Conferencia del Dr. Emilio Sánchez, Médico Psiquíatra del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, sobre el Trastorno Bipolar, diágnóstico y tratamiento. Conferencia impartida el 26 de febrero de 2013 en la Universidad Popular Carmen de Michelena de Tres Cantos. Más información en: http://www.universidadpopularc3c.es/index.php/actividades/conferencias/event/82-el-trastorno-bipolar

1. Emilio I. Sánchez Díaz
HGUGM Gregorio Marañón. Madrid

2.  Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo
de los criterios diagnósticos)
 Hombres = mujeres
 Aparece en todas las culturas y etnias
 Factores hereditarios.

3.  Fase maníaca
 Hiperactividad
 Euforia
 Conducta desordenada
 Ideas delirantes
 Fase depresiva
 Apatía
 Sensación de tristeza o de vacío
 Deseo de morir
 Inhibición social
 Fase mixta
 Hostilidad
 Cambios rápidos de humor
 Comportamiento descontrolado
 Insomnio

4.  Hipócrates  Areteo de Capadocia: Siglo II
(siglos V y IV a.C)
 el primero en relacionar manía y melancolía:
 FUEGO
Bilis amarilla
Manía  «… ,
, »
 TIERRA
Bilis negra  «El desarrollo de la manía es
Enfermedad melancólica realmente un empeoramiento de la enfermedad
(melancolía)
más que un cambio a otra enfermedad.»
 AGUA
Flema
Enfermedad flemática
 Edad Media
 AIRE
Sangre
Enfermedad sanguínea  La enfermedad mental se percibía como un
castigo por la maldad
 En consecuencia, los pacientes fueron muchas
 Causa fundamental de la enfermedad: veces encadenados, flagelados y torturados
alteraciones en el equilibrio de los humores  Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis
 Para «vaciar el cuerpo de humor (p. ej., sangrado de los afectados para producir
desequilibrado» se prescribía un régimen de crisis)
ejercicio y dieta

5.  Philippe Pinel (1745-1826) fue de los
primeros en declarar la importancia del
tratamiento humano de los dementes
 Se opuso a los tratamientos de catarsis,
favoreciendo el tratamiento moral (primer
intento de psicoterapia individual)
 Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió
a Pinel y trabajó para establecer un
funcionamiento adecuado de los
manicomios
 En 1838 publicó Des maladies mentales,
uno de los primeros libros de texto en
psiquiatría

6.  En EE.UU., Benjamin Rush fue
uno de los primeros
defensores del tratamiento
humano para los pacientes
con enfermedad mental
 Su obra, Medical Inquiries
and Observations upon
Diseases of the Mind,
publicada en 1812, fue
el primer libro de
psiquiatría americano
 Inventor de la silla
tranquilizante, efectiva para
calmar a pacientes maníacos

7.  En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en
describir el trastorno bipolar como una entidad
independiente
 De la folie circulaire ou forme de maladie mentale
caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la
mélancholié.
 Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de
depresión, manía e intervalos asintomáticos.
Andrés Piquer, médico de cámara de Fernando VI,
describe el
“ afecto melancólico-maníaco: la melancolía y la
manía son una misma enfermedad”. Discurso sobre la
enfermedad del Rey nuestro señor Fernando VI
(1759).

8.  1913: Psychiatrie (8.a ed.)
 Descripción clínica más completa y matizada
 Introdujo el concepto de psicosis maníaco-
depresiva
 Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar
 Argumentaba que las variables sociales y
psicológicas influyen en el inicio de las recaídas
 Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico:
Psicosis del humor Psicosis de la razón
(psicosis maníaco- (esquizofrenia-
depresiva paranoia)

9.  Terapia del coma insulínico:
 La introducción de mejores terapias para la
esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil
terapia
 Lobotomía:
 Popular durante la década de 1930
 Utilizada para trastornos afectivos,
trastorno obsesivo-compulsivo y
estados de ansiedad
 Terapia electroconvulsiva:
 Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis
 Actualmente es un tratamiento para la depresión, en
especial para la depresión grave
 Continúa siendo una opción para los casos de manía

11.  Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949);
posteriormente utilizado como estabilizador del humor
 Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico
(1952); precursora de una nueva era para la psiquiatría:
 Fármaco poderoso y fácilmente manejable para la esquizofrenia y
las psicosis maníacas
 Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el
tratamiento de la depresión
 Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales
(p. ej., esquizofrenia, manía y depresión)
 Dopamina para esquizofrenia
 Noradrenalina/serotonina para depresión
 Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas
iniciaron un movimiento de desinstitucionalización
 En 1980 se incorpora el termino TRASTORNO BIPOLAR por la DSM-III.

12. Nuevos campos de
investigación en psiquiatría
utilizan diferentes tipos de
estudios como la Tomografía
por Emisión de Positrones
(PET), no para un diagnóstico
individual sino de un grupo
patológico determinado.
El objetivo es detectar
patrones que puedan
asociarse a las diferentes
patologías.
Imagen de PET en la que se
localiza el núcleo estriado
para la investigación de
marcadores de serotonina.

13. Los estudios convencionales de
neuroimagen en la patología
psiquiátrica no suelen aportar
información sobre su etiología. Sin
embargo es importante realizar
estudios de neuroimagen en
pacientes con trastornos de conducta
porque en ocasiones existe una
patología subyacente, normalmente
localizada en la región frontal, que
es la causa de este trastorno.
Nuevas aplicaciones de la RM como la
espectroscopia, la RM funcional, el
estudio volumétrico mediante
técnica de voxel based morphometry
y los estudios de conectividad
utilizando imágenes de tensor de
difusión, se están aplicando en
estudios de investigación con el fin
de profundizar en las estructuras
cerebrales relacionadas con estas
patologías.

15. El sistema límbico
comprende aquellas
estructuras relacionadas
con el control de la
emoción, la conducta y la
memoria.

17. La causa es desconocida, aunque se describen
diversos factores que interactuarían entre sí para
su desarrollo:
Alteraciones bioquímicas: deficiencias en la
neurotransmisión
Regulación neuroendocrina: el eje
hipotálamohipófiso-adrenal genera niveles
elevados de cortisol en los estados depresivos y
en situaciones de estrés. Esta hipercortisolemia
es nociva para las neuronas del hipocampo. El eje
tiroideo también se ha vinculado con los
trastornos del ánimo, especialmente el
hipotiroidismo.
Neuroimágenes: se han descrito alteraciones en
diversas estructuras que regulan la conducta
emocional y de respuesta al estrés.
Factores genéticos: el 50% de los pacientes con
trastorno bipolar tiene antecedentes familiares
de alguna enfermedad del estado de ánimo. El
trastorno depresivo mayor también tendría un
componente genético.
Factores psicosociales: los acontecimientos
vitales, el estrés ambiental, el entorno familiar y
la personalidad previa son variables que
intervienen en el desarrollo de estas patologías

19. General
Sensibilización conductual y por kindling
Disfunción de la neurotransmisión
Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes
(Na+, Ca++)
Específico

20. Un episodio maníaco se caracteriza por un
estado de ánimo anormal y persistentemente
exaltado, eufórico o irritable, que dura al
menos una semana o que obliga a la internación
hospitalaria del individuo. El comienzo puede
ser brusco o gradual. Se acompaña de
autoestima muy elevada o grandiosidad,
disminución de la necesidad de dormir,
verborragia y pensamiento acelerado, el cual
puede llegar a la "fuga de ideas". La atención se
desvía fácilmente hacia estímulos irrelevantes y
el nivel de actividad psicomotora intencional
aumenta. La persona que cursa un episodio
maníaco se involucra de forma excesiva en
actividades placenteras que pueden acarrear
consecuencias graves. Es frecuente que la
desinhibición sexual sobrepase lo normalmente
aceptado en su cultura. El cuadro puede
acompañarse de síntomas psicóticos y requerir
internación, por constituir un riesgo para sí o
para los demás. Todos estos síntomas no se
deben a los efectos directos de sustancias ni a
enfermedades médicas. Un episodio
hipomaníaco se caracteriza por la presencia de
la sintomatología descrita, pero de un modo
más atenuado y sin síntomas psicóticos.

21. Humor y
comportamiento Disforia o humor
maníaco y comportamiento
Euforia negativo
Grandiosidad Depresión
Habla acelerada Ansiedad
Impulsividad Irritabilidad
Libido excesiva Hostilidad
Conducta imprudente Violencia o suicidio
Necesidad de sueño
disminuida Síntomas cognitivos
 Taquipsiquia
 Distraibilidad
Síntomas psicóticos  Escasa conciencia de
 Delirios enfermedad (insight)
 Alucinaciones  Desorganización
 Inatención
 Hiperactividad sensorial
 Confusión

22.  Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin
episodio depresivo
 Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
 Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
depresiones; ausencia de manía
 Típicamente se presenta como episodios recurrentes de
depresión e hipomanía
 Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
 Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores
rápidos ≥4 episodios al año)

23.  Trastorno bipolar I
 Al menos un episodio de manía
 Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
 Trastorno bipolar II
 Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
 Ciclotimia
 Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas
hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de
manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años
 Trastorno bipolar no especificado
 No reúne criterios para ningún trastorno bipolar
específico
 Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor
 Otras clasificaciones: Tipo I, II, III, IV.

24.  Casos típicos
 Bipolar I: episodios maníacos (con humor eufórico o
irritable) y episodios de depresión mayor
 Casos atípicos y complicados
 Episodios mixtos (manía disfórica o depresión agitada)
 Curso continuo circular o cicladores rápidos
 Con síntomas psicóticos incongruentes con el humor
 Fases seudounipolares
 Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de
hipomanía
 Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de
hipomanía secundarios a antidepresivos
 Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a
temperamento hipertímico
 Casos subclínicos
 Ciclotimia, hipertimia

25.  Crecimiento en los últimos años debido a:
 Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con
precocidad creciente en cada generación
 Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno
bipolar III
 Refinamiento de los criterios diagnósticos
 Trastorno bipolar I
 0 – 1,7%
 Trastornos del espectro bipolar
 2,6 – 6,5%
 Edad de inicio más frecuente: 20 años
 Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del
trastorno bipolar I
 Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y
ciclación rápida con más frecuencia que los hombres
 Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios
depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos
igualan o superan a los depresivos

26.  Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
primera visita a psiquiatría:
 Trastorno bipolar I: 7 años
 Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
 El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno
depresivo unipolar
 El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber
presentado un primer episodio maníaco o
hipomaníaco
 Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
antes que los de manía y son más frecuentes

27.  Presencia de episodios hipomaníacos
inducidos por antidepresivos
 Inicio en la etapa puerperal o juvenil
 Presencia de hipersomnia y retardo
psicomotor en los episodios depresivos
 Historia familiar de trastorno bipolar

29. 1) Trastorno esquizoafectivo
2) Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
3) Trastorno límite de la personalidad
4) Abuso de sustancias
5) Lesiones orgánicas cerebrales a nivel
frontal.

30.  Depresión:
 Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)
 Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
 Manía:
 Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)
 Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos
(EVMAC)
 Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)
 General:
 Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno
Bipolar-Modificada (CGI-BP-M)
 Constructos relacionados:
 Escala para las Alteraciones de la Conducta
Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)

31.  A mayor número de episodios, peor pronóstico
(Goldberg y cols., 1995)
 La necesidad de tratamientos combinados
implica peor pronóstico que en los que toman
sólo litio (Goldberg y cols., 1996)
 El ciclado rápido se asocia con peor respuesta
al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y
cols., 1987)
 El inicio tardío del tratamiento con litio, tras
múltiples episodios, es menos eficaz que el
tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989;
Tondo y cols., 1998)
 La comorbilidad con alcoholismo o abuso de
sustancias empeora el pronóstico, quizás al
predisponer a la manía disfórica (Brady y
Sonne, 1995)

32.  Suicidabilidad
 Manías mixtas o disfóricas
 Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor
 Ciclados rápidos
 Mayor tasa de recaídas y hospitalización
 Cumplimiento terapéutico pobre
 Mayor riesgo de violencia
 Remisión sintomatológica más lenta
 Resultados del tratamiento subóptimos

33.  Eutimizantes o estabilizadores del ánimo:
sales de litio o acido valproico.
 Neurolépticos o antipsicóticos: efectos
secundarios.
 Antidepresivos: viraje.
 Anisolíticos e hipnóticos.

34.  Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar
 El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos son
eficaces, pero...
 Los pacientes bipolares son muy sensibles a los
efectos secundarios
 Y entonces dejan los tratamientos y recaen
 Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y
tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo
plazo
 Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-
TOLERANCIA

35.  Corrige las alteraciones fisiopatológicas
subyacentes
 Es de acción rápida (el litio es eficaz pero
lento)
 Bien tolerado
 No induce depresión ni hipomanía
 No empeora el curso de la enfermedad
(ciclado rápido)
 Eficaz en todas las fases (manía, depresión)
y en la prevención de recurrencias, tanto
maníacas como depresivas

36.  Clásicos (acción preferentemente
antimaníaca):
 Litio
 Valproato
 Carbamazepina
 Nuevos:
 Lamotrigina (acción preferentemente
antidepresiva)
 Topiramato (acción preferentemente
antimaníaca)
 Oxcarbazepina (acción preferentemente
antimaníaca)

37. Manía Depresión bipolar
Profilaxis
aguda
Litio +++ ++ +++
Valproato +++ –/+ +++
Carbamazepina +++ + +++
Oxcarbazepina + ? +
Lamotrigina – ++ ++
Topiramato – –/+ +

38.  Típicos: Haloperidol.
 Atípicos:
 Risperidona.
 Paliperidona.
 Olanzapina.
 Quetiapina.
 Clozapina.

39.  Tricíclicos:
Clomipramina, Imipramina.
 Duales: Venlafaxina, Duloxetina.
 ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Escitalopran.

40.  CONCIENCIA DE ENFERMEDAD.
 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
 RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS.
 RELACION MEDICO-PACIENTE.
 APOYO FAMILIAR.

41.  Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor
vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el
embarazo, el período premenstrual y la menopausia
 El embarazo no es un factor protector de recaídas en el
trastorno bipolar
 Elevadas tasas de recaídas en mujeres con trastorno bipolar
recurrente que han discontinuado el litio durante el embarazo
 La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo
debe sopesar el riesgo relativo de la exposición fetal y los
riesgos para la madre y el feto de las recaídas del trastorno
bipolar durante el embarazo
 Las pautas-guía varían en función de la gravedad del
trastorno bipolar

42.  Trastorno bipolar leve-moderado:
 ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?
 ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
 Problemático en el caso del ácido valproico
 Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo
trimestre
 Trastorno bipolar grave:
 En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar
continuar con el eutimizante durante
el embarazo
 El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos
que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos
 Si no hay respuesta al litio, considerar:
 Monoterapia con lamotrigina
 Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
 Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

43.  Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
presentan un elevado riesgo de recaída
durante el posparto
 Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
 Riesgo de psicosis: 20-30%
 Reintroducir el tratamiento y valorar retirar
la lactancia.

44.  Psicoeducación. Psicocoterapia. Incluida la familia.
 Psicofarmacolgía.
 Abstinencia a alcohol y drogas.
 No consumir bebidas estimulantes.
 Regulación del sueño.
 Prevención, detección de prodromos.
 Recuperación funcional.

45.  Creatividad.
 Deterioro cognitivo.
 Neurogénesis.