1. HEMORRAGIA
OBSTETRICA MASIVA Y
C.I.D.
ADALBERTO PACHECO PACHECO
RESIDENTE NIVEL III
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UDC
2013

4. ANATOMIA

5. GLOSARIO Y ESTADISTICAS

6. CHESTNUT'SOBSTETRICANESTHESIA4EDT

7. CHESTNUT'SOBSTETRICANESTHESIA4EDT

10. SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD
66% DE MUERTES POR HEMORRAGIA
SON ATRIBUIBLES A CUIDADOS SUB
STANDARD
ATONIA UTERINA
PLACENTA ACRETA
VIGILANCIA POST PARTO INADECUADA

12. MOTIVACION
ALTERAADECUADA
PERFUSION Y
OXIGENACION
PARALISIS
CEREBRAL,
ENCEFALOPATIA
HIPOXICO ISQUEMICA
MUERTE INTRA
UTERINA
FOM
PERDIDA DE
FERTILIDAD (S
SHEEHAM,
HISTERECTOMIA
ANEMIA,
COAGULOPATIA
(NECESIDAD DE
TRANSFUSIONES)

13. DEFINICIONES
PERDIDA
SANGUINEA
SIGNIFICATIVA
PERDIDA
SANGUINEA
MAYOR
HEMORRAGIA
OBSTETRICA
MASIVA
HEMORRAGIA
ANTEPARTO
HEMORRAGIA
POST PARTO

14. SIEMPRE RECUERDE LAS 4T’s !!!

15. TONO
• SOBRE DISTENSION UTERINA
• PARTO PROLONGADO
• INDUCCION OXITOCICA
• ABRUPTIO

16. TEJIDO
• RETENCION DE TEJIDOS
• ABRUPTIO
• PLACENTA ACRETA

17. TRAUMA
• PARTO PRECIPITADO
• PARTO INSTRUMENTADO
• CERCLAJE
• RUPTURA UTERINA
• EPISIOTOMIA, DESGARROS
• INTRAOPERATORIO

18. TROMBINA
• ANORMALIDADES LA COAGULACION
• COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS ( PRECLAMSIA,
HELLP, ABRUPTIO, SEPSIS, EMBOLISMO DE LIQUIDO
AMNIOTICO, DILUCIONAL)

19. HEMORRAGIAANTEPARTO
• PLACENTA PREVIA
• ABRUPTIO DE PLACENTA

20. PLACENTA PREVIA
CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

21. INCIDENCIAY FACTORES DE RIESGO
• 3.6 X 1000 EMBARAZOS.
• ASOCIADO A CICATRIZ UTERINA PREVIA.
• MULTIPARIDAD
• CESAREA PREVIA
• EDAD MATERNA AVANZADA
• PLACENTA PREVIA EN EMBARAZO ANTERIOR
• CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

22. ABRUPTIO DE PLACENTA
CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

23. •
• CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA
• HIPERTENSION /
PRECLAMSIA
• EDAD MATERNA
AVANZADA
• TABAQUISMO
• USO DE SUSTANCIA
PSICOACTIVAS
• TRAUMA
• CORIOAMNIONITIS
• SANGRADO EN
EMBARAZO TEMPRANO
• ABRUPTIO PREVIO
• EFERMEDAD PULMONAR
MATERNA

24. HEMORRAGIA POST PARTO

25. MANEJO

26. • .

27. ESTRICTA ADHERENCIAPROTOCOLOS Y
CUIDADOS STANDARIZADOS
• “DEBIDO A QUE
INVARIABLEMENTE
LAS PERDIDAS
SANGUINEAS SON
SUB ESTIMADAS,
TODO SANGRADO
MAYOR DE 1000 ML
DEBE SER CAUSA DE
MOVILIZACION DE
TODOS LOS
RECURSOS
DISPONIBLES.”
• Wise A & Clark V. Challenges of major obstetric
haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2010

28. “HEMOSTASIS”
• "HELP
• ESTABLISH ETIOLOGY
• MASSAGE THE UTERUS
• OXYTOCIN INFUSION AND PROSTAGLANDINS
• SHIFT TO OPERATING THEATER
• TAMPONADE TEST; APPLY COMPRESSION SUTURES
• SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARIZATION
• INTERVENTIONAL RADIOLOGY
• SUBTOTAL/TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY “
• Int J Gynaecol Obstet. 2011 Outcome of the management of massive postpartum hemorrhage using The algorithm"HEMOSTASIS"

29. EVALUE LA PERDIDA SANGUINEA!!

31. PIDAAYUDA!!

32. RESUCITACION - OBJETIVOS
• RESTAURAR VOLUMEN INTRAVASCULAR
• MAXIMIZAR ENTREGA DE OXIGENO
• PREVENIR / REVERTIR COAGULOPATIA.

33. • www.jpnnjournal.com

34. NUNCA OLVIDE LO BASICO !!
• VIA AEREA
• RESPIRACION
• CIRCULACION
• HEMODERIVADOS Y ESTADO HEMOSTATICO
• GASTO URINARIO

35. TENGA SIEMPRE EN MENTE…
LA REGLA DE LOS 30´s!!

36. INDICE DE SHOCK MAYOR DE 0.9
SE RELACIONA CON POBRE
DESENLANCE Y NECESIDAD DE
UCI

37. DETENGA EL SANGARDO
• INTERVENCIONES
MEDICAS (15%)
• UTERO TONICOS
• MASAJE UTERINO
• EVACUE VEJIGA

38. MANEJO MEDICO
• MANEJO ACTIVO DE TERCERA ETAPA
• SYNTOCINON 5 UDS (INFUSION 10 UDS/ HORA)
• ERGOMETRINA 0.25 MGS IV O IM
• PF2ALFA 0.25 MGS IM CADA 15 “
• MISOPROSTOL (rr 0.57; 95% ci 0.34 to 0.96).
• CARBETOCINA??

40. INTERVENCIONES QUIRUGICAS
• B-LYNCH (91%)
• BALON HIDROSTATICO (84%)
• EMBOLIZACION DE UTERINAS (90.7)
• LIGADURA A UTERINAS O ILIACAS INT (84.6%)
• EXAMEN BAJO ANESTESIA
• HISTERECTOMIA

41. CORRECION DE SANGRADO
• UMBRALES
• 1. Hb < 8 MGS/dL.
• 2.PLAQUETAS >75000/mL CON SANGRADO ACTIVO.
• 3.PT Y PTT RATIO > 1.5.
• 4.FIBRINOGENO < 1 Gmo/L
FIBRINOGENO < DE 200 Mgs/dL (INDICADOR DE
SEVERIDAD)

42. • “EN SITUACIONES DE SANGRADO INTRAOPERATORIO RARA
VEZ SE NECESITA TRANSFUSIONES CON HEMOGLOBINA
MAYOR DE 10 Y CASI SIEMPRE ES NECESARIA CON
HEMOGLOBINA MENOR DE 6 G/DL”

43. OBTENCION DE HEMOCOMPONENTES

44. GLOBULOS ROJOS
EMPACADOS
• DISPONIBILIDAD
INMEDIATA
• TRANSFUNDIR CON
CRITERIOS
CLINICOS DE
ESTIMACION DEL
SANGRADO

45. PLASMA FRESCO CONGELADO
• TRANSFUNDIR PLASMA :
• TODA PACIENTE QUE REQUIERA > 4 UDS GRE.
• TIEMPOS DE COAGULACION > 1.5
• TRANSFUNDIR 1:2 VS 1:1.
• 1 UD DE FFP AUMENTA FIBRINOGENO 7-10 mGS/Dl
• OTROS FACTORES 5% A 7%.

46. • Todos los partos en 4 años (2006-2009)
• Inclusion: necesidad de hemoderivados y prostaglandina
E2.
• Necesidad de intervenciones quirúrgicas objetivo primario
• 12 226 ptes -141 HPPS – 63% control con sulprostone
• 37% Requirieron intervenciones
• 41ptes fueron transfundidas con ffp y gre
• Relación de transfusión 1:1.8 y 1:1.1
• Relación 1:1.1 se relaciono con menor necesidad de
procedimientos intervensivos
• www.anesthesia-analgesia.org January 2013 • Volume 116 • Number 1

48. • RELACION ALTA 1:1 SE ASOCIO CON MENOR RIESGO
DE NECESIDAD DE PROCEDIMIENTOS
INTERVENSIVOS
• (OR [95% Cl], 1.25 [1.07–1.47]; P = 0.008).
• NO MUERTES O DISFUNCION ORGANICA EN
NINGUNA DE LAS PACIENTES DEL ESTUDIO

49. • Current Opinion in Critical Care 2010, 16:309–316

50. CRIOPRECIPITADO
• ES LA PARTE INSOLUBLE EN FRIO DEL PLASMA QUE
RESULTA DE LA DESCONGELACIÓN ENTRE 1 Y 6º C
DEL PFC.
• CONTIENE UN 50% DEL FACTOR VIII, UN 20-40% DEL
FIBRINÓGENO Y UN 30% DEL FACTOR XIII
• CONTIENE TANTO FACTOR VIII:C COMO FACTOR DE
VON WILLEBRAND.
• CADA UNIDAD CONTIENE FIBRINÓGENO 100-350
MG.

51. FIBRINOGENO
• DISMINUYE
REQUERIMINETOS
DE GRE, PLASMA Y
PLAQUETAS

52. • Br J Anaesth. 2008 Dec. Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low
plasma fibrinogen concentrations. Fenger-Eriksen C, Lindberg-Larsen M, Christensen AQ, Ingerslev J, Sørensen B

53. PLAQUETAS
• INDICACION:
• PLAQUETAS MENOR
DE 50000 ( 80000 SI
INTERVENCION
QUIRURGICA)
• COAGULOPATIA
MARCADA Y
CONTEO BAJO

59. ACIDO TRANEXAMICO

60. FACTOR VII RECOMBIANTE
• USO FUERA DE INDICACIONES FORMALES
• 90 UGMS EN 3- 5 MINUTOS ( SEGUNDA DOSIS 20 MIN
DESPUES SI NECESARIO)
• ALTAMENTE COSTOSO Y POCO DISPONIBLE.

61. CELL SALVAGE

62. • DOCUMENTACION.
• ENTREVISTAS
• PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO

63. GRACIAS.