo
reposo o acción, la parte del cuerpo a la que
afecta (brazos, cabeza,…), situaciones en las
que aparece, frecuencia (alta o baja) y la
amplitud (fino grosero).

41. EXPLORACIÓN FÍSICA
Si observamos un temblor postural, debemos
mandarle realizar movimientos dirigidos (dedo
nariz o dedo-dedo) para identificar un temblor
de intención.
Mandarle realizar acciones especificas como
beber de un vaso o dibujar una espiral.
Buscar signos de hipertiroidismo como:
bocio, exoftalmos y taquicardia
Buscar signos de uso excesivo de alcohol
tales como estigmas de hepatopatía crónica.

42. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioquímica ordinaria con
función renal, hepática y hormonas tiroideas
Pedir niveles de fármacos si existe sospecha
de intoxicación
¿Cuando derivar al especialista?
 Cuando el diagnostico es ambiguo
 Cuando el temblor esencial es refractario al
tratamiento
 Si se sospecha enfermedad de Parkinson
 Ante la presencia de signos neurológicos focales
 En el temblor asociado a distonia cervical puede
responder al tratamiento con toxina botulinica

43. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC o RNM
Si sospechamos una esclerosis múltiple
debemos estudiar los niveles de IgG en LCR y
realizar una RNM.
Si sospechamos una enfermedad de Wilson
debemos pedir el Cu en orina de 24 horas y
ceruloplasmina sérica.
La electromiografía puede ser útil para
confirmar somatizaciones (temblor psicógeno)
PET o SPECT. La técnica mas usada en España
es DaTSCAN que presenta disminución de
captación en ambos estriados en EP y es
normal en el Temblor Esencial.

44. ALGORITMO DIAGNOSTICO
Paciente con
temblor
De reposo
(mejora con
movimiento)
¿Toma
alguna
medicación?
Enfermedad de
Parkisnon
Parkinsonismo
inducido por
drogas
No Sí
Postural
(empeora al
mantener posición
fija de brazos)
De intención
(empeora al realizar
movimiento dirigido)
¿Toma
medicinaso
alcohol?
¿Toma
alguna
medicación?
¿Otrossignos
de enfermedad
sistémica?
No
Completarestudio y
descartar enfermedad
sistémica
Temblor
esencial
Temblorinducido
por medicación
Completarestudio para
enfermedad neurológica
(tumores, isquemia, esclerosis
múltiple,..)
Sí
No
Sí No Sí

45. TEMBLOR Y CALIDAD DE VIDA
La repercusión del temblor en la calidad de vida
es el mayor determinante para decidir si es
necesario tratarlo o no.
Observándolo es sencillo formarse una idea de
su intensidad y valorar su repercusión funcional.
Tiene un componente subjetivo que el propio
paciente deberá comunicar
La enfermedad de Parkinson que es progresiva
incapacita mas por la rigidez y la bradicinesia que
por el temblor.
En el temblor esencial, el temblor es el único
síntoma, apenas progresa y la medicación no
tiene complicaciones a largo plazo.

46. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Cuando aparece al mantener una postura ->
Mantener los antebrazos o las muñecas
apoyados
Cuando el temblor de las manos aparece en
reposo ->realizar una actividad repetitiva
como mover un objeto pequeño (bolas o
bolígrafo) entre los dedos
Beber la sopa de un cuenco mejor que con
cuchara
Llenar un vaso de agua hasta la mitad
Beber con pajita o usar un vaso con tapa.
Usar cierres con velcro

47. CONCLUSIONES
El temblor es el movimiento involuntario mas frecuente en la práctica clínica
Importancia de diagnosticar el temblor como síntoma aislado o asociado a
una enfermedad
Tratamiento efectivo principalmente en 3 tipos de temblor:
Asociado a EP, Temblor Esencial y Temblor Fisiológico Exacerbado

48. GRACIAS!!