Premio CTO World Medica 2015Cuando la guía retrógrada llega demasiado cerca del muñón distal

1. Premio CTO World Medica 2015
Cuando la guía retrógrada llega
demasiado cerca del muñón distal
L. Teruel, R. Romaguera, J. Gómez-Lara, G. Roura, J.L.
Ferreiro, M. Gracida, J.A Gómez-Hospital, A. Cequier
Hospital Universitario de Bellvitge
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

2. Historia Clínica
• Varón 57 a.
• FRCV: HTA, Dislipemia, DM ID, IRC
• Hª CAR:
o 2010: Angina inestable. SPECT: Isquemia septoapical moderada.
FE 54%. Tto médico.
o Feb 2014: Angina estable. SPECT: Necrosis anteroseptal con
isquemia perilesional, necrosis no transmural inferolateral con
isquemia perilesional. FE 50%.
o Coronariografía (otro centro): DA 100%; Bis 60%; OM2 100%; CD
100%. Vasos de calibre límite.
o TAC coronario: Vasos distales finos de 1 mm.
o Sesión MQ: Desestimado para CABG en otro centro.
o Angina actual GF IV, refractaria a tratamiento médico máximo.
o Remitido a nuestro centro para valorar Trasplante Cardiaco.
o Se decide intentar revascularización percutánea, empezando
por la CTO de DA.

3. CTO DAm, con muñón ambiguo, rama lateral, larga y severamente calcificada. Campo
distal fino y ateromatoso por homocolaterales epicárdicas. CTO de 2ª marginal

4. CTO DA media y CTO CD proximal

5. Inicio anterógrado. Guía Progress 80 + Finecross, avance subintimal.
Step up a Progress 200, Gaia 3 y Confianza Pro 12, también con avance subintimal

6. Posiciones subintimales

7. Se pasa a vía retrógrada por la pequeña colateral epicárdica de bisectriz a primera
diagonal. Guía Sion y Finecross. Éste no pasa la angulación severa de la colateral

8. Se consigue pasar la colateral con Corsair y llegar a la diagonal y DA distal

9. Inyección selectiva a través del Corsair para visualizar el muñón distal.
Cruce retrógrado de la CTO con guía Progress 80, llegando a una rama septal

10. No se consigue llegar a la buena luz proximal

11. Dos catéteres guía en Ping-Pong. CART Reverse con balón de 2 mm. Step-down.
Se consigue llegar a buena luz proximal con guía Sion

12. Se consigue entrar en catéter guía anterógrado con guía Sion, avance Corsair,
trapping de Corsair, externalización de guía RG3.
Predilatación con balón de 2 mm

13. Microcatéter de doble luz Crusade para intentar llegar a la DA distal.
Avance de guía Sion subintimal. Se pasa a diagonal.

14. Se consigue llegar con guía retrógrada a la DA distal, pero no con guía anterógrada.
Se intenta con guía Fielder XTA doblada sobre Crusade de retirada, que consigue
entrar en buena luz distal pero no avanza por lesión distal.

15. Finalmente se consigue inflando un balón en el ostium de la diagonal,
ocupando espacio y con guía Sion

16. Predilatación con balón 2x12 y 2.5x12 a 10-16 atm

17. Guideliner. Implantación de ZES 2.25x22 y EES 2.5x38 a 16-18 atm. Tercer ZES
2.25x18 por disección distal. Postdilatación con balón NC de 2.5 mm

18. Resultado Final

19. Conclusiones
• Es importante revisar meticulosamente la
coronariografía, pues en ausencia de ramas
septales (CTO de CD) pueden existir pequeñas
ramas epicárdicas que permitan el acceso
retrógrado.
• Cuando la colateral del acceso retrógrado llega
muy cerca del muñón distal, puede ser difícil pasar
al ramo principal. En estos casos es útil el
microcatéter de doble luz Crusade o, como en este
caso, la dilatación lateral para ocupar espacio y
permitir el paso distal de la guía anterógrada.