Lesiones quirurgicas de la via biliar

LESIONES QUIRÚRGICAS
DE VÍA BILIAR
D R . J U L I AN Z I L L I G AR C I A
M E D I C O R E S I D E N T E D E S E G U N D O A Ñ O – C I R U G I A G E N E R A L
H O S P I TA L D E A LTA E S P E C I A L I D A D “ D R . G U S TAV O A . R O V I R O S A
P E R E Z ”
V I L L A H E R M O S A , TA B A S C O
3 D E J U N I O D E 2 0 1 3

¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no
son raras, y frecuentemente se convierten en
tragedias¨.
Grey-Turner. 1944

DEFINICION
 Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción
(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
parcial o total de la vía biliar principal o de
conductos aberrantes que drenan un sector o
segmento hepático.

INTRODUCCION
 Problema grave en la cirugía gastrointestinal.
 Colecistectomía laparoscópica.
 Laboratorio y gabinete.
 Reconstrucción biliodigestiva.
 Diagnóstico y tratamiento tempranos impactan en
calidad de vida y en morbimortalidad.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104

ANTECEDENTES HISTORICOS
 1618 Fabricus remueve litos de la VB.
 1867 Boobs realiza la primer colecistectomía.
 1879 Kocher, Sims, Trait realizan colecistectomías.
 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía
programada.
 1890 Couvoissier, realiza primer coledocotomía.
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la
vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia
colon.
 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis
de la vía biliar.
 1891 Sprengel, Primer lesión de la vía biliar descrita
También reporta la primer coledocoduodenostomía por
cálculos.
 1892 Terrier, el primero en usar un stent.

 1892 Doyen, realiza coledocoduodenostomía por litiasis.
 1897 Roux realiza la primera anastomosis de I. delgado
en Y.
 1905 Mayo, describe la primera operación de
reconstrucción término - lateral de la vía biliar tras una
lesión.
 1909 Dahl, realiza hepaticoduodenoanastomosis en Y de
Roux como manejo de lesión de la vía biliar.

 1948 Longmire y Sanford, describen técnica para
hallar la rama del hepático izquierdo en las
anastomosis altas de la VB (hepatectomía parcial).
 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto
largo extrahepático del conducto hepático izquierdo.
 1969 Smith, realiza anastomosis mucosa en la
reparación del hepático común proximal.

EPIDEMIOLOGÍA
 Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LIVB) están presentes en
cerca del 95% de pacientes previamente sanos.
 La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a
0.6%.
 La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de
0.5 a 0.97%.
 En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y
vía laparoscópica fue de 0.13%
 La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de la
colecistectomía laparoscópica.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125

INCIDENCIA DE LIVB TRAS COLECISTECTOMIA
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

MECANISMOS DE LESION
 2 grupos principales:
 Procedimientos quirúrgicos de la VB (colecistectomía abierta y
laparoscópica), coledocotomía y cirugía biliar previa.
 Cirugías de otros órganos epigástricos (resección gástrica,
hepática, pancreática, trasplante hepático, shunts porto –
cava, reconstrucciones biliodigestivas, linfadenectomías).

PATOLOGIA BILIAR BENIGNA EN LESIONES
DE LA VIA BILIAR.

FACTORES DE RIESGO
 Inflamación crónica perivesicular y del ligamento
hepatoduodenal.
 Obesidad.
 Abundante grasa visceral.
 Hemorragia.

FACTORES DE RIESGO
 Género masculino.
 Variaciones anatómicas de la VB.
 Falta de identificación adecuada del conducto cístico.
 Disección pericoledociana excesiva.

PRESENTACION CLINICA
1. Durante la cirugía.
2. Post operatorio temprano menor a 1 semana.
3. De 3 meses o más.
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

CUADRO CLINICO
 Fuga biliar.
 Dolor abdominal difuso.
 Náuseas.
 Fiebre.
 Dismotilidad intestinal.
 Peritonitis química.
 Colecciones abdominales.
 Leucocitosis con desviación a la
izquierda.
 Hiperbilirrubinemia mixta.
 Elevación de transaminasas..
 Colangitis.
 Prurito.
 Astenia y adinamia.

DURANTE EL TRANSOPERATORIO
 15% no se reconocen durante la cirugía.
 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin
evidencia de perforación de la vesícula.
 ¿Sospecha? Convertirla.
 Siempre identificar vía biliar principal.

POSQUIRURGICO TEMPRANO
 Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de
bilis por drenaje, ictericia.
 Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas.
 3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.
 25% ictericia sin dolor.
 Mas del 50% fiebre y sepsis.
 Pocos con fuga biliar externa.

3 MESES O MÁS
 Ictericia obstructiva sin colangitis.
 Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de
la vía biliar.
 Pocos pacientes acuden con obstrucciones intermitentes y
colangitis.
 Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o
colon.
 Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión
portal.

CUADRO CLINICO

FUGA BILIAR
 Cuando está presente, se puede asumir que tiene 3
orígenes principales:
Conducto cístico (50%)
Luschka (25%)
Lesión de conducto biliar mayor (25%).
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,
Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.
p. 171 – 190.

VARIACIONES ANATOMICAS DE LA IRRIGACION DE LA
VIA BILIAR.
A. hepática A. cística
p. 171 – 190.

VARIACIONES DE LA IRRIGACION DEL CONDUCTO HEPATICO
COMUN Y CONDUCTO COLEDOCO
p. 171 – 190.

MECANISMOS DE LESION – ERRORES TECNICOS
 Dos grupos principales:
1. Errores de identificación de la anatomía del tracto
biliar, es considerado como el factor dominante en
torno al 70% de las lesiones.
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el
posterior clipado de la vía biliar / arteria principal,
fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y
lesión de la pared lateral.
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

MECANISMOS DE LESIÓN EN COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCOPICA
 Ligadura o sección del conducto biliar
equivocado.
 La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida
tras la ligadura del cístico.
 La irrigación de la vía biliar principal se puede
comprometer tras una disección excesiva.
p. 171 – 190.

MECANISMOS DE LESIÓN EN
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA
 Visión monocular.
 Uso de electrocauterio cerca del triángulo de Calot.
 Curva de aprendizaje del cirujano.
 La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una
tracción excesiva.
p. 171 – 190.

FALLAS EN LA IDENTIFICACION DEL C. CISTICO
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384

DIAGNÓSTICO
Laboratorio :
 Leucocitosis
 Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
 Transaminasas elevadas relativamente
 Disminución de albúmina
 Alargamiento del TP
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

DIAGNÓSTICO
Imagen
 USG abdominal.
 Detecta colecciones.
 Dilatación de VB intra y extrahepática.
 Facilita aspiración percutánea.
 Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.
 Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47%
cuando es menor.

DIAGNÓSTICO
Imagen
 Colangiografía

DIAGNÓSTICO
Imagen
 Colangio RM
 Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.
 Buena intensidad de señal con la bilis.
 La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.
 El nivel de obstrucción en caso el 87%.
 La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de
los casos.

DIAGNÓSTICO
 Colangio IRM

DIAGNÓSTICO
TAC abdominal
 En lesiones tardias puede detectar los biliomas,
abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.
 El principal valor de la TAC es identificar el lugar de
la obstrucción.

DIAGNÓSTICO
CPRE
 Diagnóstica y terapéutica.
 Efectiva en 90-95%.
 Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100%.
 Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y
depresión CR (5%).
 Detecta grado y nivel de estenosis.
 Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía
biliar proximal.

CLASIFICACION DE LIVB
 Múltiples clasificaciones se han desarrollado tanto
antes como después de la era de la cirugía
laparoscópica.
Bismuth – Corlette
Strasberg
Stewart – Way
Hannover

CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE
 Establecido antes de la era laparoscópica.
 Difícil aplicarlo a colecistectomía laparoscópica.
 Considera la sección completa del hepático común y
la longitud del conducto hepático proximal.

CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE

CLASIFICACION DE STRASBERG
 Es la más completa.
 5 grupos (E: Análoga a la clasificación de Bismuth).
 No se incluyen las lesiones parciales derechas e
izquierdas (infrecuentes, 8 % y 4 %).

CLASIFICACIÓN DE STRASBERG
 Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático
común. En conducto cístico o canal de Luschka.
 Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi
siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
 Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.
También es debido a un hepático derecho aberrante.
 Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación
inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.
 Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.
Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar
 E1 : transección a mas de 2 cm del hilio
 E2: transección a menos de 2 cm del hilio
 E3: transección a nivel del hilio
 E4: separación de CHD y CHI
 E5: tipo C + lesión del Hilio
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

CLASIFICACION DE STRASBERG
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

 4 estados basado en el mecanismo de lesión:
CLASIFICACION DE STEWART WAY
 Tipo I: incisión o transección incompleta
del colédoco.
 Tipo II: daño lateral al conducto hepático
común por cauterio o clip.
 Tipo III: transección completa del colédoco
o hepático común.
 Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio.

CLASIFICACION DE HANNOVER
 Publicada en 2007.
 Poco conocida.
 Clasifica las lesiones en base a la relación con la
confluencia de los hepáticos e incluye lesión
vascular.
 5 grados.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
1. Reparación termino – terminal.
2. Hepatoyeyunoanastomosis.
3. Plastia de la estenosis tipo Heineke-Mikulicz.
4. Construcción de la bifurcación biliar.
5. Procedimiento de Longmire.
6. Hepaticoduodenostomía

TRATAMIENTO QUIRURGICO PROPUESTO EN BASE A LA

REPARACION TRANSQUIRURGICA
 Menor morbilidad y mortalidad.
 Tejido normal.
 Buena condición fisiológica.
 Posibilidad de un solo procedimiento.
 Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr,
por 3 a 4 semanas.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

REPARACION TRANSQUIRURGICA.
 En secciones parciales menores a 180° de la
circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con
cierre primario sobre el tubo de Kehr.
 En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el
tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada
al anastomosis.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

 Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los
extremos pueden aproximarse sin tensión, puede
realizarse una anastomosis T-T.
 En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno
anastomosis en Y de Roux.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
REPARACION TRANSQUIRURGICA.

COLOCACION DE SONDA EN “T”

RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA
 La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar
tras 6 a 8 semanas.
 La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas
frecuente de reparar la VB:
 Exposición de conductos biliares proximales sanos.
 Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua.
 Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía.
 Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es
dificultosa.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINO
LATERAL

PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE
• Movilización del lóbulo
izquierdo.
• Abordaje del conducto del
segmento III y
ocasionalmente, del II.
• Anastomosis en Y de Roux
con asa defuncionalizada

Tubos transanastomóticos
Ventajas:
 Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas.
 Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de
colangitis.
 Realizar colangiografías de control.
 Impedir estenosis mientras se cicatriza.
 Cubrir al paciente de falla de sutura.
Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology
2005; 52: 40-44

Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
 Define el lugar y causa dela lesión y permite un
drenaje biliar externo.
 Paliación para pacientes con mal pronóstico.
 Identifica muy bien lesiones B3 y B4.
Ann Surg 2002; 215: 203-208

CPRE:
 Permite la realización de la esfinterotomía para
disminuir la presión ductal, Stents para canalizar
fugas y drenajes nasobiliares
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

RESULTADOS
 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux con
hepaticoyeyunostomía.
 La reparación primaria con una anastomosis termino
terminal ha mostrado ser inefectiva.
Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365

RESULTADOS

PRONÓSTICO
 La morbilidad post operatoria de una reparación
biliar es alta
 Complicaciones hasta en un 30%
 La mortalidad en colecistectomia convencional es de
5%, en laparoscópica es de 7.8%
 Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para
decir que hay buenos resultados de la cirugía
 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis
bilioentérica.
Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27

PRONOSTICO

CONCLUSIONES
 La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de la
colecistectomía.
 Una técnica quirúrgica cuidadosa, detección
temprana, manejo adecuado, van a minimizar la
frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en
cuenta la colangiografía.
 En lesiones reconocidas en el posquirúrgico
temprano, no requieren reparación inmediata, salvo
que exista peritonitis biliar.

CONCLUSIONES
 La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de
Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar.
 La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) está
asociada a menores complicaciones que una
reparación temprana.

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