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enfermedad clínica 
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Quienes necesitan estudios no 
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Clínicamente: 
• Dolor precordial de reciente inicio, disnea 
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Factores de riesgo para 
enfermedad arterial coronaria 
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• Dislipidemia 
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• Diabetes 
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Estratificación de riesgo 
Riesgo a 10 años o más 
• ATP III -Escore de Famingham 
• ATP IV -ASCVR ACC/AHA 
• SCORE
Clasificación de riesgo CV en mujer 
Clin Cardiol 2011;34:520-523
Scores de riesgo CV actualmente 
Las estimaciones de riesgo a 5 y 10 años son los más 
ampliamente utilizadas 
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Nuevos algoritmos de predicción 
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Concepto de edad vascular (CAC o CIMT) 
Riesgo de por vida 
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Variables que incrementan el riesgo. 
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• Edad ≥ 70 años 
• Infarto del miocardio previo 
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Características de las pruebas 
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Probabilidad pre-prueba en 
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Angina típica Angina atípica Dolor no anginoso 
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Caso clínico 
• Paciente femenino 55 años edad 
• AHF: padre 68años con HAS, DLPs. Un hermano HAS y DLP, 
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Caso Clínico 
DATOS CLÍNICOS 
• Peso 109Kg Altura = 
1,61m 
• IMC= 34 kg/m2 
• PA 150/95 mmHg 
• FC = 84 
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Probabilidad pre-prueba
Evaluaciónde riesgo CV en mujer 
Step 6: Adding Up the Points 
Age 
Total cholesterol 
HDL-cholesterol 
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Caso clínico 
Que estudio indicar? 
Prueba de esfuerzo eléctrica 
ECO reposo 
ECO estrés 
MN estrés 
Angiotomografía
Estudios de imagen en la mujer 
• Baja capacidad de esfuerzo– probabilidad de alcanzar un 
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Cuál prueba solicitar en la 
mujer? 
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Caso Clínico 2 
• Paciente masculino de 50 años de edad 
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Caso clínico 2 
• Que estudio solicitar? 
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Caso clínico 
• ECO: FEVI 25% con aquinesia, adelgazamiento e 
hiperrefringencia Posterobasal. Aquinesia septal. VI dilata...
Perfusión miocárdica 
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• Dipiridamol o adenosina* 
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Pros y Contras 
Prueba Pros Contras 
ECG reposo No invasivo/fácil y portátil 
5-10 min 
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Pros y Contras 
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combinados 
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Costo-efectividad? 
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Costo-efectividad? 
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Verdadera naturaleza de la 
utilización 
• Sub-utilizado 
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Incremento del valor pronóstico: 
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Calidad de la atención en salud 
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• Reportes estructurados 
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  1. 1. Imagen sinónimo de enfermedad clínica 6ª. Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico UMAE, Hospital de Cardiología CMN SXXI M. en C. Dra. Alejandra Madrid Miller División de Investigación en Salud
  2. 2. ¿Todo dolor precordial significa enfermedad cardiaca? Las causas más comunes de dolor en el precordial: La angina de pecho debido a la enfermedad arterial coronaria obstructiva, espasmo, síndrome X SICA Prolapso valvular mitral Pericarditis Traumatismo reciente en el pecho Úlcera péptica Disección aórtica Dolor torácico atípico Trastorno de ansiedad o pánico Asma, bronquitis, neumonía, pleuritis Causas gastrointestinales Dolor torácico de reciente inicio, o empeoramiento de la misma, opresión o punzante, disnea o factores de riesgo asociados con enfermedad CV: ECG en reposo primera elección Dolor torácico crónico o recurrente, angina debido posiblemente a EAC: PE eléctrica sería la primera elección?
  3. 3. Quienes necesitan estudios no invasivos Clínicamente: • Dolor precordial de reciente inicio, disnea • Valoración pre-operatoria • Pacientes en la 3era edad • Ocupación laboral de riesgo (piloto, policía, chofer de camión) • Presencia de factores de riesgo conocidos para enfermedad cardiovascular • Enfermedad CV conocida • ECG en reposo anormal
  4. 4. Factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria • Tabaquismo • Dislipidemia • Hipertensión • Diabetes • Obesidad • Sedentarismo • Estrés • Historia familiar de ECV en 1er. grado  < 55 años en el hombre  < 65 años en la mujer
  5. 5. Estratificación de riesgo Riesgo a 10 años o más • ATP III -Escore de Famingham • ATP IV -ASCVR ACC/AHA • SCORE
  6. 6. Clasificación de riesgo CV en mujer Clin Cardiol 2011;34:520-523
  7. 7. Scores de riesgo CV actualmente Las estimaciones de riesgo a 5 y 10 años son los más ampliamente utilizadas El escore de riesgo se convierte en una probabilidad absoluta de la ECV en desarrollo dentro de ese marco de tiempo La consideración de riesgo a 10 años identifica a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la terapia a corto plazo Mejora la relación coste-eficacia y seguridad del tratamiento FRS tiene un bajo desempeño en mujeres y hombres jóvenes Algoritmo fuertemente ponderado por la edad Lloyd-Jones, Donald; MD, ScMCirculation. 2010. 121(15):1768-1777,
  8. 8. Nuevos algoritmos de predicción de riesgo CV Concepto de edad vascular (CAC o CIMT) Riesgo de por vida Riesgo 30 años Variables de resultado combinadas (todo el CVD, PAD, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, angina incluyen / revascularización, fatal y no fatal ...) La validación / calibración en otras poblaciones La inclusión de la historia familiar, hs-CRP, HgbA1C, privación social, IMC Berger JS et al, JACC 2010;55:1169
  9. 9. Factores pronósticos Variables que incrementan el riesgo. • Disfunción ventricular izquierda: • FE • Anormalidad extensas de la movilidad ventricular • Tejido residual en riesgo • Enfermedad arterial coronaria multivaso • Arritmias
  10. 10. Estratificación de riesgo cardiovascular Variables de Alto riesgo: • Edad ≥ 70 años • Infarto del miocardio previo • Infarto anterior • Insuficiencia cardiaca • Hipotensión y taquicardia sinusal • Género femenino • Diabetes • No elegibles para realizar esfuerzo físico • Angina posinfarto • Historia de cirugía RVM previa
  11. 11. Características de las pruebas para el diagnóstico de EAC prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%) PE eléctrica 45-50 85-90 ECO esfuerzo 80-85 80-88 SPECT esfuerzo 73-92 63-87 ECO dobuta 79-83 82-86 RMN dobuta 79-88 81-91 ECO vasodilatador 72-79 92-95 SPECT vasodilatador 90-91 75-84 RMN vasodilatador 67-94 61-85 CCTA 95-99 64-91 PET vasodilatador 81-97 74-91
  12. 12. Probabilidad pre-prueba en pacientes con dolor precordial Angina típica Angina atípica Dolor no anginoso Edad hombre mujer hombre mujer hombre Mujer 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 >80 93 76 78 47 65 32 Riesgo bajo <15% riesgo intermedio 15-85% riesgo alto >85% Eur HeartJ.2013; 34: 2949-3003
  13. 13. Caso clínico • Paciente femenino 55 años edad • AHF: padre 68años con HAS, DLPs. Un hermano HAS y DLP, madre 62 años DM • APnP: tabaquismo +, sed-, Alimentación rica en carbohidratos • APP: amigdalectomía 16 años. Presenta obesidad desde los 14 años de edad, exacerbando en la última década. • AGO: Menarca 11 años, Ritmo irregular, G2 P2 A0 C0. OTB, Menopausia 41años c/THS • Refiere discreto edema de miembros inferiores de predominio vespertino. Dolor pungitivo precordial con duración de 2 minutos y sensación de “malestar precordial”, sin relación a actividad física, ni síntomas acompañantes
  14. 14. Caso Clínico DATOS CLÍNICOS • Peso 109Kg Altura = 1,61m • IMC= 34 kg/m2 • PA 150/95 mmHg • FC = 84 • Perímetro abdominal 95 cm • ECG : rectificación del segmento ST-T PARACLÍNICOS • Glucosa en ayunas: 280 mg/dL • Colesterol total: 275 mg/dL • HDL colesterol: 40 mg/dL • LDL colesterol: 135 mg/dL • Triglicerídos: 775 mg/dL
  15. 15. Probabilidad pre-prueba
  16. 16. Evaluaciónde riesgo CV en mujer Step 6: Adding Up the Points Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 7: CHD Risk Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 25 30% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% Step 4: Systolic Blood Pressure Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. Step 1: Age Years Points 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2 Step 3: HDL-Cholesterol HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 160 4 6 Step 5: Smoking Status Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 9 7 4 2 1 Step 2: Total Cholesterol ATP III Framingham Risk Scoring
  17. 17. Caso clínico Que estudio indicar? Prueba de esfuerzo eléctrica ECO reposo ECO estrés MN estrés Angiotomografía
  18. 18. Estudios de imagen en la mujer • Baja capacidad de esfuerzo– probabilidad de alcanzar un producto BP adecuado • Solución: Estudios de estrés farmacológico • Atenuación artefacto del pecho – estudios falsos positivos con mayor frecuencia • Solución: Adquisición gatillada; corrección de la atenuación por imágenes de medicina nuclear • Solución: Ecocardiografía • Baja probabilidad pre-prueba para EAC – Mayor índice de falsos positivos • Solución: Integración de variables clínicas, factores de riesgo, en el proceso de la toma de decisiones.
  19. 19. Cuál prueba solicitar en la mujer? • Para mujeres con riesgo intermedio o alto para EAC: • Considerar ECO o MN de esfuerzo • Para mujeres con baja capacidad de esfuerzo, considerar: • ECO estrés con dobutamina o adenosina • MN dipiridamol • En mujeres con riesgo alto con síntomas típicos: • Valoración por cardiólogo • Mujeres con riesgo alto, considerar cateterismo cardiaco, si hay persistencia de síntomas en presencia de estudios no invasivos negativos Guidelines: Anderson 2012, Klocke 2003, Douglas 2008, Duvernoy 2005, Mosca 2011.
  20. 20. Caso Clínico 2 • Paciente masculino de 50 años de edad • FRCV: Tabaquismo e hipertensión • Otros: EPOC • HCV: IM PI hace 6 años, no TBL, no complicado. CF I (CCS), en tratamiento con Enalapril 20 mgc/12 hrs, ASA 150mg c/24 hrs, Atorvastatina 40mg c/24hrs, Metoprolol 100mg c/12hrs. • PA: Inicia 3 meses previos con dolor precordial opresivo, 3/10 de presentación en reposo acompañado de disnea y diaforesis, motivo de envío
  21. 21. ECG
  22. 22. Caso clínico 2 • Que estudio solicitar? • ECO reposo • ECO estrés • MN estrés • Angiotomografía
  23. 23. Caso clínico • ECO: FEVI 25% con aquinesia, adelgazamiento e hiperrefringencia Posterobasal. Aquinesia septal. VI dilatado. VD hipertrófico con movilidad normal, PSAP 45mmHg • Estudio Talio-dipiridamol Infarto inferior con isquemia residual moderada, isquemia anterior y septal severa. • CTT: TCI SL, DA 95% segmento medio flujo TIMI 2, Cx enfermedad difusa malos lechos. CD 99% segmento vertical, regulares lechos.
  24. 24. Perfusión miocárdica • ECG de esfuerzo • Imágenes de perfusión miocárdica • Ejercicio • Dipiridamol o adenosina* • Dobutamina • ECO de estrés • Ejercicio • Dobutamina • Angiografía con radionúclido de esfuerzo • RMN de esfuerzo
  25. 25. Pros y Contras Prueba Pros Contras ECG reposo No invasivo/fácil y portátil 5-10 min Baja sensibilidad/Baja especificidad Prueba de esfuerzo eléctrica Fácil/Accesible Duración del ejercicio Induce cambios ECG Falsos positivos PE con MN SPECT Talio/Tc99 ECG anormal Buena sensibilidad y especificidad Evalúa el flujo coronario en reposo y esfuerzo Falsas Positivas – atenuación de pared torácica No Invasivo/radiación Costoso ECO estrés Frecuentemente después de prueba de estrés anormal; Anatomía/ función antes y después del estrés Dificultades técnica Variación intra e interobservador
  26. 26. Pros y Contras Prueba Pros Contras ECO 2D/3D No invasivos, Anatomía/estructura/función envista completa, seguro Dificultades técnicas ETE Alta calidad de imagen, Visualización LAE, trombo, valores valvulares y del VI Más invasivo/anestesia moderada Angio TC o TC del corazón Vista de detalles de las arterias Rápido (imágenes en 5-10”) No invasivo Alternativo al cateterismo cuando se considera realizar una procedimiento Qx no CV Dosis alta de radiación (equivalente to 600 RxTx) Costoso ($1000 EU) Imágenes de baja calidad con depósitos altos de Ca+, obesos o IRC EBCT Tomografía computarizada de haz de electrones, score de calcio No Invasiva/no dolorosa/rápida Aterosclerosis temprana Radiación, más sensible $200-500 costoso
  27. 27. Nueva tecnología con estudios combinados Angiografía con TAC multicanal / PET estrés: • Presencia y extensión de la estrechez luminal anatómica de arterias coronarias epicárdicas • La perfusión miocárdica con estrés provee información de la consecuencia funcional • Reserva flujo sanguíneo coronario regional y disfunción endotelial microvascular.
  28. 28. Valor clínico de los estudios de perfusión miocárdica • Una prueba de estrés gatillado en una herramienta de gran utilidad en la estratificación de riesgo para optimización de tratamiento •Optimización de estudios de cateterismo? Resultado Riesgo de eventos cardiacos anualizado Implicaciones terapéuticas Normal < 1% riesgo de IM o muerte cardiaca Modificación de factores de riesgo + tratamiento ya establecido Moderadamente anormal Bajo riesgo de muerte cardiaca, riesgo intermedio de IM MFR y tratamiento médico agresivo Moderada a severamente anormal Riesgo intermedio a alto tanto de IM como muerte CTT y RVM
  29. 29. Costo-efectividad? • Reducción en la morbi-mortalidad desde 1979 (30%) • Velocidad del desarrollo de la tecnología de imagen al doble de otros procedimientos • Gasto por cuidados médicos generados por SPECT excedieron $1 billón de DLS. Shaw et al. JACC Imaging 2008; 1:266
  30. 30. Costo-efectividad? • Alta sensibilidad • Exclusión de la enfermedad • Menos falsas negativas • Alto costo en pacientes no diagnosticados • No necesidad de 2a. prueba vs baja sensibilidad, bajo costo • Alta especificidad • Reduce no. falsas positivas Shaw et al. JACC Imaging 2008; 1:266
  31. 31. Verdadera naturaleza de la utilización • Sub-utilizado • Evaluación pronóstica /hemodinámica de EAC • Pacientes asintomáticos de alto riesgo • Diabetes, síndrome metabólico, Sx resistencia insulina • Radiación mediastinal • Múltiples factores de riesgo coronario • Monitoreo de efectividad de revascularización quirúrgica y percutánea • Monitoreo efectividad de tratamiento médico
  32. 32. Incremento del valor pronóstico: hombres vs mujeres 120 100 80 60 40 20 0 Hombres Mujeres % Clínico Esfuerzo Imagen perfusión miocárdica
  33. 33. Verdadera naturaleza de la utilización • Sobre-utilizado • En EU los estudios de MN cardiológicos han sobrepasado a los no cardiológicos 20,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 - 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Procedures (thousands) Non-cardiology Cardiology Total
  34. 34. Riesgo por el estrés 1 en 7,500 Muerte Eventos mayores vitales tratables Riesgo por estudio esfuerzo Dipiridamol Dobutamina 1 en 10,000 1 en 5,000 1 en 1,000 1 en 700 1 en 350 Fletcher et al. Circulation 2000 Picano et al. Am J Cardiolo 1999 Picano et al. Lancet 1994
  35. 35. Riesgo de estudios de imgenología 1/350 1/700 1/1000 Esf. dipi dobu 1/250 1/160 1/1500 1/2000 Radio-contraste Talio TAC ECO contraste NRC National Research Counsile I Contraste Paramagn’etico Esfuerzo Contraste Radiación 1/100 1/1000 1/10000 Picano E. ESC 2008 Riesgo
  36. 36. Equivalente de radiación Riesgo de cancer (fatal o no fatal Anciano: 1:1500 Adulto 1:750 Mujer adulta 1:500 Niños (<1ª) 1:200 Niñas (<1ª.) 1:100 Einstein A. et al. JAMA 2007 Picano E. BMJ 2006
  37. 37. Riesgo-Beneficio Código de lo apropiado B >>> R Clase I (indicación apropiada ) B >> R Clase IIa (probablemente apropiada ) B ≥ R Clase IIb (posiblemente apropiada ) B <<< R Clase III (inapropiada ) AHA/ACC-ESC Guideline 2007
  38. 38. I Pacientes con sospecha de Cardiopatía isquémica ECO o MN con esfuerzo o estrés farmacológico en probabilidad pre-prueba intermedia o alta IIa IIb III RMN esfuerzo o estrés en probabilidad intermedia o alta, con capacidad de actividad física moderada CCTA en probabilidad pre-prueba intermedia Probabilidad baja ECO reposo para evaluación FEVI y morfología en presencia de IM previo, arritmias, IC, DM, HAS o soplos Circulation.2012;126:3097-3137
  39. 39. I Pacientes con sospecha de Cardiopatía isquémica en la evaluación de síntomas ECO o MN con esfuerzo o estrés farmacológico en probabilidad pre-prueba alta o FEVI <50% IIa IIb III Preferir pruebas de esfuerzo a las de estrés farmacológico siempre que sea posible CCTA en probabilidad pre-prueba baja o intermedia como alternativa de estudios de stress CCTA en probabilidad Intermedia con prueba de esfuerzo o estrés no concluyente o contraindicado CCTA en probabilidad baja, EAC conocida o revascularización previa Eur Heart J 2013;34: 2949-3003
  40. 40. Práctica clínica basada en criterios • Elección responsable • Valor agregando de la imagen al manejo del paciente y cuanto está costando • Alguien no recibe rembolso • R >>> B • Aumento costos • Posible radiación: • RX y gamma: carcinógenos
  41. 41. Calidad de la atención en salud • Acreditación del laboratorio • Reportes estructurados • Indicadores de respuesta (evolución) • Selección de la prueba apropiada • Se requiere de Registros • El valor incremental sobre cada técnica antes de ser incluida en la práctica clínica diaria
  42. 42. Conclusión Imagen sinónimo de enfermedad clínica Enfermedad clínica específica requiere una imagen diagnóstica adecuada.

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